病史询问和体格检查ppt课件

病史询问和体格检查病史询问和体格检查 1 病史询问病史询问 v 麻风病的准确诊断主要依靠完整的病史、体格检 查和实验室检查。 v 询问病史是了解疾病发生、发展和现状全过程的 重要手段。由于人们对麻风的恐惧和歧视，患者 可能会隐瞒病史而使主诉不太可靠，或者由于病 程缓慢，患者可能记不清具体的发病时间。医务 人员应与患者进行良好的交流，注意病史询问的 技巧。无痛性烧伤，疾病治疗史和家族史有助于 诊断。 2 病史询问病史询问 v 晚期麻风伴有明显的皮肤和神经损害一 般很容易诊断，但对皮损和感觉障碍不 明显的早期患者，诊断常较困难。一般 来说，有可疑的麻风体征和症状，患者 又来自高流行区或有麻风家族史的应高 度重视并考虑麻风的可能。只要怀疑麻 风，即应作详细临床和实验室检查。 3 病史询问病史询问 v 麻风具有慢性病程、症状和体征多样化、 有时可表现为急性活跃反应状态的特点。 早期损害可能很轻微，一般易漏诊，故对 慢性病程中出现的不疼不痒或不出汗的红 斑、浅色斑、斑块要注意考虑麻风。 4 体格检查体格检查 v 麻风病检查中的注意要点 皮损数目：皮损数通常是表明机体限制麻风菌 扩散的细胞免疫应答的能力。免疫力越强，皮 损数越少。无免疫力时可出现无数皮损并融合 ，覆盖体表的大部分。 皮损的分布和对称性：皮损分布不对称提示机 体免疫力强，有限制皮损广泛分布的能力。当 皮损分布对称时，往往皮损数量多而泛发，提 示机体免疫功能降低 5 体格检查体格检查 v 麻风病检查中的注意要点 皮损境界和清晰度：皮损颜色及浸润程度都 可使皮损外观发生改变。皮损边缘清楚提示有 免疫力，临床分型趋向少菌型。皮损边缘模糊 示免疫力弱，临床分型趋向多菌型。 皮损感觉丧失：皮损感觉丧失程度越重、越快 ，提示机体细胞免疫力越强。多菌型，感觉障 碍发生迟。 6 体格检查体格检查 v 麻风病检查中的注意要点 闭汗和毳毛脱落：由于自主神经功能损伤所 致，在少菌型麻风中闭汗和毳毛脱落的体征出 现较早，而多菌型麻风则出现较迟。 周围神经受累的分布、程度和性质：患者有细 胞免疫力时，神经粗大明显，神经损伤发生快 。在 TT患者中，一般只有 1条或 2条神经粗大 ，并常见有感觉、运动和自主神经功能障碍。 7 体格检查体格检查 v 麻风病检查中的注意要点 在 LL患者中，所有周围神经对称性受累。早 期常没有明显神经粗大，神经功能障碍出现迟 ，往往在多年后出现。在界线类麻风，许多神 经可粗大，通常不对称，但受累的神经损害严 重。 黏膜和系统受累：少菌型麻风只有皮肤和周 围神经受累。多菌型麻风，尤其瘤型患者除皮 肤和周围神经损害外，还有脏器损害如：上呼 吸道黏膜、眼、睾丸、肌肉、淋巴结、肌腱、 骨骼受累。肾脏可发生淀粉样变。往往在免疫 复合物介导的 型麻风反应发生后，上述受累 更明显。 8 体格检查体格检查 v 麻风病检查中的注意要点 麻风菌数量：一般来说，皮损数量少，表面 干燥，境界清楚，早期出现麻木的损害，皮损 组织液查菌为阴性，提示机体有较强的细胞免 疫力，临床上常为少菌型麻风。皮损数量多， 表面光滑，境界模糊，感觉障碍发生迟的皮损 ，皮肤涂片查菌常为阳性，提示细胞免疫力低 ，常为多菌型麻风。 9 体格检查体格检查 v 皮肤损害的检查 麻风病的主要损害在皮肤和周围神经，这是 检查的重点。体格检查要在良好的自然光线和适 宜的温度条件下进行。