病房基础胰岛素起始方案与出院维持治疗PPT课件

病房基础胰岛素 起始方案与出院维持治疗 1 主要内容 住院 2型糖尿病患者胰岛素 治疗的 必要性 基础胰岛素在住院患者中的起始治疗 方案 基础 胰岛素的出院维持治疗方案 2 住院 2型糖尿病患者比例逐年上升 对 1993年 1月 1日至 2012年 12月 31日解放军总医院所有科室住院患者的病例资 料进行汇总分析 ，发现住院 患者中型 糖尿病患者 的 比例逐年升高，由 4.55% 上升至 11.97% 2型糖尿病患者的比例（ %） 年 陈平 , 等 . 住院患者型糖尿病患病率病死率及风险分析 . 中华糖尿病杂志 2013,5(6):332-337 1993-2012年期间住院患者中 2型糖尿病患者的比例 3 住院患者血糖控制 目标 新 诊断、病程较短、无 并发症 和严重伴发疾病的非 老年（ 9%或空腹血糖 11.1mmol/L的新诊 断 2型糖尿病 患者 ，可 使 用短期胰岛素强化治疗 出现严重血糖代谢紊 乱、 简单的胰岛素治疗 方案不能 有效控制血糖 的 2型糖尿病 患者 ，应 进 行胰岛素强化治疗 中华医学会糖尿病学分会 . 中国 2型糖尿病防治指南 2013 中华医学会糖尿病学分会 . 中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范 2011 以下 患者可使用胰岛素强化治疗 11 胰岛素强化治疗有助于缓解高糖 毒性 与口服降糖药治疗相比，胰岛素强化治疗后的高糖毒性缓解比例更高 26.7% 44.9% 51.1% 缓解率 在停药 1年后，胰岛素强化 治疗组（ CSII、 MDI）的缓 解率显著高于 OHA组 与 OHA组相比， CSII组、 MDI组的复发风险分别降低 了 44%、 31% Weng J, et al. Lancet. 2008, 371(9626):1753-1760 一项多 中心、随机 对照平行组研究，纳入 382例中国 T2DM患者，随机分组接受胰岛素强化 (CSII或 MDI)或 OHA治疗 2周，评估经短期强化治疗后 1年 的高血糖 缓解率 12 胰岛素强化 治疗改善 细胞 功能 汇总 7篇关于胰岛素强化治疗的临床研究，进行 Meta 分析显示：短期胰岛素强化治疗 可改善 细胞 功能 Kramer CK, et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2013, 1(1):28-34 HOMA-（反映胰岛 细胞功能） 强化治疗后， HOMA-明显高于基线水平（加权均数差 WMD =1.13） 13 胰岛素强化治疗 明显 降低 胰岛素 抵抗 对于新诊断的 2型糖尿病患者，每日多次皮下 注射胰岛素治疗（ MDI）可明显降低 HOMA-IR 值 ，改善胰岛素 抵抗 Weng J, et al. Lancet. 2008, 371(9626):1753-1760 P7.8mmol/L的 总时间百分比较小（ 46.1% vs. 53.7%， P6.1mmol/L时，需调整基础胰 岛素 剂量 每日 监测 FPG，每天调整基础胰岛素剂 量，每次 调整 1-4U，直至 FPG达标 起始剂量 剂量调整 AACE. Endocr Pract. 2013,19(2):327-336 李倩 , 等 .胰岛素泵换用甘精胰岛素联合口服降糖药的临床研究 .南京医科大学学报（自然科学版） 2008,28(9):1170-1173 27 仅使用 OAD治疗 血糖升高明显 需快速改善高糖毒性的 2型糖尿病患者 仅使用 OAD治疗 血糖一般升高 需起始胰岛素改善血糖 控制的 2型糖尿病患者 仅使用 OAD治疗 血糖升高 低血糖风险较大或老年 2型糖尿病患者 两种基础胰岛素起始方案的适宜 人群 根据患者入院时血糖情况、年龄、是否有低血糖风险，判断基础胰岛 素起始治疗方案 起始 1+3方案 起始 1+OAD方案 起始 1+OAD方案 Akhtar ST, et al. Pak J Med Sci 2014,30(4):895-898 魏立民 , 等 . 