后内侧结构PPT精品医学课件

膝关节后内侧、后外侧结构解析和术后护理膝关节后内侧、后外侧结构解析和术后护理 n 膝关节是全身最复杂的关节膝关节是全身最复杂的关节 ,其稳定性和功其稳定性和功 能不仅依赖于关节内复杂的半月板与交叉能不仅依赖于关节内复杂的半月板与交叉 韧带结构韧带结构 ,关节外肌关节外肌 -腱单元和韧带具有十分腱单元和韧带具有十分 重要的作用。重要的作用。 n 膝关节后内侧角膝关节后内侧角 (Posteromedi alCorner,PMC)是一个是一个 较新的解剖结构概念较新的解剖结构概念 . n 膝关节后内侧角包括静力稳定性结构和动力稳定膝关节后内侧角包括静力稳定性结构和动力稳定 性结构。静力性稳定结构包括内侧副韧带、后斜性结构。静力性稳定结构包括内侧副韧带、后斜 韧带、后内侧关节囊韧带、后内侧关节囊 ;动力稳定性结构包括鹅足三动力稳定性结构包括鹅足三 肌（缝匠肌、股薄肌和半腱肌）、腓肠肌内侧头肌（缝匠肌、股薄肌和半腱肌）、腓肠肌内侧头 和半膜肌。和半膜肌。 n 膝关节后内侧结构是控制膝关节外翻及胫骨外旋膝关节后内侧结构是控制膝关节外翻及胫骨外旋 的重要结构的重要结构 ,一旦遭到强大暴力作用后一旦遭到强大暴力作用后 ,内侧副韧带内侧副韧带 、后斜韧带、关节囊等破裂、后斜韧带、关节囊等破裂 ,将影响膝后内侧角的将影响膝后内侧角的 稳定性。因此稳定性。因此 ,手术时机和手术入路的选择在修复手术时机和手术入路的选择在修复 膝关节损伤中非常重要。膝关节损伤中非常重要。 n 膝关节内侧结构损伤大多可经保守治疗痊愈膝关节内侧结构损伤大多可经保守治疗痊愈 ,伴发伴发 其他韧带损伤时易忽视其他韧带损伤时易忽视 ,诊治不当将影响整体治疗诊治不当将影响整体治疗 效果效果 ,甚至导致膝关节慢性不稳甚至导致膝关节慢性不稳 . n 近期生物力学和临床研究证实膝关节内侧结构对近期生物力学和临床研究证实膝关节内侧结构对 膝关节的稳定起重要作用膝关节的稳定起重要作用 . n 膝关节屈膝膝关节屈膝 30存在外翻不稳时提示单纯内侧侧副存在外翻不稳时提示单纯内侧侧副 韧带损伤韧带损伤 ,可采用非手术治疗可采用非手术治疗 ;膝关节伸膝外翻不稳膝关节伸膝外翻不稳 时提示存在膝关节后内侧角损伤时提示存在膝关节后内侧角损伤 ,常为复合伤常为复合伤 ,伴随伴随 交叉韧带损伤的概率增大交叉韧带损伤的概率增大 ,不加重视可能导致手术不加重视可能导致手术 效果欠佳效果欠佳 ,甚至失败甚至失败 . n 唯有重视膝关节各损伤结构的治疗唯有重视膝关节各损伤结构的治疗 ,才有利于恢复才有利于恢复 膝关节韧带重建的整体平衡膝关节韧带重建的整体平衡 . n 膝关节后内侧结构损伤是膝关节较严重的损伤之一，直接膝关节后内侧结构损伤是膝关节较严重的损伤之一，直接 影响膝内侧直向及旋转不稳定。影响膝内侧直向及旋转不稳定。 n 如同时合并有交叉韧带断裂，早期手术修复重建损伤的十如同时合并有交叉韧带断裂，早期手术修复重建损伤的十 字韧带及后内侧结构，能有效的恢复膝关节的稳定性。字韧带及后内侧结构，能有效的恢复膝关节的稳定性。 n 膝关节内后侧不稳定常见于膝关节交叉韧带损伤合并内侧膝关节内后侧不稳定常见于膝关节交叉韧带损伤合并内侧 副韧带、后斜韧带、半月板、关节囊等多发损伤，治疗过副韧带、后斜韧带、半月板、关节囊等多发损伤，治疗过 程中注重了交叉韧带，忽略了后内侧结构程中注重了交叉韧带，忽略了后内侧结构 (内侧副韧带内侧副韧带 medial collateral ligament,MCL、后斜韧带、后斜韧带 posterior oblique ligament,POL)损伤的治疗，可导致膝关节发生慢性不稳定损伤的治疗，可导致膝关节发生慢性不稳定 。 