布氏杆菌病的诊治ppt课件

布鲁氏菌病的诊治布鲁氏菌病的诊治 1 什么是布氏菌病 布杆菌病（ brucellosis）又称地中海弛张热 ，马尔他热，波浪热或波状热，是由布氏 杆菌所引起动物源性传染病， 临床上以长 期发热、多汗、关节疼痛、肝脾和淋巴结 肿大为特点。 2 布鲁氏菌病名由来 1886年英国军医 Bruce在马尔他岛从死于 “马尔他 热 ”的士兵脾脏中分离出 “布鲁氏杆菌 ”，首次明确 了该病的病原体。 1897年根据本病的热型特征， 建议称 “波状热 ”。后来，为纪念 Bruce，学者们建 议将该病取名为 “布鲁司杆菌病 ”。 1904年马耳他医生确定羊为布氏杆菌的自然宿主 ，并同时发现新鲜羊奶可作为载体将本菌从动物 传给人。 我国古代医籍中对本病虽有描述，但直到 1905年 Boone在重庆对本病作了正式报道。 3 病原学 布氏杆菌是一组球杆状的革兰氏阴性菌，没有鞭 毛，不形成芽孢或荚膜。 电镜下布氏杆菌的外膜分三层： 外层为脂多糖（ LPS），中层是外膜蛋白（ OMP ），内层细胞质膜。布氏杆菌的毒力与其外膜成 分中的 LPS和 OMP相关。 WHO布氏菌病专家委员会把布氏菌属分为 6个种 和 19个生物型： 1羊种菌； 2牛种菌； 3猪种菌； 4 犬种菌； 5绵羊附睾种菌； 6沙林鼠种菌。 其中 羊、猪、牛、犬四种对人类致病 。而羊种菌 致病力最强，临床症状重；猪种菌次之。 4 病原学 布氏杆菌对热、紫外线和常用消毒剂敏感 ， 3%漂白粉和来苏尔数分钟内能杀灭。但 在自然环境生活力较强，在奶及乳制品、 皮毛、冻肉等中能长期生存。 布氏菌在病畜的分泌物、排泄物及死畜的 脏器中能生存 4个月左右，在食品中约生存 2个月，加热 60 或在日光下暴晒 1020分 钟可杀死此菌。 5 病原学 布氏杆菌对营养要求较高，在含有多种氨 基酸及维生素的培养基中生长缓慢，需氧 、不运动。从体内分离细菌时常需 1周以上 ，有时需 1个月。 本菌含有 20余种蛋白抗原和脂多糖。其中 脂多糖（内毒素）在致病中 起重要作用。 由于各型之间具有共同抗原。因此可用毒 力弱的菌株制备弱毒活菌苗。 6 流行病学 本病为全球性疾病。来自 100多个国家，每 年上报 WHO的布氏菌病超过 50万例。 我国于 20世纪 60年代到 70年代曾进行大规 模的动物布氏菌感染防治，使发病率显著 降低，年发病为 6000人次左右。 但近年来发病有增高趋势， 主要流行于西 北、东北、青藏高原及内蒙古等牧区 。 我国主要以流产布氏杆菌和马尔他布氏杆 菌为主要的病原体。 7 传染源 目前已知有 60多种家畜、家禽和野生动物是布鲁 司菌的宿主。主要为病畜，包括绵羊、山羊、黄 牛、水牛、奶牛及猪。其他动物如狗、鹿、马、 骆驼等亦可为传染源。与人类有关的传染源主要 是羊、牛及猪，其次是犬、鹿、马、骆驼等。 染菌动物首先在同种动物间传播，造成带菌或发 病，随后波及人类。 病畜的分泌物、排泄物、流产物及乳类含有大量 的病菌，如实验性羊布鲁菌病流产后每毫升乳中 含菌量高达 3万个以上，带菌时间可达 1.52年， 所以是人类最危险的传染源。 8 传播途径 1、经皮肤黏膜接触传染。