常用降压药物的主要作用副作用及禁忌症PPT课件

常用降压药物的主要作 用、副作用及禁忌症 高血压的流行病学 高血压的三高与三低 “三高 ”、 “三低 ”特征 l患病率高、死亡率高、残疾率高 l知晓率低、治疗率低、控制率低 我国高血压的发病率变迁 百分比 * (%) 0 4 8 12 16 20 1959 18 14 10 6 2 1979 1991 2002 2002年，我国年，我国 18岁及以上居民高血压患病率为岁及以上居民高血压患病率为 18.8%, 全国患病人数已超过全国患病人数已超过 1.6亿亿 中国居民营养与健康现状 . 卫生部、科技部、统计局 , 2004年 10月 12日。 11.88 % 7.73% 18.8% 5.11% 中国高血压人群的控制率仅 6% 6% 25% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 知晓率 治疗率 控制率 30.2% 中国居民营养与健康现状 . 卫生部、科技部、统计局 , 2004年 10月 12日。 高血压的主要危害 高血压患者处于心血管事件发生的高度危险之中 Framingham Heart Study - Risk of Cardiovascular Events by Hypertensive Status in Patients Aged 35-64 Years; 36-Year Follow-Up 9.5 3.3 2.4 5 2 3.5 2.1 45.4 21.3 12.4 6.2 9.9 7.3 13.9 6.3 22.7 0 10 20 30 40 50 男性 女性 男性 女性 男性 女性 男性 女性 正常血压 高血压 Risk Ratio 2.0 2.2 3.8 2.6 2.0 3.7 4.0 3.0 Excess Risk 22.7 11.8 9.1 3.8 4.9 5.3 10.4 4.2 冠心病 卒中 外周动脉疾病 心衰 Biennial Age-Adjusted Rate per 1000 Kannel WB JAMA 1996;275(24):1571-1576. 高血压治疗的目的 降低血压 抗高血压治疗的临床益处 主要依赖于血压降低本身 纠正所有可逆的危险因素 l戒烟 l调脂治疗 l糖尿病治疗 高血压关联临床状况的处理 (靶器官） 最大程度地降低 长期总的心血管致死和致残的危险 高血压治疗的主要原则 早期用药：高血压 1期；高血压前期？ 平稳强效： T/P SI 强效 联合用药 达标治疗 长期控制 个体有别 平稳降压的指标 T/P比值 ： 谷峰比值是目前降压药疗效评价的一 个重要指标 ,它的定义为服用降压药物后最小和最 大降压效应的比值 ,反映药物作用维持时间和平稳 程度。 T/P比值应在 50%以上，比值高表明降压平稳 ，使靶器官损害少 长 效 理想谷峰比值 （ T/P） 平 稳 高平滑指数 （ SI） 强 效 控制 24小时、白天和夜间血压水平 长 效 平 稳 强 效 1. Parati G. J Hypertension 1998; 16(11): 1685-91. 2. Neutel JM. Blood Pressure Monitoring 2001; 6: 9-16. T/P ratio =谷效应值 / 峰效应值 0.68 降压长效性指标谷峰比值（ T/P ratio） 平滑指数 ( smoothness index , SI) ,它的定义为应用降 压药物后每小时的降压幅度的平均值 ( H) 与每小时降压 幅度的标准差 ( SD H) 的比值 , 即 SI =H/ SD H 平滑指数能反映用药后血压变化的平滑程度 , 并与用药后的 血压变异性呈明显负相关 平滑指数越高 ,血压变异程度越小 ,远期可能的损害就越小 Parati G. J Hypertension 1998; 16(11): 1685-91. 