n 单纯膝关节后内侧结构单纯膝关节后内侧结构 1、 2度损伤，可以通过制动，保守度损伤，可以通过制动，保守 治疗而愈合，如同时合并有前或后交叉韧带断裂，在重建治疗而愈合，如同时合并有前或后交叉韧带断裂，在重建 交叉韧带后，对损伤的后内侧结构应行外科治疗。交叉韧带后，对损伤的后内侧结构应行外科治疗。 n 膝关节后内侧结构损伤，合并单一交叉韧带损伤导致膝前膝关节后内侧结构损伤，合并单一交叉韧带损伤导致膝前 后不稳定，随着时间发展膝关节继发软骨及半月板损伤已后不稳定，随着时间发展膝关节继发软骨及半月板损伤已 被证实。被证实。 n 当膝后内侧结构损伤，会出现膝内侧直向和旋转不稳定，当膝后内侧结构损伤，会出现膝内侧直向和旋转不稳定， Slocum试验阳性，说明膝内后侧结构损伤，表现旋转不稳试验阳性，说明膝内后侧结构损伤，表现旋转不稳 定。定。 20世纪世纪 90年代以来对膝后内侧结构损伤研究做了大量年代以来对膝后内侧结构损伤研究做了大量 工作，有的学者称之为膝关节后内侧角损伤。工作，有的学者称之为膝关节后内侧角损伤。 n 后内侧角的解剖比较复杂，习惯称之为后内侧结构，包括后内侧角的解剖比较复杂，习惯称之为后内侧结构，包括 MCL的深、浅两层及关节囊，的深、浅两层及关节囊， POL、半膜肌、半月板的后、半膜肌、半月板的后 角及支持带、半腱肌和股薄肌。伤后几层结构并不是十分角及支持带、半腱肌和股薄肌。伤后几层结构并不是十分 清楚。但新鲜损伤清楚。但新鲜损伤 MCL深、浅层、半月板及深、浅层、半月板及 POL、关节囊、关节囊 是可以辩认的，手术中并能确实修复，且固定方法可靠，是可以辩认的，手术中并能确实修复，且固定方法可靠， 一定要将撕脱韧带重新附丽于骨面上，以恢复生理条件下一定要将撕脱韧带重新附丽于骨面上，以恢复生理条件下 的韧带止点，同时紧缩缝合关节囊。的韧带止点，同时紧缩缝合关节囊。 n 膝后内侧结构修复后其止点下移，对膝关节膝后内侧结构修复后其止点下移，对膝关节 稳定性无影响稳定性无影响 ,而且膝关节屈伸活动范围正而且膝关节屈伸活动范围正 常。常。 n 膝关节周围任何一组韧带与其他韧带在膝关膝关节周围任何一组韧带与其他韧带在膝关 节稳定中均有协同作用。在保证膝关节的稳节稳定中均有协同作用。在保证膝关节的稳 定性中，并非一组韧带单一的作用。这一点定性中，并非一组韧带单一的作用。这一点 对修复重建膝关节两组以上韧带断裂时显得对修复重建膝关节两组以上韧带断裂时显得 尤为重要。尤为重要。 n 膝关节后外侧结构（膝关节后外侧结构（ PLS）解剖结构复杂）解剖结构复杂 ,是膝关节重要的是膝关节重要的 动力与静力的稳定结构动力与静力的稳定结构 ,近年来近年来 ,对对 PLS的解剖学描述和其在的解剖学描述和其在 膝关节稳定中的生物力学作用越来越受到重视。膝关节稳定中的生物力学作用越来越受到重视。 n PLS主要包括腓侧副韧带、腘腓韧带、腘肌及腘肌腱、弓主要包括腓侧副韧带、腘腓韧带、腘肌及腘肌腱、弓 状韧带、豆腓韧带、冠状韧带等。状韧带、豆腓韧带、冠状韧带等。 n 生物力学研究已证明生物力学研究已证明 PLS在限制膝内翻在限制膝内翻 ,胫骨外旋、前移、胫骨外旋、前移、 后移有着重要的作用。后移有着重要的作用。 PLS损伤的漏诊会导致膝后外侧区损伤的漏诊会导致膝后外侧区 疼痛、膝关节后外侧旋转不稳定（疼痛、膝关节后外侧旋转不稳定（ PLRI）、异常步态等。）、异常步态等。 PLS单独损伤较少见单独损伤较少见 ,通常伴随交叉韧带损伤通常伴随交叉韧带损伤 ,重建交叉韧带重建交叉韧带 时若忽略时若忽略 PLS极易造成交叉韧带的重建失败。极易造成交叉韧带的重建失败。 PLS解剖学解剖学 和生物力学的研究能给和生物力学的研究能给 PLC损伤后的诊断和治疗带来极大损伤后的诊断和治疗带来极大 的提高。