直接接触病畜或其他排泄 物、阴道分泌物、娩出物；或在饲养、挤奶、剪 毛，屠宰以及加工皮、毛、肉产品等过程中没有 注意防护，可经皮肤微伤或眼结膜受染；也可间 接接触病畜污染的环境及物品而受感染。 2、经消化道传染。食用被病菌污染的食品、水或食 生乳以及未煮熟的肉、内脏而受感染。 3、经呼吸道传染。病菌污染环境后形成气溶胶，可 发生呼吸道感染。 4、其他途径：如苍蝇携带、蜱叮咬也可传播本病。 9 人群易感性 1、人群普遍易感； 2、高危人群：主要包括兽医、畜牧者、屠宰工人、 皮毛工和进食被污染的动物产品或制品者。 3、在流行区小儿布氏菌病很常见，占当地发病数的 1/51/4。 4、病后有一定的免疫力。疫区居民可因隐性感染该 病获得免疫，再次感染发病者仅有 2%7% 10 发病机制 本病发病机制较为复杂：细菌和毒素的作用；变 态反应亦有不同程度的作用。 病菌自皮肤或粘膜侵入人体，随淋巴液到达淋巴 结。 细菌在胞内大量生长繁殖，形成局部原发病灶。 当大量病原菌冲破淋巴屏障进入血流成为菌血症 。 在血液里细菌又被血流中的单核细胞吞噬，并随 血流带至全身，在肝、脾、淋巴结、骨髓等处的 细胞内繁殖，形成多发性病灶。 11 发病机制 当病灶内释放的细菌超过吞噬细胞的吞噬能力时 ，则在细胞外生长、繁殖，临床呈现明显的败血 症。 在机体各因素的作用下，病原菌释放出内毒素及 菌体其他成分，造成临床上仅有菌血症、败血症 ，而且还有毒血症的表现。 内毒素在病理损伤、临床症状方面起着重要作用 。 机体免疫功能正常，通过细胞免疫及体液免疫清 除病菌而获痊愈。 12 发病机制 如果免疫功能不健全，或感染的菌量大、 毒力强，则部分细菌逃脱免疫，又可被吞 噬细胞吞噬带入各组织器官形成新的感染 灶。 经过一定时期后，感染灶的细菌生长繁殖 再次入血，导致疾病复发。 组织病理损伤广泛，临床表现多样化，如 此反复形成慢性感染。 13 病理解剖 病理变化广泛，受损组织包括肝、脾、淋巴结、 骨髓，还累及骨、关节、血管、神经、内分泌及 生殖系统。 损伤涉及间质细胞及实质细胞，其中以单核 -吞噬 细胞系统的病变最为显著。 肝、脾、淋巴结、心、肾等处，以浆液性渗出为 主，间有少许坏死细胞。 淋巴、单核细胞增生，疾病早期为显著，常呈弥 漫性，稍后常伴纤维细胞增殖。 病灶中可见肉芽肿，肉芽肿进一步发生纤维化， 最后造成组织器官硬化。 14 临床表现 本病临床表现复杂多变，症状各异，轻重 不一，呈多器官病变或局限某一局部。 根据 1997年 9月我国比方防治地方病领导小 组办公室颁发的 “人布鲁司杆菌病的诊断和 治疗效果判定试行标准 ”。 临床上可分为：亚临床感染、急性感染、 亚急性感染和慢性感染。 15 临床分期 国外按鲁德涅夫分期法分为 1、急性期：指患病 3个月以内； 2、亚急性期： 3个月 1年。 3、慢性期： 1年以上。 潜伏期：一般 13周，平均 2周；少数患者 可长达数月或 1年以上。 16 临床表现 （一）亚临床感染 常发生于高危人群中，血清学检测 30%以上有高 水平的抗布氏杆菌抗体。不能追及明确的临床感 染史。 （二）急性期和亚急性感染 症状缺乏特异性， 95%以上病人慢性起病， 表现为发热，间歇热（波浪热）较为常见。 多汗是本病的主要症状，每于夜晚或凌晨退热时 可有大汗。 