甘精胰岛素联合口服降糖药与预混胰岛素对 2型糖尿病患者血糖控制稳定性的影响 . 中国老年学杂志 2011,31(24):4757-4759 王秀荣 .瑞格列奈联合甘精胰岛素治疗老年 2型糖尿病及其安全性分析 . 南方医科大学学报 2010,30(7):1707-1708 28 老年糖尿病住院患者需关注低血 糖风险 年龄 是严重低血糖的独立 危险因素 老年糖尿病患者对低血糖耐受性差，易出 现 无症状性低血糖 及 严重低血糖 反复低血糖发生会加重老年糖尿病患者的 认知障碍 ，甚至 诱发严重心脑血管 事件 治疗方案尽量简单 中华医学会糖尿病学分会 . 中国 2型糖尿病防治指南 2013 中华医学会内分泌学分会 .中国成人住院患者高血糖管理目标专家 共识 . 中国内分泌代谢杂志 2013,29(3):189-195 选择低血糖风险低 的 降 糖 药物 注意老年患者的依从性 29 老年患者起始胰岛素治疗优先选择基础胰岛素 专家共识推荐：老年 糖尿病患者起始胰岛 素 治疗，优先 选择基础 胰岛素 OAD治疗 中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢专业委员会 , 等 . 老年糖尿病诊疗措施专家共识 . 中华内科杂志 2014,53(3):243-251 30 老年患者起始 1+OAD的低血糖风 险 低于预混胰岛素 OAD治疗血糖控制不佳的老年 2型糖尿病住院患者，起始甘精胰岛素 联合 OAD与起始预混胰岛素的血糖改善效果相当，但低血糖风险更低 90例接受 2种或以上 OAD治疗血糖控制不佳（ FPG8.0%， 2hPBG11.1mmol/L， HbA1c8%）的老年 2型糖尿病住院患者，随机分为甘精胰岛素组（甘精胰岛素 +OAD）和预混胰岛素组（预混胰岛素 +OAD ）接受治疗，并于治疗 16周后评价 2种方案的有效性和安全性 王秀荣 .瑞格列奈联合甘精胰岛素治疗老年 2型糖尿病及其安全性分析 . 南方医科大学学报 2010,30(7):1707-1708 各组低血糖发生率 低血糖发生率（ %） P0.05 P0.05 31 老年患者 起始胰岛素治疗优先选择基础胰 岛素 起始甘精胰岛素治疗的老年 2型糖尿病患者 ，治疗满意度显著高于起始预混胰岛素治 疗的患者 治疗后的患者满意度比较 患者满意度（ %） P0.01 一项随机对照研究中， 68例规律口服足 量磺脲类及双胍类降糖药联合治疗至少 1 月，血糖控制 不佳的老年 T2DM患者， 随机分为甘精胰岛素 组和 预混胰岛素 组 接受 治疗，共治疗 6个月，并根据是否愿 意继续接受其治疗方案评价患者的满意 度 闫晓光 , 等 .甘精胰岛素和预混胰岛素用于老年 2型 糖尿病患者 的疗效和不良反应对比 分析 . 中国糖尿病杂志 2011,19(7):513-515 32 主要内容 住院 2型糖尿病患者胰岛素治疗的必要性 基础胰岛素在住院患者中的起始治疗方案 基础胰岛素的出院维持治疗方案 33 出院方案的选择需综合考虑多种 因素 ENDO 建议 ： 至少 在出院前一天开始启用 过渡期的胰岛素治疗方案 ，以便评估该方 案的效果和 安全性 ENDO. J Clin Endocrinol Metab 2012,97(1):16-38 Peterson G, et al. Hosp Pract (1995) 2011,39(4):87-95 住院患者的出院方案选择，需综合考虑多种因素，包括 ： 入院前治疗方案 入院前血糖水平 患者经济状况 预期寿命 住院 期间治疗方案 住院 期间胰岛素剂量 出院维持 治疗方案 34 住院起始胰岛素， 出院继续使用，血糖控制更好 住院起始胰岛素，出院继续使用 胰岛素的患者： HbA1c更低、不增加 低血糖风险、糖尿病相关的再入院风险更低 Wu EQ, et al. Hosp Pract (1995). 