布氏杆菌病ppt课件

1 Company Logo v 病例资料 v 患者 ,男 ,41岁。因间断发热 2个月余，于 2013年 2月 11日入 某中医院。发热以夜间为主，伴大汗，乏力，活动后双下 肢酸困，双膝关节痛。入院诊断：发热待查。入院查：体 温 39.6 ，脉搏 78次 /min，余无阳性体征。实验室检查： 肝功： ALT 496u/L。血常规： WBC 4.8109/L，中性 0.75，红细胞 5.221012/ L，血小板 144109/L，尿便常 规正常；血生化全套、凝血功能、免疫球蛋白均正常；抗 “O”、 RF、均正常。外斐氏反应、肥达氏反应、血培养、 HIV、 PPD实验阴性 ;胸片及胸部 CT、头颅 CT无异常；超 声心动图及腹部超无异常；入院后予静点保肝药物、菌必 治、左氧氟沙星等抗炎治疗症状无明显好转。体温波动在 38 40.5 ，热型不规则，以下午和夜间为主，伴寒战， 大汗。住院 7天，各种常见感染性疾病病原学阴性。 v 大家会考虑到什么疾病？ 2 Company Logo v准备出院的时候，想到请我们传染病医院 医生会诊，追问到患者在建筑工地干厨师 ，有接触牛羊肉。我们建议到市 CDC做布 氏杆菌检查。 v2013年 2月 19日做布氏杆菌凝集实验阳性， 滴度 1400。诊断为布氏杆菌病，予利福 平、强力霉素治疗体温渐恢复正常痊愈出 院。 3 Company Logo v讨论 v布氏杆菌病又称波浪热，以长期发热，关 节痛，肝脾肿大和慢性化为特征的传染病 。主要表现发热，可有脉搏体温分离现象 ，呈相对缓脉，多汗，关节痛，肝脾、淋 巴结肿大，以及神经系统和泌尿生殖系统 症状如坐骨神经痛、腰骶神经痛，少数可 发生脑膜炎、脊髓炎。 v临床上，长期发热的感染性疾病最多见的 就是布病、结核。首先要排除的。 Company LOGO 布鲁氏菌病 济宁市传染病医院 邵国辉 5 Company Logo 概述 v布鲁氏菌病 （ Brucellosis， 简称布病 ） 布鲁菌病 (brucellosis)，也称波状热，是布鲁菌引起 的急性或慢性传染病，属自然疫源性疾病，临床上 主要表现为病情轻重不一的发热、多汗、关节痛等 。传染源以家畜为主，接触传染为主要途径。 6 Company Logo 纲目 流行病学1 发病机制2 临床表现3 治疗措施4 7 Company Logo 病原学 1 v 布鲁氏菌属（ Brucella) 包括 6个种 19个生物型。即： 羊种布氏菌（ Br melitensis) 1、 2、 3型 牛种布氏菌（ Br abortus) 1、 2、 3、 4、 5、 6、 7、 9型 猪种布氏菌（ Br suis) 1、 2、 3、 4、 5型 沙漠森林野鼠种布氏菌（ Br neotomae) 绵羊附睾种布氏菌（ Br ovis) 犬种布氏菌（ Br canis) v 鲸类布鲁氏菌 (B.cetaceae)和鳍脚类布鲁氏菌 (B.pinnipediae)？ 猪牛羊三种意义最大。致病力、症状：羊种最 重，牛种最轻 8 Company Logo 病原学 v布鲁菌为一不活动、微小的多形球状杆菌，革 兰氏染色阴性，无芽胞形成。该菌对光、热、 常用化学消毒剂等均很敏感；日光照射 10 20分钟、湿热 60 10 20分钟、 3%漂白粉澄 清液等数分钟即可将其杀灭。在外界环境的生 活力较强，在干燥土壤、皮毛和乳类制品中可 生存数周至数月，在水中可生存 5日至 4个月。 