不良事件PPT课件

护 理不良事件 护 理部 2013.09.16 1 笑笑 话话 ？事？事 实实 ！ 美国医美国医 师师 人数有人数有 70， 0000人，由医人，由医 师师 所造成所造成 的意外死亡每年的意外死亡每年 约约 12， 0000件，平均每件，平均每 位医位医 师师 所所 产产 生的意外死亡事件生的意外死亡事件 约约 0.171人。人。 美国持有美国持有 枪枪 械者人械者人 8000， 0000人，因人，因 枪枪 支意外支意外 导导 致死亡的每年有致死亡的每年有 1500人，平均由持有人，平均由持有 枪枪 械者所致的意外死亡有械者所致的意外死亡有 0.0000188人。人。 粗略而言，医粗略而言，医 师师 比起持比起持 枪枪 者有者有 约约 9000倍的危倍的危 险险 性。性。 2 国内医国内医 疗疗 安全安全 现现 状状 n 1、市、市 场场 化化 倾倾 向向 5导导 致公益性弱化，致公益性弱化， 补偿补偿 不足，不足， 过过 度医度医 疗疗 。 n 2、医、医 护护 人人 员员 新成分增加或更新新成分增加或更新 过过 快，而快，而 继续继续 教育相教育相 对对 滞后。滞后。 n 3、防范意、防范意 识识 不不 强强 ， 风险隐风险隐 患增加。患增加。 n 4、尚未建立起完善的、尚未建立起完善的 风险报风险报 告告 监测评监测评 价体系等因素，直接影响者患价体系等因素，直接影响者患 者的安全。者的安全。 n 5、医、医 疗风险疗风险 事件的增加，使患者就医事件的增加，使患者就医 时时 缺乏安全和缺乏安全和 对对 医医 务务 人人 员员 及医及医 院的信任感，也是院的信任感，也是 导导 致医患关系致医患关系 紧张紧张 的原因之一。据不完全的原因之一。据不完全 统计统计 ， 我国每年我国每年 药药 物物 过过 敏不良反敏不良反 应应 而住院治而住院治 疗疗 者多达者多达 250万人次。万人次。 n 6、医、医 疗仪疗仪 器、器、 设备设备 和和 环环 境中普遍存在的境中普遍存在的 严严 重安全重安全 隐隐 患十分惊人。患十分惊人。 n 7、 误诊误误诊误 治事件数量知多少？治事件数量知多少？ 3 2013年 1 8月全院 护 理不良事件分布 4 5 6 7 8 9 10 11 12 案案 例例 分分 享享 n 患者患者 65床，床， 应应 用前列地用前列地 尔尔 60ml/h泵泵 入，入， 9:00泵泵 入入 结结 束束 后后 实习实习 生生 为为 其更其更 换单换单 硝酸异山梨硝酸异山梨 酯组酯组 液体速度液体速度 应为应为 8ml/h,未未 调调 整速度，整速度， 责责 任任 护护 士未及士未及 时时 指指 导导 跟随，巡跟随，巡 视发视发 现时现时 已接近已接近 泵泵 完，立即安完，立即安 抚抚 病人，嘱卧床，病人，嘱卧床， 测测 血血 压压 150/105mmHg,询问询问 病人症状，病人症状， 汇报值汇报值 班医生看班医生看 过过 病人病人 ， 严严 密密 监测监测 血血 压变压变 化。化。 13 n 患者患者 20%甘露醇甘露醇 125ml静点静点 bid， 15： 00实习护实习护 士士 巡巡 视视 看到病人液体袋内液体滴完，告看到病人液体袋内液体滴完，告 诉带诉带 教老教老 师师 病人液体没病人液体没 有了，未再仔有了，未再仔 细查细查 看治看治 疗疗 室内病人的液体，室内病人的液体， 给给 病人封管病人封管 ， 17.00小夜班接班小夜班接班 时发现时发现 病人的液体病人的液体 还还 放在治放在治 疗车疗车 上，上， 询问责询问责 任任 护护 士下午的甘露醇未士下午的甘露醇未 输输 入入 案案 例例 分分 享享 14 n 下午下午 2点点 40分更分更 