17 临床表现 70%以上伴有游走性大关节疼痛，坐骨神 经、腰神经、胁间神经、三叉神经等均可 因神经根受累而疼痛。 体格检查可发现肝、脾和淋巴结肿大 18 临床表现 （三）慢性感染 病程持续 1年以上称为慢性布氏菌病。 多与被不恰当治疗和局部病灶的持续感染有关。 由急性期发展而来，也可缺乏急性病史由无症状 感染者或轻症者逐渐变为慢性。 慢性期症状多不明显，也不典型，呈多样表现。 主要表现为疲劳、全身不适、精神抑郁。可有固 定或反复发作的关节和肌肉疼痛，少数患者有骨 和关节的器质性损害。 19 临床表现 （四）复发 经系统治疗后约 10%患者出现复发，复发 时间可在初次治疗后的数月内，亦可在多 年后发生。其机制与布氏杆菌可在细胞内 寄生有关。 （五）局灶性感染 布氏杆菌可局限在某一器官中，有相应的 临床表现和检查发现。 20 临床表现 80%缓慢起病，少数突然起病。 1、发热。热型不一，以不规则热多见，典型的波 状热已不多见。不同菌种的感染，热型不同。羊 种菌感染发热明显，牛种菌感染低热多见。 患 者高热时可无明显不适，但体温下降后自觉症状 加重。这种发热与其他症状相矛盾的现象，有一 定的诊断意义。 可存在脉搏与体温分离，呈相 对缓脉现象。 2、多汗。患者发热与不发热，亦有多汗。大量出 汗后可发生虚脱。 21 临床表现 3、关节疼痛。为关节炎所致，常发生在疾病之初 ，亦有在发病后一个月才出现者。多发生于大关 节：如膝、腰、肩、髋等关节。 关节炎可分两类：一是感染性，常累及一个关节 ，滑囊液中可分离出布氏杆菌。二为反应性，常 为多关节炎。 疼痛性质：多为游走性、针刺性疼痛，以后疼痛 固定在某些关节。 除关节炎外，可有滑膜炎、腱鞘炎、关节周围软 组织炎。 4、神经系统症状。以神经疼多见，常有坐骨神经 和腰骶神经疼，少数可发生脑膜脑炎、脊髓炎等 22 临床表现 5、泌尿生殖系统症状。可发生睾丸炎、附睾炎、前列腺 炎，卵巢炎、输卵管炎、子宫内膜炎。可发生特异性乳腺 炎，表现乳腺浸润性肿胀而无压痛。此外，少数患者可发 生肾炎、膀胱炎等。 6、肝脾及淋巴结肿大。约半数患者出现肝肿大和肝区疼 痛。 牛种菌感染者肝损害为非特异性肝炎或肉芽肿，未 经治疗可发展为肝硬化。 猪种菌感染常引起肝化脓性变 。 脾多为轻度肿大。 淋巴结肿大与感染方式有关，经口感染以颈部、咽后壁和 颌下淋巴结肿大为主；接触性传染者多发生在腋下、或腹 股沟淋巴结。有时腹腔或胸腔淋巴结可受累。 肿大的淋巴结一般无明显疼痛，可自行消散。亦有发生化 脓、破溃而形成漏管者。 23 临床表现 急性期布氏杆菌病患者经抗菌治疗后，约有 10% 以上 复发 。复发常发生于急性感染后数月，亦有 发生于治疗后 2年者。其原因可能是寄生于细胞内 的细菌，逃脱了抗生素和宿主免疫功能的清除。 在流行区，有时复发与再感染不易区别。 （二）慢性期 本期可由急性期没有适当治疗发展而来，或无明 显急性病史发展已成为慢性。主要表现疲乏无力 、有固定的或反复发作的关节和肌肉疼痛。可存 在骨和关节的器质性损害。此外常有精神抑郁、 失眠、注意力不集中等精神症状。 24 临床表现 慢性期可分为两型： 慢性活动型：体温正常或有低热，症状 和体征反复发作并逐渐加重。血清学检查 阳性。 