布鲁菌仅产生内霉素，对实验动物具一定毒性 。 9 Company Logo 传播途径 易感人群 传染源 病畜 * 羊在国内为主要传染源， 其次为牛和猪。这些家畜 得本病后，早期往往导致 流产或死胎，其阴道分泌 物特别具传染性，其皮毛 、各脏器、胎盘、羊水、 胎畜、乳汁、尿液也常染 菌。病畜乳汁中带菌较多 ，排菌可达数月至数年之 久。 1.经皮肤粘膜直接 接触感染 2.经消化道感染 3.经呼吸道感染 4.其它如苍蝇携带， 蜱叮咬也可传播本病 。但重要性不大 。 人类普遍易感 病后可获得一定免 疫力，不同种布鲁 氏菌间有交叉免疫 ，再次感染发者有 2 7%，疫区居民 可因隐性染病而获 免疫 流行病学 2 10 Company Logo 虽有个案报道，但 在我国经对大量布病 病例的调查分析，未 发现有确切的证据证 明通过病人而传染引 起的病例，以及病人 家庭和医院内交叉感 染的病例。 因此，人作为传染 源的意义不大。 问题 1：病人作为传染源？ 流行病学 2 11 Company Logo 问题 2：其他传染源？ 英国和美国首先从海洋哺乳动物分离到布鲁氏 菌，暂时命名为鲸类布鲁氏菌 (B.cetaceae)和鳍脚 类布鲁氏菌 (B.pinnipediae)，具有人畜共患性。许 多海洋哺乳动物，包括海豹、海豚、海狮、鲸鱼等 都能感染，与感染的海豹或鲸类长期接触的工作人 员，可引起职业病。 流行病学 2 12 Company Logo v流行特征 v 季节： 四季，以家畜流产季节春末夏初为多。 v 地区：牧区 农区，农区 城市。 v 职业：患病与职业有密切关系，兽医、畜牧者、屠宰工人 、皮毛工等明显高于一般人群。发病年龄以青壮年为主， 男多于女。牧区存在自然疫源地，但疫区流行强度受布鲁 氏菌种、型及气候，人们的生活水平与对牧畜、牧场管理 情况的影响。 流行病学 2 13 Company Logo 01-04年全国布病发病率 01-04年全国布病发生率数据 流行病学 2 14 Company Logo 流行病学 1 09-12年全国布病发生率数据 15 Company Logo 慢性期 急性期 慢性布病阶段 多发性病灶形成阶段 菌血症阶段 淋巴源性迁徙阶段 发病机制 1、感染过程 慢性纤维化阶段 潜伏期 1 16 Company Logo 1 淋巴源性迁徙阶段 侵入粘膜后侵入粘膜后 ,布氏菌沿淋巴管转移布氏菌沿淋巴管转移 到相应淋巴结，往往见不到淋巴管到相应淋巴结，往往见不到淋巴管 任何病变。在淋巴结中可见到增生任何病变。在淋巴结中可见到增生 性炎症，最后形成肉芽肿为特点的性炎症，最后形成肉芽肿为特点的 淋巴结炎。淋巴结炎。 肉芽肿 发病机制 1 17 Company Logo 细菌被吞噬细胞吞噬，布细菌被吞噬细胞吞噬，布 氏菌在胞内生存并大量繁殖氏菌在胞内生存并大量繁殖 ，淋巴结成为布氏菌的贮存，淋巴结成为布氏菌的贮存 地，以此形成原发病灶地，以此形成原发病灶 1 淋巴源性迁徙阶段 发病机制 1 18 Company Logo 2 菌血症阶段 布氏菌在原 发病灶大量 繁殖 冲破淋 巴屏障 吞噬 吞噬细胞 当释放出的细菌 超过细胞的吞噬 反应能力 细胞外 繁殖 败血症 释放内 毒素 破坏白细 胞等，释 放内源性 致热物质 局部组织 炎症，变 性坏死 病原体 血行播散 （免疫力弱时发生） 进入淋 巴流和 血流 发病机制 1 19 Company Logo 3 多发性病灶形成阶段 细菌随血流到达 全身实质脏器 多发性病灶或 转移病灶 由于布氏菌主要在网状内皮系统由于布氏菌主要在网状内皮系统 的细胞内寄生，所以富有网状内的细胞内寄生，所以富有网状内 皮细胞的脏器，如肝、脾、淋巴皮细胞的脏器，如肝、脾、淋巴 结，骨髓等均可受累，病变复杂结，骨髓等均可受累，病变复杂 。