病情观察及危重患者的管理PPT课件

病情观察及危重患 者的管理 1 课程内容 第一节 病情观察 第二节 危重症患者的管理 第三节 常用急救技术 2 第一节 病情观察 v病情观察的概念及意义 v护士应具备的条件 v病情观察的方法 v病情观察的内容 3 一、病情观察的概念 v医务人员在工作中运用视觉、听觉、 嗅觉、触觉等感觉器官及辅助工具来 获得患者信息的过程 4 一、病情观察的意义 v 为疾病的诊断、治疗和护理提供科学依据 v 有助于判断疾病的发展趋向和转归 v 及时了解治疗效果和用药反应 v 有助于及时发现危重症患者病情变化的征 象等 5 二、护士应具备的条件 v 观察中做到既有重点，又认真全面；既要细 致，又准确及时 v 有一定的医学知识，严谨的工作作风 v 有一丝不苟、高度的责任心 v 有去伪存真、详细分析、反复验证的能力 v 敏锐的观察能力 v 要做到 “五勤 ”：勤巡视、勤观察、勤询问、 勤思考、勤记录 6 三、病情观察的方法 v 视诊 (inspection) v 听诊 (auscultation) v 触诊 (palpation) v 叩诊 (percussion) v 嗅诊 (smelling) v 其他 7 四、病情观察的内容 v 一般情况的观察 发育与体型 v发育：年龄与智力、体格成长状态的关系 v体型：匀称型、瘦长型、矮胖型 饮食与营养状态 v饮食：食欲、食量、进食后反应、饮食习惯等 v营养状态：良好、中等、不良 8 四、病情观察的内容 v 一般情况的观察 面容与表情： v急性病容、慢性病容、二尖瓣病容、贫血病容等 体位：身体在休息时所处的状态 v自主体位、被动体位、强迫体位 姿势与步态 皮肤与黏膜 9 四、病情观察的内容 v 生命体征的观察 生命体征是机体内在活动的一种客观 反映，是衡量机体身心状况的可靠指标 。正常人的生命体征在一定范围内相对 稳定，当机体患病时，生命体征会发生 不同程度的变化。 包括： 体温、脉搏、呼吸、血压 脉搏 呼吸 血压 10 四、病情观察的内容 v 意识状态的观察 意识障碍 (disturbance of consciousness)是指 个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神 状态 v嗜睡 (somnolence) v意识模糊 (confusion) v昏睡 (stupor) v昏迷 (coma)：浅昏迷、深昏迷 四、病情观察的内容 v 意识状态的观察 格拉斯哥昏迷评分量表（ Glasgow Coma Scale， GCS） v睁眼反应 v语言反应 v运动反应 12 四、病情观察的内容 v 瞳孔的观察 瞳孔的形状、大小与对称性 v正常情况：自然光线下，直径 2 5mm，调节反 射两侧相等 v变小： 5mm，一侧瞳孔扩大、固定提示同侧颅内 血肿或脑肿瘤所致小脑幕裂孔疝发生；双侧瞳孔散 大常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒 、濒死状态 对光反应 14 四、病情观察的内容 v 心理状态的观察 观察患者语言和非语言行为、思维能力、认知 能力、情绪状态、感知情况 是否有异常行为表现 是否有异常情绪反应 四、病情观察的内容 v 特殊检查或药物治疗的观察 特殊检查和治疗后的观察 特殊药物治疗患者的观察 v 其他方面的观察 睡眠情况 自理能力 16 第二节 危重症患者的管理 v抢救工作的组织管理与抢救设备管理 v危重患者的护理 17 