检查时尽可能地暴露皮肤 ，从不同角度和距离，从头至脚，依次全身详细 检查（注意易被遗漏的遮盖部位 )。 早期麻风多表现为浅色斑或红斑，检查时首 先从远距离观察皮肤，然后近距离观察。在检查 皮损时，应特别注意以下几点 : 10 体格检查体格检查 v 皮肤损害的检查 数目和大小：应说明皮损的具体数目和大小， 数目可用绝对数，皮损数目较多时可用无数来 叙述，皮损大小可按厘米或实物大小叙述。 皮损种类和分布部位：叙述皮损的类型，如斑 疹、丘疹、结节和浸润等，皮损分布在什么部 位，是否对称。 11 体格检查体格检查 v 皮肤损害的检查 形态和边缘：圆形或环状、不规则形等，边缘 是否清楚，有无浸润等。 表面和颜色：高起、扁平、干燥、光滑、多汁 状、有无鳞屑及毳毛脱落等。皮损的颜色可为 浅色、淡红色、红色和棕褐色等。 皮损浅感觉：有无感觉障碍等（温、痛、触觉 ）。 12 v 病例 1皮肤改变： 面部皮肤浸润、红肿、颜色变黑，大小分 布对称，数目多。背部有结节红斑，边缘 不清楚，表面干燥、麻木闭汗，有感觉障 碍。双下肢膝关节以下皮肤干燥、麻木闭 汗，有少许皮屑覆盖上面，皮肤变黑，边 缘不清楚。 13 体格检查体格检查 v 神经损害的检查 麻风病的神经粗大最常见于耳大神经、 眶上神经、尺神经、腓总神经和胫后神经 ，可通过触摸自己的神经，体验正常神经 触摸时的感觉，不同个体神经粗细各不相 同。 神经检查应从上到下，从左到右，双侧 对比依次检查，避免遗漏。 14 体格检查体格检查 v 神经损害的检查 除了视诊检查一些暴露部位的神经干有 无粗大外，用手触摸周围神经干及皮神经 有无异常十分重要。触摸神经和判断有无 神经触痛，并进行感觉障碍检查。在触摸 神经时应当轻柔，观察患者的表情，如有 神经触痛，患者面部表情会有反应。特别 是在 BT患者中，常可在皮损附近触及粗大 的皮神经。 15 神经干损害的好发部位神经干损害的好发部位 面 N(颈乳孔的远端， 颧枝跨越颧弓部） 正中 N （腕管部） 尺 N（肘关节上段， 尺 N腕管近侧） 腓总 N （腓骨小头后上方） 胫 N （内踝近端） 踝管 桡 N （肱骨桡 N沟） 16 麻风杆菌侵犯并损害周围神经麻风杆菌侵犯并损害周围神经 手部 尺 N-爪形指 (手 ) 正中 N-猿手 桡 N-垂腕、垂指 足部 胫后 N-足底感觉障碍 腓总 N-垂足、垂趾 面部 面 N-兔眼、面瘫 眼部 三叉 N-角膜感觉障碍 17 体格检查体格检查 v 神经损害的检查 神经触诊时注意：神经的粗细、质地（ 软硬）、形态、触痛、传导等。 检查顺序：始终按顺序触摸下列神经：耳大神 经、眶上神经、尺神经、桡浅神经、腓总神经 、胫后神经。 18 体格检查体格检查 v 神经损害的检查 神经形态检查 l 耳大神经 : 让患者头稍后仰并转向对侧，在胸锁乳 突肌的后缘中 1/3部位，从前方向颈后触摸。 l 眶上神经 :拇指贴在眶上上缘内 1/3与外 2/3交界的眶 上切迹处，自内向外触摸。 l 尺神经 : 检查时让患者肘关节微屈，外展。检查者 一手托稳前臂，一手自肱骨内踝上方尺神经沟向上 触摸该，以判断尺神经的粗细、硬度和触痛情况， 比较两侧尺神经的差异。 19 触摸尺神经触摸尺神经 检查左侧尺神经时，用 你的左手托着患者的左臂， 用你的右手触摸患者的左肘 后部，在中间内侧的一个沟 内可摸到尺神经。交换手检 查右侧的尺神经。 