此外生殖、神经等多系统亦可。此外生殖、神经等多系统亦可 受累。受累。 发病机制 1 20 Company Logo 4 慢性布病阶段 肝、脾、淋巴结内布 氏菌继续繁殖，破坏 代谢产物、内 毒素等物质不 断进入血流 毒血症反复发作 机体致敏 发病机制 1 21 Company Logo 5 慢性纤维化阶段 部分病人，体内布氏菌虽被杀灭、感染过程停部分病人，体内布氏菌虽被杀灭、感染过程停 止，但仍可出现纤维化而形成的瘢痕性改变，以及止，但仍可出现纤维化而形成的瘢痕性改变，以及 由此而产生的残余症状，如关节强直等。由此而产生的残余症状，如关节强直等。 发病机制 1 22 Company Logo 总结 布氏菌布氏菌 消化道消化道 皮肤粘膜皮肤粘膜 呼吸道呼吸道 淋巴液淋巴液 局部淋巴结局部淋巴结 感染量少、毒力弱感染量少、毒力弱 机体抵抗力强机体抵抗力强 布氏菌在淋布氏菌在淋巴结内局限巴结内局限 感染量大、毒力强感染量大、毒力强 机体抵抗力弱机体抵抗力弱 血行播散（菌血症、败血症、毒血症）血行播散（菌血症、败血症、毒血症） 多发性病灶形成多发性病灶形成 迁延性病灶迁延性病灶 病灶外播散病灶外播散 残余变态（消散、纤维化）残余变态（消散、纤维化） 隐性感染隐性感染 痊愈痊愈 慢性期慢性期 急性期急性期 治治 疗疗 发病机制 1 23 Company Logo 布鲁菌自皮肤或粘膜进入人体后，中性多核粒细胞首先出现，被吞噬的牛型细菌可部分被杀 死，但羊型菌不易被杀。存活的布鲁菌随淋巴液到达到局部淋巴结。 病菌进入血循环后易在肝、脾、骨髓、淋巴结等 网状内皮系统 中形成新的 感染灶，病菌又可多次进入血循环而导致复发。发热呈波状型（故本病又 称波状热）。 布鲁菌主要寄生于巨噬细胞内，与其他寄生细胞内细菌所引起的慢性传染 病一样，其发病机理以迟发型变态反应为主。 布病的发生发展乃甚为复发，一则与 菌血症 、毒血症、变态反应有关，二 则该菌侵犯多个器官，三则抗菌药物与抗体不易进入细胞，所以本病临床 表现复杂、难治。 24 Company Logo 3、病理变化 几乎所有组织器官均可侵犯，以单核吞 噬细胞系统最为常见。 急性期：弥漫性细胞增生 慢性期：肉芽肿（上皮细胞、巨噬细胞 、浆细胞、淋巴细胞） 除了猪、羊（主要是猪）种布氏杆菌以 外，一般不形成坏死和脓肿 发病机制 1 25 Company Logo 3、病理变化 v淋巴结：充血、浆液性渗出；增生性肉芽肿 v血管系统：主要侵犯小动脉、毛细血管和毛细血管 后静脉。血管内膜炎、血栓性脉管炎、动脉瘤及主 动脉炎等。 v心脏：特异性心肌炎、心包炎。侵犯主动脉瓣。 v肝、脾：布氏菌性肝炎，网状内皮和淋巴增生引起 肿大。 v皮肤：原发性和继发性病变。 发病机制 1 26 Company Logo 3、病理变化 v骨髓：坏死、营养不良和纤维化。 v肺：支气管肺炎 v泌尿生殖系统：间质性肾炎、肾小球肾炎。睾丸炎 、附睾炎、子宫内膜炎 v神经系统：中枢：脑膜炎、脑炎、脊髓炎；周围： 腰骶后根和坐骨神经。 