一、抢救工作的组织管理 v 建立责任明确的系统组织结构 v 制定抢救方案 v 做好核对工作 18 一、抢救工作的组织管理 v 及时、准确做好各项记录 v 安排护士参加医生的查房、会诊、病例讨论 v 抢救室内抢救器械和药品管理 v 抢救用物的日常维护 19 一、抢救工作的抢救设备管理 v 抢救室 v 抢救床 v 抢救车 各种常用急救药品、急救用无菌物品、其他 急救用物 v 急救器械 20 常用急救药品 类 别 用 药 物 心三 联 盐 酸利多卡因、硫酸阿托品、 盐 酸 肾 上腺素 呼二 联 尼可刹米、洛 贝 林 升 压药 多巴胺 脱水利尿 药 20甘露醇、 25山梨醇、 呋 塞米、利尿酸 钠 等 强 心 药 西地 兰 （ 毛花 甙 丙） 解毒 药 阿托品、碘解磷定、 氯 解磷定、硫代硫酸 钠 、乙 酰 胺 常用急救药品 类 别 用 药 物 抗心 绞 痛 药 硝酸甘油 平喘 药 氨茶碱 促凝血 药 垂体后叶素、 维 生素 K1 镇 痛、 镇 静 、抗惊厥 药 哌 替 啶 、地西泮、异戍巴比妥 钠 、苯巴比妥 钠 、 氯 丙 嗪 、硫酸 镁 抗 过 敏 药 异丙 嗪 、苯海拉明 激素 类药 氢 化可的松、地塞米松、可的松 22 二、危重患者的护理 v 危重患者的病情监测 v 保持呼吸道通畅 v 加强临床基础护理 v 危重患者的心理护理 23 （一）危重患者的病情监测 v 中枢神经系统监测 v 循环系统监测 v 呼吸系统监测 v 肾功能监测 v 体温监测 24 （二）保持呼吸道通畅 v 清醒患者：定时做深呼吸或轻拍背部，以 助分泌物咳出 v 昏迷患者：应使患者头偏向一侧，及时吸 出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅 v 呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等， 预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等 25 （三）加强临床基础护理 26 （四）危重患者的心理护理 v 表现出对患者的照顾关心、同情、尊敬和 接受 v 在任何操作前向患者做简单、清晰的解释 v 对进行呼吸机治疗的患者，应向其解释呼 吸机的使用意义，并向患者保证机械通气 支持是暂时的 27 （四）危重患者的心理护理 v 保证与患者的有效沟通 v 鼓励患者参与自我护理活动和治疗方法的 选择 v 尽可能多地采取 “治疗性触摸 ” v 鼓励家属及亲友探视患者 28 第三节 常用急救技术 v 心肺复苏技术 v 氧气吸入法 v 吸痰法 v 洗胃法 v 人工呼吸器 29 一、心肺复苏技术 v 基本概念 心肺复苏 (cardiopulmonary resuscitation, CPR） 是对由于外伤、疾病、中毒、意外低温、淹溺 和电击等各种原因，导致呼吸、心跳停搏，必 须紧急采取重建和促进心脏、呼吸有效功能恢 复的一系列措施。 一、心肺复苏技术 v 基本概念 基础生命支持技术 (basic life support， BLS) 又称为现场急救，是指在事发的现场，对患者 实施及时、有效的初步救护，是专业或非专业 人员进行徒手抢救，分为判断技能和支持 /干 预技术两个方面，一旦判断患者呼吸、心跳停 止，应立即实施抢救。 