2012 Oct;40(4):40-8 P=0.023 P=0.018 回顾分析 732例从未用过胰岛素的 患者，在住院期间使用胰岛素， 出院 后 继续使用或停用，结果显 示：继续使用胰岛素治疗的患者 HbA1c达标率更高（ P=0.023）， 且低血糖风险未增加；糖尿病相 关的再入院风险更小（ P=0.0204 ） 基线 HbA1c水平 35 1+OAD vs. 预 混 甘精 +OAD出院 后维持治疗血 糖控制更好 住院期间接受甘精胰岛素联合 OAD治疗并于出院后维持治疗的 患者， 与住院时采用预混胰岛素并在出院后维持治疗相比， FPG、 PPG及 HbA1c均明显改善 72例 T2DM住院患者，随机分组分别接受 1次 /d甘精胰岛素联合口服降糖 药物 或预混 胰岛素 2次 /d治疗，出院后维持原方案治疗 12周，评估两种治疗方案的疗效及 安全性 P0.05 P0.05 P0.05 曹瑛 , 等 .动态血糖监测系统对两种胰岛素治疗方案的疗效及 安全性评价 . 南方医科大学学报 2011,31(1):151-154 FPG PPG HbA1c 36 1+OAD vs. 预 混， 甘精 +OAD出院 后维持治疗 低血糖 风险更低 住院期间接受甘精胰岛素联合 OAD治疗并于出院后维持 治疗，与 住 院时采用预混 胰岛素并 在出院后维持治疗相比 ，低血糖发生率更低 曹瑛 , 等 .动态血糖监测系统对两种胰岛素治疗方案的疗效及 安全性评价 . 南方医科大学学报 2011,31(1):151-154 P0.05 37 从住院 出院基础胰岛素治疗 方案转换 1+OAD 1+3 胰岛素泵 1+OAD 1+3 1+OAD 1+OAD 1+3 OMalley CW, et al. J Hosp Med 2008,3(5 Suppl):55-65 中国医师协会内分泌代谢科医师分会 ,等 . 胰岛素泵规范治疗教程 . 人民军医出版社 2011 38 OMalley CW, et al. J Hosp Med 2008,3(5 Suppl):55-65 中国医师协会内分泌代谢科医师分会 ,等 . 胰岛素泵规范治疗教程 . 人民军医出版社 2011 维持当前基础胰岛素剂量， 定期调整 停 用餐时胰岛素 根据餐后血糖高低和波动特 点选择 OAD 计算胰岛素泵全天基础输注 量，作为 1+OAD方案的基础 胰岛素剂量 ，并定期 调整 停用餐时胰岛素 根据餐后血糖高低和波动特 点选择 OAD 1+3方案 CSII 1+OAD方案方案 1+OAD方案 维持住院时的 1+OAD方案 从住院 出院基础胰岛素治疗方 案转换 39 案例介绍 患者情况：男， 62岁，身高 171cm，体重 75kg， BMI 25.5kg/m2，患 2型糖尿病 3年， 入院 前接受二甲双胍 联合 阿卡波糖治疗， 入院时血糖控制不佳（ HbA1c 9.5%， FPG 10.5mmol/L， 2hPPG 18mmol/L） 入院 后起始 1+3方案 起始剂量： 0.5U/kg，基础胰岛素和餐时 胰岛素各占一半餐时 剂量调整：根据血糖控制情况，先调整基 础胰岛素，每日 调整 1-4U，之后再调整餐 时胰岛素，每日调整 1-4U 患者 出院时 FPG 6.3mmol/L、 2hPPG 8.9mmol/L 出院以 1+OAD维持治疗 ， 停用餐时胰岛 素 ， 继续使用 住院期间的 基础胰岛素 剂量 ，