v运动器官：骨、关节、肌肉、韧带均可受累；关节 炎、滑囊炎和腱鞘炎。 发病机制 1 27 Company Logo 临床表现轻重，在很大程度上取决于布氏 菌侵入途径、菌量、菌型、毒力和人体的 生理状态。 临床表现 1 28 Company Logo 临床表现 亚临床感染 急性感染 亚急性感染 慢性感染（慢性布氏杆菌病） 复发 :系统治疗后 10%患者复发 潜伏期为 1 3周，平均两周。少数患者可长 达数月或 1年以上。 * 临床表现 3 临床分型 *： 29 Company Logo 亚临床感染 v高危人群中，血清学监测 30%以上有高水 平的抗布氏杆菌抗体，不能追及明确的临 床感染史。 30 Company Logo 急性期 常见的四大主症 多样的其他表现 发热：常见间歇热 多汗 疼痛： 关节、肌肉、睾丸、眼球等 泌尿生殖系统： 神经系统： 呼吸系统： 其他表现： 血液系统： 心血管系统 ： 乏力 临床表现 3 31 Company Logo 发热 ： 是常见临床表现，可见于各期病人，常伴有寒战，关 节肌肉痛、头痛、食欲减退以及大量出汗等症状。热 型不一，变化多样。 4.2531无热 0.413稽留热 9.3363驰张热 12.7893间歇热 15.36112不规则热 42.11307低热 15.78115波状热 构成比（ % ）例数热型 临床表现 3 主症 1 32 Company Logo 两 大 特 点 波状热： 在抗生素普遍应用之前，波状热是典型的在抗生素普遍应用之前，波状热是典型的 热型。波与波之间短者热型。波与波之间短者 3-5天，长者数周。天，长者数周。 近年来波状热型已较少见。波的多少与预后近年来波状热型已较少见。波的多少与预后 无关，用药后多在无关，用药后多在 4-10天体温下降。天体温下降。 布病患者在高烧时一般神志清醒，甚至自布病患者在高烧时一般神志清醒，甚至自 觉尚好，但体温下降时自觉症状增多，并加觉尚好，但体温下降时自觉症状增多，并加 剧，这种高热与病况相矛盾的现象为布病所剧，这种高热与病况相矛盾的现象为布病所 特有。特有。 发热 ： “温 ”“症 ”分离 ： 临床表现 3 主症 1 33 Company Logo 布鲁菌病的典型热型：波浪热 34 Company Logo 主要症状之一，尤以急性期患者为甚。 特别是晚上增多。与一般发热疾病不同 的是 出汗相当严重出汗相当严重 ，体温下降时更为明显 ，常可湿透衣裤，使患者感到紧张、烦燥 ，甚至影响睡眠。大量出汗可以导致虚脱 。 临床表现 3 多汗 ： 主症 2 35 Company Logo 这一症状为全部病人所具有，患者自觉疲 乏无力，大汗后尤为明显，懒动，故有人将 此病称为 “ 懒汉病 ”“ 爬床病 ” 。 临床表现 3 乏力 ： 主症 3 36 Company Logo 疼痛 关节： 游走性、大关节、多刺痛、难缓解 肌肉 ： 痉挛性，大腿臀部痛多见 睾丸 ： 其肿痛具特征性，个别鞘膜积液 其他：眼痛、头痛、坐骨神经、肋间神经痛等 临床表现 3 主症 4 37 Company Logo 其他表现 泌尿生殖系统： 肾功能不全、卵巢炎、输卵管炎、子宫内膜 炎、精索炎、附睾炎等 神经系统： 脑膜脑炎、脊髓炎、神经炎、视神经萎缩、 听力下降。脑膜炎时 CSF中淋巴细胞增多、 蛋白增多，糖轻度减少。