31 一、心肺复苏 意外事件 器质性心脏病 神经系统病变 手术和麻醉意外 水电解质及酸碱平衡 紊乱 药物中毒或过敏 l呼吸心跳骤停的原因 32 一、心肺复苏 v 呼吸心脏骤停的临床表现 瞳孔散大 皮肤苍白或发绀 心尖搏动及心音消失 伤口不出血 突然面色死灰、意识 丧失 大动脉搏动消失 呼吸停止 33 一、心肺复苏 v 基础生命支持技术 【 目的 】 通过实施基础生命支持技术，建立患者的循环 、呼吸功能 保证重要脏器的血液供应，尽快促进心跳、呼 吸功能的恢复 34 一、心肺复苏 【 操作前准备 】 评估患者 患者准备 护士准备 用物准备 环境准备 35 一、心肺复苏 【 步骤 】 识别有无意识 判断是否有颈总动脉搏动 立即呼救 摆放心肺复苏体位 36 一、心肺复苏 v 胸外心脏按压术： 部位 ： 胸骨中、下 1/3交界处 37 一、心肺复苏 v 胸外心脏按压 术： 定位方法：在 胸骨中线与两 乳头连线的相 交处 38 一、心肺复苏 v 胸外心脏按压术： 手法及姿势 v使胸骨下陷至少 5cm（成 人） ;儿童、婴儿至少下 压胸部前后径的 1/3，儿 童至少 5cm，婴儿 4cm v100次 /min以上，按压 与放松时间之比为 1 2 39 一、心肺复苏 l打开气道： 清除口腔、气道内分泌物或异物，有义齿者 应取下 打开气道方法： 仰头提颏法 仰头抬颈法 双下颌上提法 一、心肺复苏 打开气道方法 41 一、心肺复苏 l人工呼吸： 口对口人工呼吸法 :首选方法 操作：患者口鼻部盖一单层纱布 /隔离膜，取头后仰 捏住患者鼻孔 深吸一口气，屏气，双唇包住患 者口部，用力吹气，使胸廓扩张 吹气毕，松开捏 鼻孔手注意观察胸部复原情况 频率： 8 10 次 /min；按压与通气比率为 30:2 吹气量：每次呼吸约 500 600ml 一、心肺复苏 l人工呼吸： 口对鼻人工呼吸法： 对象：用于口腔严重损伤或牙关紧闭患者 操作：深吸一口气，双唇包住患者鼻部吹气，吹气 的方法同上 口对口鼻人工呼吸法： 对象：适用于婴幼儿 操作：双唇包住患者口鼻部吹气， 20次 /min 43 一、心肺复苏 【 注意事项 】 患者仰卧，争分夺秒就地抢救，避免因搬动延误时 机 按压部位要准确，用力合适，以防止胸骨、肋骨压 折 清除口咽分泌物、异物，保证气道通畅 人工呼吸和胸外心脏按压同时进行，单人施救按压 与呼吸比为 30:2；双人施救：成人 30:2，儿童和婴 儿 15:2，新生儿 3:1 44 二、氧气吸入法 45 氧气吸入法 v 通过给氧通过给氧 ,提高动脉血氧分压（提高动脉血氧分压（ PaO2）和动脉血）和动脉血 氧饱和度（氧饱和度（ SaO2） ,增加动脉血氧含量（增加动脉血氧含量（ CaO2） ，纠正各种原因造成的缺氧状态，促进组织的新，纠正各种原因造成的缺氧状态，促进组织的新 陈代谢，维持机体生命活动的一种治疗方法。陈代谢，维持机体生命活动的一种治疗方法。 46 缺氧的类型及原因 1、低张性缺氧：表现为动脉血氧分压降低，动脉 血氧含量减少，组织供养不足。 原因有： （ 1）呼吸道通气障碍：慢性阻塞性肺气肿、肺 纤维化。 （ 2）气体弥散障碍：肺水肿。 （ 3）肺内动、静脉分流增加：先心病。 （ 4）吸入气体中氧分压低：高原地区。 47 缺氧的类型及原因 2、血液性缺氧：由于血红蛋白量减少或性质改变 所致。如：贫血、一氧化碳中毒。 3、循环性缺氧：由于组织器官血液灌注量不足或 血液循环速度减慢引起。如：心衰、休克。 4、组织中毒性缺氧：是组织利用氧的能力减低导 致的缺氧。如；各类型药物中毒。 5、耗氧量增加性缺氧：高热。 48 缺氧的程度 1、病史。 2、临床表现。 