20 体格检查体格检查 v 神经损害的检查 神经形态检查 l 正中神经：在腕部桡侧屈腕肌和掌长肌间的腕管内 近端触摸。 l 桡浅神经：在接近腕部的手背桡侧桡骨小头处，用 手指轻柔地触摸。 l 腓总神经： 让患者面向检查者站立，膝关节微屈。 大拇指放在患者髌骨上端，其余手指围绕患者膝关 节，在股二头肌腱附着处内侧的腘窝腓骨小头后上 方，沿着腓总神经的径路内外触摸。 l 胫后神经：在内踝后下方触摸 21 触摸正中神经触摸正中神经 检查正中神经时，托 住患者的腕部，手掌向上 ; 轻轻触摸手腕的中央。 你可能触不到神经本身， 但可以发现有触痛。 22 触摸腓总神经触摸腓总神经 触摸右侧腓神经时，让患 者坐在椅子上，然后检查者坐 在或蹲在患者前面。用你的左 手触摸近膝下小腿外侧的腓神 经，该神经起自膝后，下至膝 下的腓骨头周围。用右手检查 左侧的腓神经。 23 体格检查体格检查 v 神经损害的检查 神经功能检查 l 浅感觉功能检查： 麻风浅感觉障碍是麻风最重要的 诊断依据之一，除皮损外，也可见于无皮损但受累 的神经支配区。检查前应先向患者说明检查的方法 和目的，并先在正常的皮肤上测试，使患者理解后 ，让患者闭眼或头扭向一边，要患者回答测试次数 和感觉程度，同时观察病人表情和反应。 24 体格检查体格检查 v 神经损害的检查 神经功能检查 l 浅感觉功能检查：检查时应在正常的皮肤部位作敏 感性的比较，也可做些虚假动作，以判断结果的可 靠性。麻风浅感觉障碍一般是温度觉先有障碍，然 后是痛觉，最后为触觉。检查时一般先测痛觉，尔 后测触觉，两者均缺失时不必再测温度觉，如痛觉 、触觉正常时，应再测温度觉。 25 体格检查体格检查 v 神经损害的检查 神经功能检查 温度觉检查 :用两支大小相等的试管，一支装冷水 ，另一支装 (50-60 )的 热水，用试管下端不规则 交替测试皮损和相对应部位的正常皮肤，以了解患 者对冷、热觉的敏感性。感觉正常者可迅速正确回 答结果，减退者往往答复迟缓或有误差；消失者分 不清冷热，回答错误。注意测试温度觉时试管不要 斜放在皮肤上，而要垂直地放在皮肤上。 26 体格检查体格检查 v 神经损害的检查 神经功能检查 痛觉检查 :用大头针尖头或钝头交替刺激皮损及相 应部位的正常皮肤，让患者回答痛与不痛。痛觉正 常者可分痛与不痛，且有避开动作。痛觉缺失者， 无痛感。 27 体格检查体格检查 v 神经损害的检查 神经功能检查 l 浅触觉检查 :以棉签或羽毛轻轻触试皮损及正常皮 肤部位，仅轻触扫皮肤，让患者指出触试的部位或 报出触试次数。触觉正常者能指出触试部位或准确 报出触试次数，触觉丧失者不能指出触试的皮肤部 位或不能报出或报出有误。 在测试足底或手掌感觉时常用圆珠笔尖来检查 ，有麻木的患者常不能精确分辨出触试的部位而往 往有偏离。 28 体格检查体格检查 v 神经损害的检查 神经功能检查 l 运动神经功能检查 面部 :通过举眉、闭眼、皱额、鼓腮、吹口哨和露 齿等动作，观察有无单侧或双侧面神经瘫痪。注意 患者有无正常的眨眼动作。 手：根据屈和伸腕、小指内收和外展、拇指掌侧外 展、对指、握拳和夹纸等动作，测定上肢神经运动 功能受累情况。 29 小指运动功能检查小指运动功能检查 让患者小指外 展，然后用你的手 指试着推小指复位 30 拇指运动功能检查拇指运动功能检查 将患者的手掌放平 ，让患者将大拇指向上 竖起来，然后用你的手 指试着将患者的拇指向 下压 31 腕背屈运动功能检查腕背屈运动功能检查 检查者一手固定被检查者的手腕，嘱被检查 者抬腕，并观察活动范围，如活动范围正常，则检 查抗阻力（让患者腕背屈，试着用你的手将其手压 下去） 。 