降压平稳性指标平滑指数 (SI) SI= H / SD = 3.7 H =8.6 SD = 2.3 （ 24h血压变化均值） （ 24h血压变化的离散程度） 给药后时间 BP (mmHg) 药物血浆浓度降压疗效关系 : 荟萃分 析 Blychert* et al, 1992“In patients with hypertension, the plasma drug concentration and blood pressure versus time curves mirrored each other, indicating a close relationship between concentration and effect.” “在高血压患者中，药物血浆浓度与血压 时间曲线相互对应，这表明药物浓度与降 压疗效之间密切相关。 ” *Clinical Research, Astra Hssle AB, Mlndal 例如： 高药物浓度 =最大的降压幅度 低药物浓度 =最小的降压幅度 因此，在 12-24小时（即服药末期） 还能保持较高血药浓度的药物才能持 久有效地控制血压！ “Rule of TENS” 10 毫米汞柱原则 每多降 10mmHg通常需要再加一种药物 A 20 B 20 A 20 - 10 - 20 A 20 C 20 B 20 mmHg 单药治疗基线 降压药的联合应用 现有的临床试验结果支持 以下类别降压药的组合 : 利尿剂和 受体阻滞剂 利尿剂和 ACEI 或 ARB 钙拮抗剂 (二氢吡啶 ) 和 受体阻滞剂 钙拮抗剂和 ACEI 或 ARB 钙拮抗剂和利尿剂 受体阻滞剂和 受体阻滞剂 必要时也可用其他组合 (即与包括中枢作用药 ,如 2 受体激动剂、咪 达唑啉受体调节剂组合 ,以及将 ACEI 与 ARB 联合应用 ) ,在许多病例中常 需联用 3 至 4 种药 降压达标的要求 高血压患者 140/90 mmHg 糖尿病患者 130/80 mmHg 肾脏病变患者 125/75 mmHg 老年收缩期高血压 150/90 mmHg 血压每升高 20/10mmHg,心血管死亡风险加倍 * *个体年 龄 40-69 岁 , 最低血 压 BP 115/75 mm Hg. Lewington S et al. Lancet. 2002;360:1903-1913. CV 死亡 风险 收 缩压 /舒 张压 (mm Hg) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 115/75 135/85 155/95 175/105 大量临床研究表明，降压治疗的 益处主要来自血压降低本身 v 临床试验证实长期有效降压治疗能减少 30%-50% 心脑血管病发生率 v 益处大小受患者心血管危险程度、血压控制目 标水平、治疗方案降压以外有利作用或不利作 用的影响 用药个体有别 高血压的机制 ：钠敏、肾素敏感、交感活性、混合性 心脑肾并发症 ：脑卒中、心衰、心肌梗死、肾功能损害 伴发病 ： COPD、 T2DM、外周血管病 特异质 ：过敏、副作用突出 年龄 ：如老年选利尿剂 CCB 肝肾功能 ：蒙诺普利、厄贝沙坦等 顺应性： 影响降压药物选择的主要因素 具体患者的心脑血管危险因素状况具体患者的心脑血管危险因素状况 是否有靶器官损害或临床相关病症是否有靶器官损害或临床相关病症 是否有限制某类降压药使用的临床情况是否有限制某类降压药使用的临床情况 是否与其它必须使用的药物有相互作用是否与其它必须使用的药物有相互作用 临床试验获得的证据强度临床试验获得的证据强度 降压药物供应情况和价格及患者支付能力降压药物供应情况和价格及患者支付能力 六类主要降压药 Oral antihypertensive drugs Oral antihypertensive drugs (continued) imidapril Oral antihypertensive drugs (continued) Combination drugs for hypertension ARBs and diuretics:Irbesartan-hydrochlorothiazide Losartan-hydrochlorothiazide 主要降压药物 的 强适应症 JAMA. 2003; 289: 2560-2572 醛固酮 拮抗剂强适应症 利尿剂 受体 阻滞剂 ACEI ARB CCB 心力衰竭 心肌梗死后 冠心病高危因素 糖尿病 慢性肾病 预防中风复发 六类降压药的主要作用机 制及不良反应 一、血管紧张素一、血管紧张素 II转化酶抑制剂（转化酶抑制剂（ ACEI） 不良 反应 1 咳嗽 ： 刺激性干咳 2 高血钾： 3 影响胎儿： 妊娠早期使用 ACEI，发生胎儿异 常者占 7%；在妊娠 16周后用 ACEI发生肾功能衰 竭占 15%，羊水过少者占 14%。