3、实验室检查：根据动脉血氧分压及血氧饱 和度 评估。 49 pao2 sao2 表现 指针 轻度 50mmHg 80% 无紫绀 一般不 需氧疗 中度 30- 50mmHg 60-80% 有紫绀 呼吸困难 需氧疗 重度 30mmHg 60% 有明显紫绀 呼吸困难 绝对适 应症 50 氧疗的种类 1、低浓度氧疗： 40% 2、中浓度氧疗： 40-60% 3、高浓度氧疗： 60% 4、高压氧疗： 100% 51 供氧法 1、鼻导管法：单侧和双测。 2、口罩法。 3、面罩法。 4、鼻塞法。 5、氧气帐法。 52 单侧鼻导管法 v 将导管插入病人的鼻咽部。 v 优点：操作简单，使用方便，节省氧气。 v 缺点：刺激鼻黏膜，长时间使用感觉不适，每 4-6小时换管一次。 v 方法： 1、准备病人：解释，体位，清洁鼻孔。 2、接鼻导管：放于水碗内。 3、调节流量： 4、插管：鼻尖到耳垂的 2/3。 5、固定： 6、记录：流量，时间。 53 鼻导管给氧的方法 v 插管深度为鼻尖至耳垂长度的 2/3 v 双侧鼻导管，插管深度为 1cm 54 鼻塞法 鼻塞法 : 用塑料制成的球状鼻塞代替鼻导管插入 鼻前庭，供给患者氧气。鼻塞规格有大、中、小 号，大小以能塞住鼻孔为宜。 优点：简单、舒适、易被病 人接受。 缺点：易脱落，病人睡眠时 需固定。 55 口罩法 v 多用于婴幼儿、气管切开术后及繁燥不安的病人 。 v 优点：方便简单，无刺激性。 v 缺点：不易固定，耗氧量大，张口呼吸时易 造成 胃内胀气 56 面罩法 v 优点：无刺激性，用于张口呼吸的病人。 v 缺点：对进食饮水等造成不便。病人有拘束闭塞 感。 57 氧气枕法 v 氧气枕法用氧气枕代替氧气筒供氧 v 一般用在氧气筒准备不及时的危重患者抢救、 转移患者途中或家庭病房等。 v 使用时让患者的头部枕在氧气枕上，借助头部 重力使氧气流出 1、流量是 0.5-1升 /分，湿化瓶内气泡连续 出现，但听不到气泡破裂声。 2、流量是 1-2升 /分，气泡连续出现加快。 3、流量是 3-5升 /分，水面沸腾，离 1米便可 听到气泡破裂声。 58 头罩式给氧法 v 头罩式给氧法 将透明的头罩放在新生儿、婴儿 的头部，根据病情变化调节罩内氧浓度。 v 此法安全、简单、 舒适、有效 。 59 氧气帐法 v 氧气帐法 用透明塑料制成氧气帐，患者 的头及胸部密闭在帐幕内，并有特制的仪 器调节帐内的温度、湿度、测定帐内氧浓 度。 v 此法耗氧量大，使用时严禁烟火和易燃品 。 60 使用氧气注意事项 v 氧气筒外应分别悬挂氧气筒外应分别悬挂 “满满 ”或或 “空空 ”的标志的标志 （使用氧气筒供氧时注意压力表至少保留（使用氧气筒供氧时注意压力表至少保留 0.5mPa ） v 以免急用时搬错而影响抢救速度以免急用时搬错而影响抢救速度 61 氧浓度和氧流量的换算法 v 公式 v 吸氧浓度（ %） =21+4氧流量（ L/min） 氧流量与氧浓度对照表 氧流量（ L/min） 氧浓度（ %） 1 25 2 29 3 33 4 37 5 41 6 45 62 氧疗的副作用及预防 1、氧中毒：避免长时间高浓度吸氧。 2、肺不张：控制吸氧浓度，作深呼吸。 3、呼吸道分泌物干燥：雾化吸入。 4、晶体后纤维组织增生：控制吸氧浓度和时间。 5、呼吸抑制：低流量持续给氧。 63 三、吸痰法 是经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌 物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性 肺炎、肺不张、窒息等并发症的一种方法 。 