慢性相对稳定性：体温正常，体征和症 状仅因气候变化或劳累过度而加重者。 25 实验室检查 （一）血象 白细胞计数半数正常或轻度减少，淋巴或单核细 胞增多，部分患者血小板减少。 血沉在各期均增速，九病者有轻度或中度贫血。 （二）病原菌培养 主要取血、骨髓、组织或乳汁、子宫分泌物作培 养，骨髓阳性率较高。淋巴腺组织、脓性物或脑 膜炎患者的脑脊液培养常有阳性结果。本菌需特 殊培养基，细菌生长缓慢，培养时间不得短于 2周 。急性期阳性率高，慢性期低。 26 实验室检查 （三）血清学检查 1、血清凝集试验 标准的是试管法（ STA）或虎 红平板凝集试验（ RBPT）， 主要检测特异性 IgM 和 IgG。后者操作简便，常用于普查；前者常用于 诊断。滴度 1： 160有意义。 2、其他免疫学试验 包括免疫荧光抗体检测、抗 人球蛋白试验等。 （四） PCR技术 近年来开展 PCR检测布氏杆菌 DNA，能快速、准 确作出诊断。 27 实验室检查 （五）特殊检查 并发骨、关节损害者行 X线检查； 有心脏损害可做心电图。 有肝损害做肝功能检查。 对于肿大的淋巴结必要时可作淋巴结活检 ，镜下看有无特异的肉芽肿。 有脑膜或脑病变者可作脑脊液检查及脑电 图，脑脊液变化类似结核性脑膜炎。 28 诊 断 对于急性典型病例诊断较容易，慢性患者诊断较 困难。 1、流行病学史 包括流行地区有接触羊、猪、牛 等家畜或其皮毛，饮用未消毒的羊奶、牛奶等流 行病史，对诊断有重要参考意义。 2、临床表现 急性期有发热、多汗、关节痛、神 经痛，和肝、脾、淋巴结肿大等。慢性期有神经 、精神症状，以及骨、关节系统损害症状。 3、实验室检查 血、骨髓或其他体液等培养阳性 或 PCR阳性可以确诊。血清学检查阳性，结合病 史和体征亦可作出诊断。 29 鉴别诊断 急性期需与伤寒、副伤寒、风湿热、肺结 核及疟疾等相鉴别。鉴别时注意体会本病 特征性表现，如发热伴出汗、关节痛，神 经痛，全身软弱、游走性关节痛，高热但 神志精神尚可、很少有谵妄。再结合流行 病学和实验室检查，可以做出正确诊断。 慢性期主要与骨、关节损害疾病及神经官 能症等鉴别。 30 法定诊断标准 一、疑似病例：具备以下 3项者。 1、发布前 24周病人与家畜或畜产品，如皮毛工 业等（包括羚羊、野鹿等野生动物）、布鲁氏菌 培养物有密切接触史或生活在疫区的居民或与布 病疫苗的生产、使用密切接触。 2、出现持续数日乃至数周发热、多汗、肌肉关节 酸痛、肝、脾、睾丸肿大等可疑症状及体征。 3、布氏菌玻片或虎红平板凝集反应（ RBPT)阳性 ，或可疑，或皮内反应 24小时后红肿浸润超过 2.52.5厘米以上。 31 法定诊断标准 二、确诊病例 1、病原分离、血液、体液培养出布鲁氏菌。 2、试管凝集反应 1： 1001： 160 以上（目 前国内定为 1： 100 ，但国际定为 1： 160 ）。对半年内有菌苗接触史者，虽达 1： 100160 ，过 24周应再次检查，效价升高 1 倍以上方能确定，最好用补体结合试验检查。 3、补体结合试验 1： 10 以上。 4、抗人血球蛋白试验 1： 400 以上。 实验确诊：疑似病例加 1、 2、 3、 4之一。 32 预 后 本病一般预后良好。 