换换 液体液体 5%GS+左氧氟沙星左氧氟沙星 8ml时时 ， 未未 执执 行三行三 查查 八八 对对 ，只，只 查对查对 了了 药药 名，液体避光袋未完全揭开名，液体避光袋未完全揭开 查查 对对 ， 错错 把把 17床的床的 5%GS+左氧氟沙星左氧氟沙星 8ml给给 患者挂上，立患者挂上，立 即即 发现发现 ，未，未 输输 入体内，入体内， 给给 与更与更 换换 案案 例例 分分 享享 15 n 患者患者 4.6做做 头孢哌酮头孢哌酮 舒巴坦皮舒巴坦皮 试试 阴性，阴性， 4.7 8:40第一次第一次 给给 予予 NS100ml加加 头孢哌酮头孢哌酮 舒巴坦舒巴坦 3.0静点，静点， 于于 9:05患者出患者出 现荨现荨 麻疹，遵医嘱更麻疹，遵医嘱更 换输换输 液（异帕米星液（异帕米星 组组 ），）， 给给 予扑予扑 尔尔 敏敏 10mg肌注，并告知患者以后不要再打肌注，并告知患者以后不要再打 头孢哌酮头孢哌酮 舒巴坦舒巴坦 。此。此 时时 停止医嘱，第二袋停止医嘱，第二袋 头孢哌酮头孢哌酮 舒巴坦已入舒巴坦已入 仓仓 配置。配置。 接收第二袋接收第二袋 头孢哌酮头孢哌酮 舒巴坦液体后未及舒巴坦液体后未及 时时 撤出，撤出， 11： 00 左右左右 患者异帕米星患者异帕米星 组输组输 完完 ， 另一名另一名 护护 士士 拿着第二袋拿着第二袋 头孢头孢 哌酮哌酮 舒巴坦要舒巴坦要 给给 病人病人 换换 ，患者告知，患者告知 过过 敏，敏， 护护 士回去士回去 给给 予予 查对查对 后及后及 时时 撤回液体，未撤回液体，未 给给 患者用上患者用上 案案 例例 分分 享享 16 n 患者于患者于 2013.4.2 9:00开始开始 输输 注液体（复方甘露醇），注液体（复方甘露醇）， 于于 9:30发现发现 液体外漏，左足背及踝关液体外漏，左足背及踝关 节肿胀节肿胀 ， 汇报护汇报护 士士 长长 案案 例例 分分 享享 17 n 5月月 16日日 9： 05经经 外周静脉遵医嘱外周静脉遵医嘱 给给 予予 10%葡萄糖酸葡萄糖酸 钙钙 微量微量 泵泵泵泵 入，入， 输输 注注 过过 程中疏于巡程中疏于巡 视观视观 察，于液体察，于液体 输输 注完注完 毕时发现毕时发现 外渗，局部外渗，局部 组织肿胀组织肿胀 明明 显显 案案 例例 分分 享享 18 n 实习护实习护 士可以士可以 单单 独操作独操作 吗吗 ？ 带带 教老教老 师师 如何履如何履 职职 ？ n 责责 任任 护护 士的工作如何落士的工作如何落 实实 ，如何做到我的病人我，如何做到我的病人我 负责负责 ？ n 您如何保您如何保 证证 在操作中在操作中 查对查对 制度落制度落 实实 到位？到位？ n 作作 为责为责 任任 护护 士，您士，您 对对 您分管的病人病情都掌握了您分管的病人病情都掌握了 吗吗 ？ n 您您 对对 您分管病人的治您分管病人的治 疗疗 能做到心中有数能做到心中有数 吗吗 ？ n 输输 液外渗后的液外渗后的 规规 范范 处处 理是怎理是怎 样样 的？的？ 19 n 加床加床 88床患者，周五（床患者，周五（ 3.10）医嘱：）医嘱： 肠镜检查肠镜检查 ， “和爽和爽 ”2包口服。患者包口服。患者 私自回家私自回家 ，周六早晨回来后，夜班，周六早晨回来后，夜班 护护 士将士将 应应 3.11（周一）口服的（周一）口服的 肠肠 道清道清 洁剂洁剂 “和爽和爽 ”发给发给 患者，患者患者，患者 周日服用后到胃周日服用后到胃 镜镜 室室 检查检查 ，因周日胃，因周日胃 镜镜 室休息，未能室休息，未能 检检 查查 ，患者不，患者不 满满 意，患者无病情意，患者无病情 变变 化。化。 