产后出血与出血性休克的诊治ppt课件

l产后出血的定义 :胎儿娩出后 24小时内 出血量 500 ml者，多数发生在产后 4 小时内。 l原因： 子宫收缩乏力，占 50% 软产道撕裂，占 20% 胎盘残留或滞留，占 510% 凝血功能障碍，极少。 产后出血的危险因素 产前 多产 多胎妊娠 产后出血史 剖宫产史 先兆子痫 产中 第三产程延长 下降受阻 撕裂 助产 产钳 ,头吸 宫缩乏力 l导致产后出血最常见的原因 l开始的步骤：双手按摩和压迫子宫 l宫缩剂 催产素 麦角新碱 前列腺素 15甲基 PGF2a 损伤 l 子宫内翻 l 子宫破裂 l 阴道或宫颈撕裂 l 血肿 子宫破裂 l与子宫的手术病史有关 l在下列情况下要怀疑： 胎心曲线突然的变化 阴道出血 腹部触痛 产妇心率增快 与可见失血量不相符的休克症状 胎盘残留或滞留 l胎盘残留 30分钟未娩出 l胎盘部分残留 l胎盘植入 凝血功能障碍 l治疗存在的疾病 l维持： 用新鲜冰冻血浆维持纤维蛋白原 100mg/dl 维持血小板记数 50000 浓缩红细胞维持 HCT30% l产后出血的预防 l产前预防 做好孕期保健工作 . l产时预防 第一产程密切观察产妇情况 , 防止产程延长 ;重视第二产程处理 ;积极 处理第三产程 . l产后预防 严密观察产妇一般情况 、 生 命体征 、 宫缩和阴道流血情况 . l休克的定义：各种原因导致的急性循 环障碍，使组织细胞灌注不足，细胞 缺氧导致酸中毒等代谢紊乱，器官功 能衰竭等。 l休克对器官的影响 第 1个受累器官 肺 第 2个受累器官 肾 第 3个受累器官 心脏 第 4个受累器官 肝脏 l休克的分类：心源性休克、低血容量性 休克、过敏性休克、神经性休克等。 l最常见的产科休克：低血容量性休克。 l妊娠期心脏及血液系统变化 妊娠期血容量变化 n妊娠期血容量明显增加，与非妊娠时 相比，高峰时增加 4045%。 n妊娠期血容量增加以适应增大的子宫 及其扩张的血管系统的需求。当孕妇 仰卧或直立位时回心血量减少，增加 的血容量有代偿作用，用以保护母亲 和胎儿，如产后出血时，暂时起到保 护产妇作用。 n孕妇血容量增加自妊娠 6周开始， 2032周 增加迅速， 3234周达高峰，以后平稳维持 到分娩。 n血容量增加，包括血浆和红细胞，其中血 浆增加多于红细胞，平均增加 1500ml,其中 红细胞约增加 500ml， 血浆增加 1000ml, 形 成血液稀释。孕产妇妊娠晚期出血有更大 的耐受性。 妊娠期血红蛋白浓度和红细胞压积改变 n妊娠期血红蛋白浓度、红细胞计数和红 细胞压积都有轻度下降，继之全血粘度 下降。妊娠足月时由于血液稀释 , 血红 蛋白应在 110g/L， 红细胞压积在 31- 34%（未孕时 38-47%） ，红细胞计数约为 3.61012/L。 供纠正出血性休克时参考。 妊娠期血压改变 n妊娠妇女血压受不同体位影响，坐位血 压最高，仰卧时血压比较低，侧卧时血 压最低。妊娠晚期，下腔静脉压迫综合 征发生时，回心血量减少，血压下降。 n妊娠期周围血管阻力下降，由于孕酮水 平升高，舒张平滑肌，血管扩张。妊娠 24周前平均收缩压下降 5-10mmHg， 舒张 压下降 10-15mmHg， 此时脉压差稍增加。 妊娠 24周以后收缩压和舒张压都有少许 上升，妊娠足月时恢复到妊娠前水平。 妊娠期血液动力学改变 n妊娠晚期心率、心输出量、心搏量 预期升高 n全身和肺血管阻力明显下降 n血清胶体渗透压下降 n肺毛细血管楔压和中心静脉压无明 显改变 l 产科失血性休克病理生理改变 心血管反应： n 血量迅速丢失，颈静脉窦和大血管壁压力 感受器受刺激，交感神经兴奋，心跳加快 ，心脏收缩加强，小动脉收缩，静脉收缩 ，增加有效血容量。 n 皮肤、肾脏、肠道、肢体血管收缩。心、 脑血管收缩很少。 n 微循环内循环血量降低，毛细血管壁压降 低，渗透压不变，组织间液转向毛细血 管，增加血容量。 n 部分闭合的小动、静脉短路，微循环闭合 ，细胞缺氧，细胞无氧代谢，乳酸堆积， 酸中毒。 血液及体液分布： n正常人如果体重 70公斤，红细胞容量约 2升 ，血浆容量约 3升，总血容量 5升，血细胞 压积为 40%，组织间液约 11升，细胞内液 约 26升。 n正常血液分布 65%-75%在静脉系统， 11%- 20%在动脉系统，其他在毛细血管及周围。 n产科失血是指血浆和血细胞同时丢失，妊 娠晚期孕妇血容量在 5000-6000ml， 血细胞 压积低于正常人。 n血量丢失不多时（如 15cmH2O， 表示心脏负担过 重。 9.二氧化碳结合力下降 正常 2230 mmol 10.血气分析 血 PH 血 PCO2 血 PO2 11.凝血功能监测 12.生化指标监测 要求 l 收缩压 90 mmHg l MAP60mmHg l 尿量 30-60ml/h l RBC压积 27-30vol% l Hb7g/dl l 失血性休克的处理原则 保证静脉通畅 供氧 寻找原因，进行针对性止血治疗：宫 缩剂、宫腔填塞、介入治疗 (经皮双 髂内动脉栓塞术，双子宫动脉栓塞术 )、子宫切除。 支持治疗 补充血容量，输血第 1小 时输入失血量 40%，注意钙剂补充。 纠正酸中毒 预防心衰、肾衰 预防感染 l 在临床工作中，应该