大多数患者即使不经过治疗亦有自愈倾向。 未经过抗生素治疗者一般 13个月内可康复，但 易复发。 及时治疗者病程可以大为缩短。 死亡原因 主要是心内膜炎、严重的神经系统并 发症等。 少数病例可遗留关节病变和肌痉挛，使肢体活动 受限。 33 治 疗 一、治疗原则 早治疗。 联合用药、剂量足、疗程够。 中 西医结合。 综合治疗。 早治疗 。诊断一经成立，立即给于治疗，以防疾 病向慢性发展。 联合治疗、剂量足、疗程够 。一般联合两种抗菌 药，连用 23个疗程。 中西医结合 。中医包括蒙医、藏医和汉医。 综合治疗 。以抗菌药物治疗为主，佐以支持疗法 ，提高患者抵抗力，增强战胜疾病的信心。 34 治 疗 二、基础治疗： 休息。 饮食。 休息： 急性期发热患者应卧床休息，除上厕所外，一般不 宜下床活动。间歇期可在室内活动，也不宜过多。 饮食 ：应增加营养，给高热量、多维生素、易消化的食物 ，并给足够水分及电解质。 三、对症治疗： 高热 ：可用物理方法降温，持续不降者可用退热剂。 出汗 ：要及时擦干，避免风吹。每日温水擦浴并更换衣 裤。 关节疼痛： 严重者可用 5%10%硫酸镁湿敷。 中毒症状： 重及睾丸肿痛者可用皮质激素。 头痛失眠者 ：阿斯匹林、本巴比妥等。 35 治 疗 四、抗菌治疗 （一）急性期治疗：以抗菌治疗为主。 布氏杆菌为 细胞内细菌 ，因此病原治疗的抗菌药物应选择 能进入细胞内的药物。常用抗菌素有链霉素、四环素族药 物、磺胺类及 TMP，另外氯霉素、利福平和氨苄西林也可 应用。 为提高疗效，减少复发和防治耐药菌株的产生。一般多选 择联合用药和疗程足的疗法。 WHO把利福平（ 600900mg/d）和多西环素（ 200mg/d ）作为 首选方案 ，连用 6周。通常选四环素与利福平联合 治疗。 有神经系统受累者选用四环素（ 2g/d，分 4次服， 6周）加 链霉素 36 治 疗 （ 12g/d，分 2次肌注， 3周）已被广泛应用，复 发率低。 TMP加磺胺类药或加四环素族药。如复方新诺明 ， 23片口服，每日 2次。为了减少复发，上述方 案的疗程均需 36周，且可交替使用上述方案 23 个疗程。疗程间歇期为 57天。 多西环素较四环素作用强，仅需 0.10.2g/d；利 福平为脂溶性，可透过细胞壁，抗菌谱广。 有人认为：多西环素 200mg/d，疗程 6周，加链霉素 1g/d肌注，疗程 2周。这样效果亦佳。 喹诺酮类，有很好的细胞内渗透作用，也可以应 用。 37 治 疗 布氏菌脑膜炎用头孢曲松与利福平联用。 二、慢性期的治疗 病原治疗、脱敏治疗及对症治疗。 病原治疗 ：与急性和亚急性感染者治疗相同，必要时需 要重复治疗几个疗程。 脱敏治疗 ：采用少量多次注射布氏杆菌抗原避免引起剧烈 的组织损伤，又起到一定的脱敏作用。 菌苗疗法：适用于慢性期患者，治疗机制使敏感性增高的 机体脱敏，减轻变态反应的发生。 方法：有静脉、肌内、皮下及皮内注射。剂量依据身体情 况、接受程度而定，依次为 40万、 60万、 80万、 200万、 350万、 1050万、 6050万菌体，每日、隔日或间隔 35日 注射 1次。以 710次有效注射量为 1疗程。 38 治 疗 菌苗疗法对肝肾功能不全、心血管疾病、肺结核 及孕妇忌用