临床上主要用于年老体弱、危重、昏迷、 麻醉未清醒前等各种原因引起的不能有效 咳嗽、排痰者。 64 经口吸痰法 1用物准备 2操作方法 a使用前应检查电吸引器或使用中心吸引 器开关，接好吸痰管，检查吸痰管是否 通畅。 65 b 病人取侧卧或仰卧，头偏向一侧，昏迷病人可 用压舌板或开口器协助张口，用止血 钳夹持 吸痰管将口腔及咽喉部分泌物吸出；若经口吸 痰困难，也可经鼻进行 c 吸痰过程中及吸痰完毕后，应随时用纱布擦净 病人面部的痰液，必要时观察有无口鼻粘膜损 伤。 d 吸痰完毕后将导管插入清水中冲洗吸痰管和吸 引管 ,一根吸痰管只能使用一次，如果痰液较 多需要再次吸引应间隔 3-5分钟，患者耐受后 再进行。 66 经气管插管或气管切开套管吸痰法经气管插管或气管切开套管吸痰法 1用物准备 电动吸引器或中心吸引器、吸引管、无菌治疗 盘内治疗碗 2个，无菌吸痰管若干，止血钳 2把 或一次性无菌塑料手套若干，无菌生理盐水、 清水碗、清洁弯盘。 2操作方法 (1)做好准备，携物品至床旁，核对患者。 67 (2)将呼吸机的氧浓度调至 100%给予患者纯氧 2分 钟，以防止吸痰造成的低氧血症。 (3)接负压吸引器电源或者中心负压吸引装置，调 节压力 (成人为 150-200mmHg)。 (4)打开冲洗水瓶 (5)撕开吸痰管外包装前端，一只手戴无菌手套， 将吸痰管抽出并盘绕在手中，根部与负压管相 连 (6)非无菌手断开呼吸机与气管导管，将呼吸机接 头放在无菌纸上。用戴无菌手套的一只手迅速 并轻轻地沿气管导管进入吸痰管，吸痰管遇阻 力略向上提后加负压，边上提边旋转边吸引， 避免在气管内上下提插。 68 (7)吸痰结束后立即接呼吸机通气，给予患者 100%的 纯氧 2分钟，待血氧饱合度升至正常水平后再将氧 浓度调至原来水平。 (8)冲洗吸痰管和负压吸引管，如需再次吸痰应重新 更换吸痰管。 (9)吸痰过程中应当观察患者痰液情况、血氧饱和度 、生命体征变化情况。 (10)协助患者取安全、舒适体位。 69 吸痰注意事项吸痰注意事项 (1)只在必要时吸痰而非常规吸痰。 (2)经气管插管或气管切开套管吸痰时必须遵循无 菌操作原则，每次均须更换无菌吸痰管。 (3)在吸痰前后可通过加大氧浓度来增加病人的供 氧量；在吸痰过程中严格掌握吸引时间，一般以 不超过 15秒次为宜 (4)进吸痰管时不可给予负压，以免损伤患者气道 ，吸痰动作要轻柔，连续吸痰不得超过 3次，吸 痰间隔给予纯氧吸入。吸痰管最大外径不得超过 气管导管内径的 1/2，吸引时禁止反复上下提插 吸引管，吸引压力不宜太大。 70 痰液粘稠者可先行稀释痰液，或变换体位、拍 背等使痰液易于吸出。 吸痰过程中应密切监测心率、心律、血压、氧 饱和度和病人的呼吸及缺氧状况等。 吸引瓶内的吸出液及时应倾倒冲洗，不得超过 2/3，以免液体进人电动吸引器内造成损坏，或 进入中心负压管道内。 若使用电动吸引器应专人保管，做好清洁保养 工作，定期检查其性能，搬运时避免剧烈震动 。 71 四、洗胃法 v 概念 洗胃（ gastric lavage） 是将胃管插入患者胃内，反复注入和吸出 一定量的溶液，以冲洗并排除胃内容物，减 轻或避免吸收中毒的胃灌洗方法。 