案案 例例 分分 享享 20 n 患者每日患者每日 输输 完液后完液后 回家回家 ，今日回家后，与妻子在自家，今日回家后，与妻子在自家 小平房屋小平房屋 顶顶 上上 劳劳 作作 时时 ，其妻子不慎自梯子上摔下，情急，其妻子不慎自梯子上摔下，情急 之下，患者自房之下，患者自房 顶顶 跳下，跳下， 导导 致右足部扭致右足部扭 伤伤 ，局部，局部 肿胀肿胀 。 与与 13:50返院，返院， 给给 予冷敷、拍片示：右跟骨折，急予冷敷、拍片示：右跟骨折，急 请请 骨科骨科 会会 诊诊 ， 给给 予石膏固定予石膏固定 n 患者患者 11:30输输 液液 毕毕 私自离院私自离院 。 14： :00返回病房返回病房 时时 述在家述在家 被菜板被菜板 砸砸 中右脚。中右脚。 检查见检查见 右足第二趾青紫右足第二趾青紫 案案 例例 分分 享享 21 n 病人放病人放 疗疗 后后 回家回家 ，据家属，据家属 说说 大大 约约 下午五点多不慎在家中跌倒，急下午五点多不慎在家中跌倒，急 呼呼 120送入急送入急 诊诊 科，通知医生，拍科，通知医生，拍 CT考考 虑虑 ： 脑肿脑肿 瘤内出血，蛛网膜瘤内出血，蛛网膜 下腔出血下腔出血 观观 察，察， 转转 重症重症 监护监护 室治室治 疗疗 。 n 患者患者 5月月 8日日 输输 液液 毕毕 私自离院私自离院 。 5月月 9日日 1:45夜班夜班 护护 士接急士接急 诊诊 科科 电话电话 告告 知知 58床患者在急床患者在急 诊诊 科就科就 诊诊 ，立即通知，立即通知 值值 班医生。患者于班医生。患者于 1:52返回病返回病 房，述腰部及右下肢疼痛房，述腰部及右下肢疼痛 难难 忍，忍， 恶恶 心呕吐心呕吐 2次，均次，均 为为 胃内容物。胃内容物。 n 某科室两名新入院患者某科室两名新入院患者 回家回家 ，次日晨返回，次日晨返回 时时 已已 进进 食，无法采血化食，无法采血化 验验 ， 延延 误误 手手 术术 。 案案 例例 分分 享享 22 某科室患者外出率某科室患者外出率 统计统计 23 n 入院宣教到位入院宣教到位 n 医生医生 签签 定定 “劝劝 阻外出阻外出 协议书协议书 ” n 做好交接班做好交接班 n 做好病情做好病情 评评 估，加估，加 强强 医医 护护 沟通沟通 n 必要必要 时时 做好做好 统计统计 ，上，上 报护报护 理部，医理部，医 务务 科干科干 预预 24 n 病人使用呼吸机病人使用呼吸机 辅辅 助呼吸，助呼吸， 约约 束束 带约带约 束双上肢，持束双上肢，持 续续 药药 物物 镇镇 静，静， 时时 有躁有躁 动动 不安，不安， 给给 予安慰。予安慰。 13点点 20分分 时护时护 士士 听到听到 门铃门铃 在响，无人在响，无人 应应 答，便答，便 短短 暂暂 离开离开 病人，在病人，在 该该 病人病人 房房 间间 外的外的 门铃处门铃处 （离病人（离病人 约约 2米）米） 应应 答大答大 门门 外家属的按外家属的按 铃铃 。期。期 间间 患者躁患者躁 动动 不安加重，突然自行拔除不安加重，突然自行拔除 经经 口气管插口气管插 管管 案案 例例 分分 享享 25 n 患者一直患者一直 较为较为 配合，之前未配合，之前未 发现发现 有拔管有拔管 倾倾 向，遂未予向，遂未予 约约 束束 带约带约 束肢体。束肢体。 扫扫 床床 时时 胃管固定良好，之胃管固定良好，之 后后 护护 士士 去治去治 疗疗 室室 准准 备备 晨晨 间护间护 理用物，返回病房理用物，返回病房 时时 ， 发现发现 胃管已脱出胃管已脱出 n 病人神志清，精神差，鼻病人神志清，精神差，鼻 肠肠 管鼻管鼻 饲饲 ，一直无拔管，一直无拔管 倾倾 向向 ， 7月月 18日日 1点点 40分，分， 责责 任任 护护 士士 去治去治 疗疗 室室 抽抽 药时药时 ， 发现发现 病病 人自行拔出鼻人自行拔出鼻 肠肠 管管 案案 例例 分分 享享 26 n 9床患者床患者 为为 有机磷中毒患者，意有机磷中毒患者，意 识识 清醒，清醒， 时时 有躁有躁 动动 不安不安 ，持，持 续约续约 束束 带约带约 束。