， 呼吸系统： 支气管炎、肺炎 其他表现：皮疹、视网膜炎、胸膜炎、食欲不振，腹泻 ，便秘等 血液系统： 可有全血细胞减少，血小板减少性紫癜 心血管系统： 心内膜炎、心包炎、心肌炎、血管炎 网状内皮系统 ： 肝脾大、浅表淋巴结大肝脾大、浅表淋巴结大 。 临床表现 3 38 Company Logo 慢性期： 慢性活动型 ： 慢性炎症表现明显，低热、症状体 征反复出现或加重者 。 血清学检查阳性。 相对稳定型： 症状、体征较固定，功能障碍仅因 气候变化，劳累过度才加重。但 久病后体力衰竭、营养不良、贫血 。 病程超过一年 临床表现 3 39 Company Logo v80年代以来，非典型病例增多，特点为病程短（ 或长期低热），症状轻，淋巴结肝脾大和骨关节 变形强直者明显减少，代之以低热、乏力、关节 痛。过去少见的一些症状如胃肠道症状肺部并发 症、中枢神经脱髓鞘病以及第 6-8对脑神经麻痹等 发生率明显增加 刘梦东，王宇明，实用传染病学，人民卫生出版社 2004年 3月，第 3版 40 Company Logo v辅助检查 1、血常规 ： WBC正常或偏低，淋巴细胞增高，分类可达 60%以上。 久病可有轻或中度贫血。血沉：增快 2、病原免疫学检查 血清试管凝集试验： 1:160 以上 ，急性期阳性率高， 1w出现， 2-3w强阳 ELISA： 1： 320以上 ， IgM1m高峰， IgG6m高峰 补体结合试验： 1:16 以上 ，急慢性阳性率均高， 3w出现 抗人球蛋白试验： 1:400 以上 急慢性阳性率均高，特异性强，出现晚。 虎红平板凝集试验： 出现凝集 皮内变态反应： 皮试后 24、 48小时分别各观察一次，皮肤红肿范围有一次在 22cm以上（或 4cm2及以上） 临床表现 3 41 Company Logo 3、病原分离 患者血液、骨髓、乳汁、子宫分泌物均可做细菌培养。因牛种菌初分离困 难。要求严格的环境，故各种标本最好采集两份，一份用含肝浸液的肉汤做培基 ，在 CO2孵箱中培养；另一份放一般环境中孵育，培养时间不得短于 2周。急性 期阳性率高，慢性期低。骨髓标本较血液标本阳性率高。有人建议慢性布鲁氏菌 病患者的血液接种到鸡胚卵黄中可获较高阳性率。 4、 PCR 临床表现 3 42 Company Logo 诊断 v有以下条件可基本确立临床诊断 接触传染源或被污染的物品 反复发热、多汗、关节疼痛，睾丸肿痛，肝脾大等 v表现不典型，或仅有慢性期非特异表现 ，需细菌学、血清学试验辅助诊断 43 Company Logo 诊断标准 v1、流行病学接触史：密切接触家畜、野生 动物、畜产品。 v2、临床症状和体征应排除其他疑似疾病。 v3、实验检查：试管凝集试验、抗人球蛋白 实验、补体结合试验、病原分离。 v凡具备第 1、 2和第 3项中的任何一项检查阳 性即可确诊为布病。 44 Company Logo 鉴别诊断 v急性期 与风湿热、伤寒、结核病、疟疾、 败血症等鉴别 v慢性期 与各种骨、关节疾病、神经官能症等鉴别 45 Company Logo 急性期、亚急性期： 抗生素治疗 细胞内寄生 体外药敏与临床疗效不一致 联合联合 选用 能穿过细胞膜能穿过细胞膜 的抗生素 长疗程长疗程 治疗 一、一般治疗及对症支持治疗 二、抗菌治疗 治疗措施 4 治疗 46 Company Logo 两者疗效基本一样，有人经验认为后者对脊椎炎等并发 症疗效似乎更好 评价 ： 治疗措施 4 组方 : “多西环素 +利福平 ” “多西环素 +链霉素 ” 剂量与用法： 利福平 成人每天