72 四、洗胃法 【 目的 】 解毒 减轻胃黏膜水肿 73 四、洗胃法 【 操作前准备 】 评估患者 患者准备 护士准备 用物准备：按医嘱根据毒物性质准备洗胃溶 液 ,约 10000 20000ml，温度 25 38 环境准备 74 四、洗胃法 毒物种 类 常用溶液 禁忌 药 物 酸性物 镁 乳、蛋清水 、牛奶 碱性物 5%醋酸、白蜡、蛋清水、牛奶 氰 化物 3%过 氧化 氢 溶液 引吐， 1:15000 1:20000高 锰 酸 钾 洗 胃 敌敌 畏 2% 4%碳酸 氢钠 溶液、 1%盐 水、 1:150001:20000高 锰 酸 钾 溶液 1605、 1059、 4049（ 乐 果 ） 2% 4%碳酸 氢钠 溶液 高 锰 酸 钾 敌 百虫 1%盐 水或清水， 1:15000 1:20000高 锰 酸 钾 碱性 药 物 DDT（ 灭 害灵） 666 温开水或生理 盐 水洗胃， 50%硫酸 镁导 泻 油性 药 物 酚 类 50%硫酸 镁导 泻，温开水或植物油洗胃至无酚味 为 止， 洗胃后多次服用牛奶、蛋清保 护 胃黏膜 液体石蜡 河豚、生物碱、毒蕈 1% 3%鞣酸 苯酚（石炭酸） 1:15000 1:20000高 锰 酸 钾 巴比妥 类 （安眠 药 ） 1:15000 1:20000高 锰 酸 钾 ，硫酸 钠导 泻 硫酸 镁 异烟 肼 （雷米封） 1:15000 1:20000高 锰 酸 钾 ，硫酸 钠导 泻 灭 鼠 药 1.磷化 锌 1:15000 1:20000高 锰 酸 钾 、 0.5%硫酸 铜 洗胃、 0.5% 1%硫酸 铜 溶液每次 10ml，每 5 10min口服一次，配合 用 压 舌板等刺激舌根引吐 鸡 蛋、牛奶、 脂肪及其它油 类 食物 2.抗凝血 类 （ 敌 鼠 钠 等） 催吐、温水洗胃、硫酸 钠导 泻 碳酸 氢钠 溶液 3.有机氟 类 （氟乙 酰 胺等） 0.2% 0.5%氯 化 钙 或淡石灰水洗胃，硫酸 钠导 泻， 饮 用 豆 浆 、蛋白水、牛奶等 发 芽 马铃 薯 1活性炭 悬 浮液 常用洗胃溶液 75 四、洗胃法 【 常用洗胃方法 】 口服催吐法 电动吸引器洗胃 全自动洗胃机洗 76 四、洗胃法 【 操作步骤 】 口服催吐法 v协助患者取坐位，有义齿者取下 v围好围裙置污物桶于患者坐位前或床旁 v指导患者每次饮液量约 300 500ml v自呕或 /和用压舌板刺激舌根催吐 v反复自饮、催吐，直至吐出的灌洗液澄清无味 77 四、洗胃法 【 操作步骤 】 电动吸引器洗胃法 v接通电源，检查吸引器功能，安装灌洗装置 v插好洗胃管后，开动吸引器，负压宜保持在 13.3kPa左右，吸出胃内容物 v关闭吸引器，灌注洗胃液 300 500ml后；再开动 吸引器吸出灌入的液体 v反复灌洗，直至洗出液澄清无味为止 78 四、洗胃法 【 操作步骤 】 全自动洗胃机洗胃法 v通电，检查机器功能完好，并连 接各种管道 v插洗胃管，连接洗胃管 v按 “手吸 ”键，吸出胃内容物；再按 “自动 ”键，机器即开始对胃进行自 动冲洗，直至洗出液澄清无味为 止 79 四、洗胃法 【 注意事项 】 注意了解患者中毒情况 准确掌握洗胃禁忌证和适应证 v适应证 ：非腐蚀性毒物中毒，如有机磷、安眠药 、重金属类、生物碱及食物中毒等 v禁忌证 ：强腐蚀性毒物（如强酸、强碱）中毒、 肝硬化伴食管胃底静脉曲张、胸主动脉瘤、近期 内有上消化道出血及胃穿孔、胃癌等 四、洗胃法 【 注意事项 】 急性中毒患者，应紧急采用 “口服催吐法 ”，必 要时进行洗胃，以减少中毒物的吸收。 当中毒物质不明时，洗胃溶液可选用温开水 或生理盐水。待毒物性质明确后，再采用对 抗剂洗胃。 81 四、洗胃法 【 注意事