护理查房糖尿病足PPT精品医学课件

护理查房 糖尿病足 PPT模板下载： /moban/ 行业 PPT模板： /hangye/ 节日 PPT模板： /jieri/ PPT 素材下载： /sucai/ PPT背景图片： /beijing/ PPT图表下载： /tubiao/ 优秀 PPT下载： /xiazai/ PPT教程： /powerpoint/ Word教程： /word/ Excel 教程： /excel/ 资料下载： /ziliao/ PPT 课件下载： /kejian/ 范文下载： /fanwen/ 试卷下载： /shiti/ 教案下载： /jiaoan/ 目前 ，中国是世界上 第一糖尿病 大国 。 我国 20岁以上成人糖尿病的患病 率为 9.7%，约有患者 9240万 。 全球 每 8秒钟 就有一人因糖尿病丧 生， 每 30秒钟 就有一个糖尿病足 患者被截肢 。 糖尿病病人中，截肢的危险比其 他病人增加 40%。 随访 研究发现，截肢后 5年内， 70%的病人 死亡。 2005年世界糖尿病日宣传 的主题 糖尿病与足病 拯救因糖尿病而截肢致残 的患者 二 . 发病机 制 一 . 定义 三 . 分类及 分级 四 . 临床表 现 五 . 检查及 治疗 六 . 个案查 房 目录 糖尿病足的概念是由 Oakley于 1956年首先 提出 1972年 Catterall将其定义为因神经病变而 失去感觉 和因缺血而 失去活力、合并感染的足 。 WHO的定义 是 ： （ 由于糖尿病血管病变，使肢端缺血，合并周 围神经病变而失去知觉，继发感染而导致 ） 下肢 远端神经异常 和不同程度的周围 血管 病变相关的足部感染、溃疡和 (或 )深层 组织 破坏。 它至少 应当 具备如下要素：第一是糖尿病患者。第二是 应当有 足部组织 营养障碍 (溃疡或坏疽 )，第三是伴有 一定 下肢神经或 (和 )血管病变，三 者缺一不可，否 者就 不能称其为糖尿病足。 Diabetic Foot（ DF） 定义 6 神经病变 愈合 不良 坏疽 截肢 糖尿病足发病过程 微小创伤 溃疡 足底 压力 的 变化 神经系统 功能 障碍 感染 血管病变 发病机制 q eBiz Total Service发病机制 糖尿病足的发病机制比较复杂，目前认 为血糖升高是 基础 ，血管病变和神经功 能障碍是 关键 ，足底压力异常是 诱因 ， 若在此基础上再合并感染就促使肢体缺 血进一步加重而引发糖尿病足的发生。 足底 压力异常增高 ， 直接 破坏 组织 压力 增加使足底毛 细 血管 闭塞，局部 组织 缺血 、破坏 反复 、持续的 机械 压力使 组织发生 无菌 性、酶 性自溶。 1 2 3 足底压力异常增高与糖尿病足底溃疡的发生显著相关 。 两者 可能相关的机制为： 当然足底压力增高并不一定都会发生溃疡，只有在合并周围神经病变的糖尿病患者 ，由于感觉神经受损使足部保护性感觉丧失，不能察觉早期、轻度的足损害，使损 害得以继续发展，最终导致足溃疡的发生。 大血管 病变 动脉粥样硬化 缺血 微血管 病变 结构性：毛细血管基膜增厚 功能性：动 -静脉分流 血 流增加 神经性浮肿 交感神经功能异常 感觉神经功能异常 肢体汗腺分泌减少，皮肤干燥 ， 易于 发生皲裂，使皮肤的 完整性 遭到 破坏，容易合并 感染。 使肢体对 疼痛的敏感性降低 ， 甚至 丧失，加上糖尿病易于 合 并 眼病发生 视力障碍 ，使 有些 患者 在足部遭受外伤后形成 溃 疡 时尚不知晓，导致损伤加重。 糖尿病患者由于血管病变，易引起神经营养障碍和缺血性神经炎。末梢 神经病变与高血糖有直接关系。 糖尿病 患者由于机体免疫力低下。 白细胞的 游走性和吞噬能力降低 ，使其易于发生感染且难以控制 。缺血 的肢体更易于发生感染，且 多为革兰阴性菌、厌氧菌、 葡萄球菌 等感染，感染后使血液中促凝 物质增加，局部氧耗 增加 ，使局部缺血加重而发生 坏疽。 感染不是糖尿病足的主要原因，却是 促使其加重的一个重要因素。 感染后使血液中促凝 物 质 增加，局部氧耗增加 ， 使 局部缺血加重而 发生 坏疽 。 感染 机体免疫力低下 缺血 糖尿病 血管病变 神经病变 大血管病变 小血管病变 血管阻塞 ,局部缺氧 溃疡 感染 坏疽 截肢 自主神经病变 感觉神经病变 出汗少 皮肤干裂 感觉丧失 创伤、烫伤 肌肉萎缩 异常受压点 溃疡 感染 坏疽 糖尿病足成因分析图解 运动神经病变 分类及分级 目前，我国糖尿病足以混合型为主，其次为 缺血型，而单纯神经型比较少见。 