束。 21:3011床患者需要吸痰，床患者需要吸痰， 护护 士前士前 去去 为为 11床患者吸痰床患者吸痰 ，返回后，返回后 发现发现 9床患者已自行拔除气管插床患者已自行拔除气管插 管并口述自行拔出，管并口述自行拔出， 较较 前前 轻轻 松。患者自行拔除气管插管后松。患者自行拔除气管插管后 血氧血氧 饱饱 和度波和度波 动动 在在 93%-96%，呼吸，呼吸 28次次 /分左右，心率分左右，心率 108次次 /分左右。分左右。 案案 例例 分分 享享 27 n 患者患者 家属要求更家属要求更 换换 气管切开金属套管气管切开金属套管 固定固定 带带 ， 护护 士一士一 手固定金属套管，另一手穿系手固定金属套管，另一手穿系 带过带过 程中，患者突然程中，患者突然 剧剧 烈烈 咳嗽，将金属套管咳出。立即咳嗽，将金属套管咳出。立即 给给 予患者气管切开予患者气管切开 处处 吸氧吸氧 10升升 /分，并分，并 汇报值汇报值 班医生。班医生。 护护 士两次士两次 尝试尝试 将金属套管放将金属套管放 回，但未成功。回，但未成功。 给给 予口、鼻腔及气管切开予口、鼻腔及气管切开 处处 充分吸痰后，充分吸痰后， 协协 助医生再次助医生再次 尝试尝试 放回金属套管失放回金属套管失 败败 案案 例例 分分 享享 28 n 4例例 导导 管脱出均是在管脱出均是在 护护 士不在的情况下士不在的情况下 发发 生，您如何看待生，您如何看待 ？ n 文中述文中述 “患者无拔管患者无拔管 倾倾 向向 ”，您，您 评评 估得到位估得到位 吗吗 ？ n 护护 士在家属的要求下更士在家属的要求下更 换换 系系 带带 ， 为为 什么是家属要求？什么是家属要求？ n 护护 士一人操作，士一人操作， 过过 程中是否会由程中是否会由 导导 管刺激引管刺激引 发剧发剧 烈咳嗽？烈咳嗽？ 29 n 患者于患者于 2:30起床在家属陪同下小便起床在家属陪同下小便 时时 于床尾于床尾 处处 摔倒，立摔倒，立 即通知即通知 值值 班医生，患者神志清，左班医生，患者神志清，左 侧侧 眉弓眉弓 处处 皮下血皮下血 肿肿 23cm,左左 侧顶侧顶 部部 头头 皮裂皮裂 伤伤 .5cm，有少量渗血，双，有少量渗血，双 侧侧 瞳孔瞳孔 等大等等大等 圆圆 ， 对对 光反光反 应应 灵敏，四肢活灵敏，四肢活 动动 自如，即自如，即 测测 血血 压压 170/90mmHg,做心做心 电图电图 示大致同前，示大致同前， 头头 皮裂皮裂 伤处给伤处给 予消予消 毒，云南白毒，云南白 药药 外敷敷料包扎，陪同做外敷敷料包扎，陪同做 颅脑颅脑 CT检查检查 ， CT结结 果示果示 左左 侧额侧额 部皮下血部皮下血 肿肿 ，双，双 侧侧 基底基底 节节 多多 发发 腔隙性腔隙性 脑脑 梗塞梗塞 ，患者，患者 继继 往往 有有 脑脑 梗塞病史梗塞病史 ，急，急 请请 神神 经经 外科会外科会 诊诊 ， 严严 密密 观观 察病情察病情 变变 化化 案案 例例 分分 享享 30 n 这这 一不良事件一不良事件 产产 生的原因就出在病人生的原因就出在病人 /家家 属属 对对 自己能力的自己能力的 认认 知上。从知上。从 专业评专业评 估判断来估判断来 讲讲 ，一，一 侧侧 下下 肢肌力肢肌力 0级级 的患者不能下床小便，但他的患者不能下床小便，但他 认为认为 自己能做，自己能做， 于是于是 发发 生了跌倒事件。