胎儿异常（包括 肾脏、肺发育不全）、抑制胎儿生长、肾小管 功能不全、死胎 4 其他： 味觉异常，血管神经性水肿，蛋白尿 ，皮疹 血管紧张素 受体拮抗药 机制 AT1亚型主要位于血管平滑肌、心脏、肝、肾、肺、脑、肾上腺 皮质，介导的所有病理生理功能 AT2亚型见于肾上腺髓质，介导的生理功能尚不清，与血管扩 张和抗细胞增生有关 对 AT1受体的选择性大于 AT2受体的药物 ， 不影响缓激肽体内代 谢，避免了 ACEI的某些不良反应咳嗽，血管神经性水肿等。此 外对组织中 AT1经胃促胰酶途径转变为 AT2无影响 不良反应 轻且短暂。 干咳和血管神经性水肿极少，禁用于妊娠患者 受体 阻滞剂 降压机制 1 阻断心脏 B1-R， CO 2 阻断近球小体 B1-R，肾素分泌 3 交感神经末梢突触前膜 B-R，抑制正反馈 4 阻断中枢 B-R， 外周交感 N敏感性 不良反应 治疗初期有眩晕、乏力、失眠、恶心、肌肉痛和 诱发支 气管哮喘 等，长期应用可导致严重的 心动过缓 ，抑制心 肌收缩力致急性心衰，久用突停引起 “反跳现象 ”，可 引起严重的心律失常、心绞痛、心肌梗死、甚至猝死 对 血脂血糖 的影响 适合应用 阻滞剂的高血压患者 l高血压合并心肌梗死 l减慢心率，抑制心肌收缩力，降低心肌 氧耗，缩小梗死面积，保护缺血心肌， 升高室颤阈 l降低急性期心脏性猝死 l抑制梗死后左心室重构，改善心功能， 降低死亡率，提高生活质量 适合应用 阻滞剂的高血压患者 l高血压合并心力衰竭 l与其它抗心力衰竭药物（ ACE抑制剂、 利尿剂、洋地黄及醛固酮受体拮抗剂等 ）同时且长期应用，能显著延长患者的 寿命，改善心力衰竭患者的生活质量 l三种 阻滞剂：美托洛尔，比索洛尔， 卡维地洛 v高血压合并冠心病心绞痛 减慢心率，抑制心肌收缩力，降低心肌氧耗 ，保护缺血心肌，升高室颤阈 改善运动耐量，提高生活质量 预防心肌梗死 适合应用 阻滞剂的高血压患者 l高血压合并心动过速： l房性心动过速 /心房颤动； l高血压合并偏头痛； l甲状腺毒症（短期）； l高血压合并原发性震颤； l围手术期高血压 适合应用 阻滞剂的高血压患者 钙通道阻断药 机制 阻断钙通道，抑制钙内流，血管平 滑肌松弛， TPVR ， Bp 不良反应 头痛，颜面潮红， HR ， 踝部水肿 性功能障碍 治疗高血压：钙通道阻滞剂的优势 l降压作用强、临床效果好，可能特别适用于 中国人群 l治疗老年收缩期高血压、降低脑卒中危险疗 效特别显著 l有抗冠心病抗心绞痛作用 l对血脂血糖代谢及水电解质无不良影响 l疗效不受非甾体类抗炎药物的影响 l治疗禁忌证很少（没有绝对禁忌证） l患者顺从性好，长期使用仍然有效 短效和长效 CCB抗高血压药物对 血压的影响 最佳治疗范围 0 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 0 mmHg -30 -20 -10 0 第 27天 第 28天 短效药物 长效药物 l吸收快、达峰快、峰值浓度高 血压快速下降、激活交感神经和肾素 -血管 紧张素系统 导致反射性心动过速、诱发心肌缺血 急性血管扩张导致头痛、面红 l排泄快、作用时间短 需要一天多次服药 不能抑制清晨的心血管病事件发病高峰 短效钙拮抗剂：为什么效果不佳？ 药 物 血 浆 浓 度 时间 有效治疗浓度 24 h 短效 CCB 利尿药 机制 体内钠离子 是降压的主要原因 血容量 血管壁细胞内钠离子 ，故钠 -钙交换机制 ，细胞内钙 ，平滑肌松弛 细胞内钙 ，血管壁平滑肌对收缩血管物质 ：去甲肾等反应性 诱导动脉壁产生扩血管物质：激肽、 PG(PGI2)等 不良反应 电解质紊乱： 低血钾 、血钠、血镁 血脂紊乱：增加胆固醇、甘油三酯、低密度 脂蛋白 对糖耐量的影响：降低糖耐量 1受体阻断药 作用机制 选择性阻断血管平滑肌突触后膜 1受体， 阻断突触前膜 2受体的作用弱，故降压时 心率加快不明显 不增高血浆肾素活性，不影响肾血流量、 肾小球滤过率 长期应用能改善脂质代谢； 松弛膀胱及尿道平滑肌，可减轻前列腺增 生患者排尿困难的症状 不良反应 常有鼻塞、口干