神经 型 缺血型 神经缺 血 型 (混 合型 ) 根据病因分 2级级 1级级 3级级 4级级 5级级 0级级 有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡 较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染 深度感染，伴有骨组织病变或脓肿 表面溃疡，临床上无感染 局限性坏疽 (趾、足跟或前足背 ) 全足坏疽 分类及分级 根据病情的严重程度进行分级。常用的分级方法为 Wagner分级 法 本系统由 Meggitt于 1976年建立，随后 Wagner在此基础上进行了改良并得到推广，简称 为 Wagner分级系统，包括伤口深度、位置、是否存在坏疽 3个参数。以伤口深 度为主分为 0 5期。 2级较深的溃疡，常合并 软组织感染，无 脓肿或 者骨的感染 1级 溃疡无感染 3级 深度感染 伴有骨组 织病变或脓肿 4级 局限性坏疽 (趾、足 跟或前足背 ) 5级 全足坏疽 临床表现 一 .症状： 间歇性跛行：为 下肢 早期表现 ，下肢缺血使肌肉 供血不足 ， 行走一段距离后乏力劳累、麻木、重者小腿肌肉疼痛， 停止 行 走或休息后使症状缓解 。 休息痛：是病变 中期表现 ， 多局限 在足趾或趾远端，夜间尤 甚卧床时疼痛加剧，下肢 下垂可 缓解 。 肢端溃疡坏疽：是病变进一步发展的结果。 有 3种类型 ：湿 性坏疽：肢端表现局部组织糜烂。形成溃疡，深入 肌层 ，甚至 破坏骨质形成脓腔排除较多分泌物。干性坏疽： 局部 皮肤 暗褐色出现缺血性坏死，皮肤肌腱干燥坏死。 混合性坏疽 ： 即有湿性坏疽又有干性坏疽 。 二 .体征 小动脉阻塞，循环障碍，足背动脉波动减弱或消失； 神经营养障碍体征：皮肤干燥裂隙。痛觉减弱或消失。 感觉神经减弱或消失，容易受外伤感染。形成神经损害顽同 性溃疡。 临床表现 检查 周围血管 病变 周围神经 病变 足底压力检查 踝肱指数 测定 触诊 、多普勒 超声检查、皮肤温度检查、经 皮氧 TCPO2监测、血管造影 DSA 、核 磁 肌电图检查、触觉、温度觉、痛觉、震动觉 定性与定量检查 风险筛查、预防治疗 ABI=踝部动脉收缩压 /肱部动脉收缩压 正常 比值 : 1.0-1.4 轻度供血不足： 0.9 中度供血不足： 0.5-0.7 跛行 重度供血不足： 0.3-0.5 静息痛 极重度供血不足： 0.3 足坏死 治疗 糖尿病足既有内科疾病的临床表现，又有肢端溃烂、 局部感染 等外科 疾病的症状和体征，所以在治疗上要重视内外科综合治疗。对此病治 疗要根据病情的分期、病变的类型及 患者 的全身情况选择综合的治疗 方案 。 主要 治疗原则包括 ： 控制糖尿病 改善 血液循环防治感染 治疗 末梢 神经功能 障碍 外科处理 一般资料 ： 16床，周群柱， 男 ， 58岁，工人 入 观时间： 2014-05-21 17点 35分 入 观方式 ：轮椅 现 病史： 患者因 “ 右下肢肿胀疼痛 2周 ” 收治入观 ， 2周前患者出现右下肢肿胀，疼痛伴发热，在外 院诊治，诊断为 “ 右踝蜂窝织炎 ” 。查随机血糖 为： 20.6mmol/L,尿常规示：尿糖 3+。 入观诊断： 右下肢感染，骨髓炎， 2型糖尿病，高 血压，心功能不全。 出观 时间 ： 2014-05-28 19点 个案查房 Page 23 既往史 个人史 家族史高血压 14年，未规律用 药，药名不 详。右股骨 上段及踝上 ，右胫骨上 端，右胫腓 骨下段 骨折 史 。心功能 不全，肝癌 术后，丹毒 病史。 出生于当地 ，无外地居 留史，无血 吸虫疫水接 触史。无烟 酒等不良嗜 好。 父亲有糖尿 病。 过敏史 否认药 物及食 物过敏 史 。 p1、食欲尚可 ，每日主食约四两 p2、睡眠 5-6小时 /日，夜间右肢疼痛影响睡眠。（疼 痛分级 2级） p3、大便 1-2次 /日 p4、小便白天 5-6次 ,夜间 4-6次 p5、生活不能完全 自理（机体活动能力 1度） 生活状况及自理程度 p1、精神状态 :尚可 p2、对疾病认识：缺乏 p3、心理状态：焦虑 p4、家庭社会关系 ： 住观察室期间缺乏家庭成员 的陪护 。 