病人不具生了跌倒事件。病人不具 备专业备专业 判断能力，而判断能力，而 护护 士士 应该对应该对 他他 进进 行行 专业专业 的的 评评 估与判断，并且估与判断，并且 对对 他他 进进 行有效行有效 的教育指的教育指 导导 ，比如告，比如告 诉诉 他不能下地，否他不能下地，否 则则 会摔会摔 伤伤 甚至有甚至有 生命危生命危 险险 。可是，当。可是，当 护护 士不做或者不会做士不做或者不会做 专业评专业评 估估 时时 ， 就只能寄希望于病人自行感知、自行恢复，就只能寄希望于病人自行感知、自行恢复， 这这 恰恰成恰恰成 为为 病病 人跌倒人跌倒 坠坠 床的一个重要原因。（床的一个重要原因。（ 摘自摘自 唤唤 醒醒 护护 理理 ） 31 跌跌 倒倒 事事 件件 n 根因分析根因分析 n 跌倒跌倒 为为 何居高不下？何居高不下？ n 高高 发发 科室科室 应应 做根因分析做根因分析 n 您您 认为认为 您的您的 预预 防跌倒知防跌倒知 识识 宣教到位宣教到位 吗吗 ？您的？您的 评评 估到位估到位 吗吗 ？ n 请请 各科室各科室 对对 跌倒宣教跌倒宣教 进进 行行 专项专项 考核考核 32 n 病人因病人因 严严 重重 贫贫 血需血需 输输 血，血， 输输 血科血科 让让 家属去中心血站家属去中心血站 取取 血，家属取血回来直接送到我科交血，家属取血回来直接送到我科交 给护给护 士，士， 该护该护 士从家士从家 属手中接下并交属手中接下并交 给责给责 任任 护护 士，士， 责责 任任 护护 士立即士立即 进进 行核行核 对对 ， 发现输发现输 血血 单单 与往常的不一与往常的不一 样样 ，是一，是一 张张 白色的，内容也不白色的，内容也不 一一 样样 ，即，即 询问值询问值 班医生，班医生， 值值 班医生看后班医生看后 说这说这 就是就是 该该 病人病人 的，的， 单单 子不一子不一 样样 ，可能是急救，可能是急救 输输 血的原因，核血的原因，核 对对 姓名及姓名及 血袋号就行，你快血袋号就行，你快 给给 病人病人 输输 上，上， 责责 任任 护护 士即又叫另一士即又叫另一 护护 士两人核士两人核 对对 就就 给输给输 上了，上了， 输输 血血 过过 程中无不良反程中无不良反 应应 ， 输输 了了 大大 约约 250ml后，另一医生后，另一医生 查查 看看 输输 血血 单发现单发现 不是第一医院不是第一医院 的的 输输 血血 单单 ，也无合血，也无合血 报报 告，告， 问题严问题严 重，立即重，立即 终终 止止 输输 血，血， 嘱嘱 护护 士士 严严 密密 观观 察病情察病情 变变 化，并将剩余血液送化，并将剩余血液送 输输 血科血科 处处 置置 案案 例例 分分 享享 33 输输 血血 n 禁止家属取血禁止家属取血 （包括院内、院外）（包括院内、院外） n 护护 士必士必 须见须见 到印有到印有 “淄博市第一医院淄博市第一医院 输输 血血 记录单记录单 ”字字 样样 的的 单单 子（粉子（粉 红红 色）方可按程序色）方可按程序 为为 患者患者 输输 血血 n 疑疑 问时询问问时询问 ： 护护 士士 长长 、 输输 血科血科 澄清澄清 n （ 妇产妇产 科案例）科案例） 34 35 根本原因根本原因 n 护护 理缺位五大理缺位五大 “症状症状 ” n 病情了解滞后病情了解滞后 n 教育指教育指 导导 缺位缺位 n 病人恢复延病人恢复延 迟迟 n 功能功能 训练训练 缺乏缺乏 n 医医 疗环疗环 境境 恶恶 劣劣 36 n 如何降低不良事件的如何降低不良事件的 发发 生率？如何确保患生率？如何确保患 者的安全？如何改善五大缺位者的安全？如何改善五大缺位 “症