32 体格检查体格检查 v 神经损害的检查 神经功能检查 l 运动神经功能检查 足：根据背屈、趾屈、伸趾、内翻和外翻等动作， 检查肌力和观察其短距离步态，以检查下肢运动神 经有无功能障碍。 l 肌力检查 随意肌试验的分级可分为 0-5级。肢体神经（尺、 正中、桡、腓总神经）及面神经功能评价（参见随 意肌试验分级标准）。 33 足背屈运动功能检查足背屈运动功能检查 检查者一手将被检 查者的小腿轻轻抬起， 嘱被检查者做足背曲运 动，并观察活动范围， 如活动范围正常，则检 查抗阻力（ 让患者足背 屈，试着用你的手将足 压下去）。 34 体格检查体格检查 v 神经损害的检查 神经功能检查 l 自主神经功能评价 由于周围神经为混合神经纤维，除感觉神经纤维、 运动神经纤维分别支配人体的感觉和运动功能外， 还有自主神经纤维支配自主运动功能。自主神经纤 维受累常伴有出汗、血管运动功能和营养障碍。损 伤的范围和程度依据受损神经的多少和轻重而定， 有一条、多条神经支配区或广泛对称的损伤，在损 害程度上有轻、中、重度之分。 35 体格检查体格检查 v 神经损害的检查 神经功能检查 l 自主神经功能评价 表现为受累神经支配区内出汗减少或无汗而皮肤干 糙，失去弹性。十足 毳毛、睫毛脱落，手指和足 底有溃疡，指（趾）骨有吸收、指（趾）甲萎缩无 光泽和手足皮肤温度低。检查时应仔细观察皮肤表 面毳毛的生长情况，用手触摸皮肤，检查皮肤的温 度、出汗和皮脂分泌情况。检查手足指（趾）和甲 的营养情况。 36 体格检查体格检查 v 眼的检查 眼是麻风最常受累的器官之一，特别是病程长、 未治疗或治疗不当的病人。分为原发性或继发性 眼疾，前者为麻风菌直接侵入或免疫反应所致， 后者继发于周围神经损害的暴露性眼病。临床上 有眼附属器、结膜、巩膜和虹膜等病变。 37 体格检查体格检查 v 眼的检查 首先应注意眼周有无麻风皮损；眉毛、睫毛是否 脱落；是否有倒睫，眨眼、闭眼有无异常；用指 压迫泪管、泪囊有无阻塞或脓液；角膜反应是否 正常；眼是否有疼痛、畏光或异物感。 38 体格检查体格检查 v 耳、鼻、咽、喉检查 耳：耳的皮肤是麻风易侵犯部位之一。主要表 现为外耳的浸润、斑块与结节，特别是瘤型患 者，耳垂肥大有特征性，有时耳软骨也受累。 此外鼻咽部麻风损害可使鼓膜增生、内陷。 型麻风反应可致前庭功能紊乱。 39 体格检查体格检查 v 耳、鼻、咽、喉检查 鼻：外鼻部也是麻风菌好侵犯的部位，产生浸 润、斑块与结节，严重时鼻翼肥厚、缺损而呈 品字型；鼻柱破坏，鼻梁塌陷，前鼻孔缩小或 闭锁。鼻黏膜是麻风菌进出人体的门户，黏膜 病变往往先于皮肤，瘤型患者可有鼻塞、鼻出 血、分泌物增多，检查时黏膜充血、浸润。中 、晚期病人可见鼻毛脱光、结节、糜烂、溃疡 、中膈穿孔。继之鼻黏膜苍白、萎缩、干燥呈 萎缩性鼻炎。部分患者可并发副鼻窦炎。 40 体格检查体格检查 v 耳、鼻、咽、喉检查 口腔：口腔各部均可发生麻风性病变，如舌及 颊黏膜有浸润、斑块或结节，呈巨舌。腭溃疡 、穿孔。唇有浸润和结节，呈巨唇，如发生溃 疡、瘢痕挛缩，使口裂变小。双侧面瘫，使口 裂变大。齿髓内还可有麻风性肉芽肿。 41 体格检查体格检