p5、经济能力 :有职工医保 心理社会状况 体格检查 ： T:38.8C;Bp140/88mhg;P96次 /分； R20次 / 分；神志清，精神可，右下肢股前，股内侧、膝下至足 背 可见大片皮肤色素沉着 ，干燥脱屑，右股内侧皮肤增 厚结痂，表面粗糙；右踝关节外翻畸形，右足靴区肿胀 明显， 有外踝有一大小约 4cm的切口，向内探及约 3.5cm深 ，可探及骨膜。足跟外侧、右踝皮下可触及 波 动感 ；右足背可见一直径约为 3cm的软组织包块，其中 心可见陈旧性破溃灶，触之质韧，无波动感。右足靴区 局部 皮温增高 ， 压痛 阳性， 凹陷性水肿（ +） 。 实验室检查 2014年 5月 21日 糖化血红蛋白： 9.0 尿 糖： 3+ 实验室检查 2014年 5月 23日 血常规 生化全套 实验室检查 2014年 5月 23日 小三阳 也就是说确定乙肝病毒感染，病毒数量少，病毒复 制低下，传染 弱 . 实验室检查 2014年 5月 23日 输血前八项 治疗方案 治疗方案 换药 胰岛素控制血糖 2014年 5月 22日 血糖 住 院期间的变化 2014年 5月 23日 2014年 5月 24日 2014年 5月 25日 2014年 5月 26日 2014年 5月 27日 2014年 5月 28日 What can we do ? 体温升高： 与感染有关 疼痛 ： 与糖尿病足、伤口感染有关 感染： 与血糖升高，机体抵抗力下降有关 有 跌倒的危险 ：与糖尿病足 、高血压用药有关 营养失调 ：低于机体需要量 与糖尿病引起的物质 代谢紊乱 有关 该 患者存在的主要护理问题 皮肤完整性受损 与糖尿病足有关 焦虑 与病情严重担心预后有关 知识缺乏 缺乏糖尿病足的预防与自我护理 知识 生活 自理能力缺陷 与身体 虚弱、糖尿病足有 关。 潜在并发症 低血糖 该 患者存在的主要护理问题 护理目标 u患者体温下降，住院期间体温恢复正常 u患者疼痛有所缓解 u患者感染得到控制，不要加重 u患者住院期间未发生跌倒、坠床 u患者在指导下能够说出糖尿病饮食 u患者焦虑有所缓解 u患者能够说出糖尿病足的预防知识及自我护理的知识 u患者住院期间未发生低血糖 症状 护理 活动 指导 饮食 指导 用药 指导 发热、疼痛、糖尿病足 心理 护理 对该患者采取的主要护理措施 患者 21日入观时测体温 38.8度，遵医嘱予以 物理降温 ，复测体 温 38度， 22点测体温 38.5度，汇报医生予以 消炎痛栓半枚塞肛 ，复测体温 37.5度 遵医嘱使用抗生素，对患者进行用药指导 严格观察患者创面情况，敷料是否干燥，有 无渗液，周围皮肤情况，皮肤颜色，肿胀程 度，皮温变化，感觉变化，有无新的破溃等 保持床铺干净、整齐，防止皮肤受 摩擦 避免腿上的伤口受压，保持床单清洁、平整、干 燥。 嘱患者 抬高患肢 嘱患者多饮水，及时更换衣服，防止被汗浸湿 将患者的床栏拉上，嘱患者下床时，动作要慢，先在 床边坐一会再下床。 饮食 指导。控制 总热量，一日三餐合理分配。 一般按 1/5,2/5,2/5或者各 1/3的比例 心理护理。情绪 安抚，消除其紧 张、恐惧、急躁、 焦虑等 不良情绪 ，以精心的护理、耐心的解答 健康指导 监测并控制血糖，教会并督促患者遵医嘱使用胰岛素笔（ 诺和锐），教其经常更换注射部位，避免引起硬结。鼓励 患者力争血糖餐前 6.1,餐后 2h9.0mmol/L。 糖尿病足病预防五大关键要点 （美国 ADA推荐的 5P原则） uPodiatric Care 专科医护人员的定期随访和检查 uProtective Shoes 具有保护功能的舒适鞋，需有特定足 够的深度 uPressure Reduction 有压力缓解作用的鞋垫，甚至个性制 作鞋垫 uProphylactic Surgery 预防性的外科矫形手术 uPreventive Education 患者和医务人员的预防知识教育 定期的检查 所有的糖尿病患者均应该每年至 少检查 1次足 已经 被证实有足病危险因素应该 检查得更勤一些（每 3-6个月一 次） 修剪趾甲 在洗脚后修剪 在良好光线下修剪 趾甲应直剪 不要剪得太短，不要太靠近皮肤 若伤及皮肤，应立即到医院处理 鞋袜的选择 约有 36%的足部溃疡和截肢最初 是由于穿鞋不当所诱发 鞋袜 是糖尿病足部护理的重要内 容 注意变换体位 适当参加运动 经