的提高。 n 膝关节急性损伤中，后交叉韧带膝关节急性损伤中，后交叉韧带 (posterior ceuciate ligament,PCL)损伤占损伤占 38. 3%，其中，其中 41.2%是是 PCL- PLC(postero lateral corner,PLC后外侧结构后外侧结构 )联合损伤。单独联合损伤。单独 重建重建 P CL将使膝关节残留不稳定，加速关节软骨蜕变，同将使膝关节残留不稳定，加速关节软骨蜕变，同 时也是重建时也是重建 PCL失败的主要原因失败的主要原因 n PCL断裂的断裂的 自然自然 病史仍有争议，一些学者注病史仍有争议，一些学者注 意到未意到未 治疗治疗 的患者在许多年后仅有极轻微的的患者在许多年后仅有极轻微的 症状，而另一些学者则发现症状，而另一些学者则发现 PCL损伤后病人损伤后病人 出现明显疼痛、关节不稳和关节退变。近年出现明显疼痛、关节不稳和关节退变。近年 来人们认识到这种差别的一个重要原因是损来人们认识到这种差别的一个重要原因是损 伤程度的差异。研究表明伤程度的差异。研究表明 50 90的的 PCL 损伤伴有膝关节其它结构损伤，其中膝关节损伤伴有膝关节其它结构损伤，其中膝关节 PLC是最常见的伴发损伤结构是最常见的伴发损伤结构 n 膝关节后外侧角是维持膝关节稳定性的重膝关节后外侧角是维持膝关节稳定性的重 要结构要结构 .在防止膝内翻、胫骨外旋及胫骨后在防止膝内翻、胫骨外旋及胫骨后 坠上具有极其重要的作用坠上具有极其重要的作用 .后外侧角损伤常后外侧角损伤常 隐匿于其他韧带的损伤之中，近年来随着隐匿于其他韧带的损伤之中，近年来随着 对其研究的不断深入，尤其对解剖结构和对其研究的不断深入，尤其对解剖结构和 力学机制认识的不断提高，后外侧角结构力学机制认识的不断提高，后外侧角结构 的损伤和护理的损伤和护理 也有了很大提高。也有了很大提高。 康复动作指导康复动作指导 n 踝泵运动踝泵运动 n v足用力做上勾和下踩的动作，作最大范围的背伸和跖屈。用力、缓慢、全范围活动踝关节。每个足用力做上勾和下踩的动作，作最大范围的背伸和跖屈。用力、缓慢、全范围活动踝关节。每个 动作持续动作持续 3-5秒秒 n 腘绳肌收缩腘绳肌收缩 n v卧位或坐位，膝屈卧位或坐位，膝屈 100 -大腿后肌群拉紧，大腿后肌群拉紧， 5s-放松，重复放松，重复 10次。次。 n v俯卧，双下肢伸直，然后慢慢地屈曲患膝，使足跟靠近臀部俯卧，双下肢伸直，然后慢慢地屈曲患膝，使足跟靠近臀部 n 股四头肌收缩股四头肌收缩 n v俯卧位俯卧位 ,毛巾卷放踝下，推踝下压毛巾膝尽可能伸直毛巾卷放踝下，推踝下压毛巾膝尽可能伸直 -保持保持 5s，放松，放松 -重复重复 10次次 n 股四头肌肌力训练股四头肌肌力训练 n v仰卧位，握住膝上方，缓慢伸直膝关节，直到膝后方绷紧，仰卧位，握住膝上方，缓慢伸直膝关节，直到膝后方绷紧， 5s，重复，重复 10次次 n v勿快速，勿大范围勿快速，勿大范围 维持稳定，对延长伸展最有益维持稳定，对延长伸展最有益 n v仰卧，伸展，患足跟在墙上仰卧，伸展，患足跟在墙上 -膝后紧膝后紧 -5s，重复，重复 10次膝屈曲次膝屈曲 移动向臀部移动向臀部 5s，重复，重复 10次靠近墙次靠近墙 更拉更拉 紧膝后方紧膝后方 n 直腿抬高直腿抬高 n v平卧，膝伸直，缓慢抬起平卧，膝伸直，缓慢抬起 15cm，保持，保持 5s-回原来位置，回原来位置， n 10次次 增加高度增加重量（踝）：增加高度增加重量（踝）： 15kg（术后（术后 4w） n 终点膝伸展终点膝伸展 n v仰卧，膝下放毛巾卷，膝伸直，持续压正中仰卧，膝下放毛巾卷，膝伸直，持续压正中 5s 缓慢回位缓慢回位 10次。负荷：加重量（踝次。负荷：加重量（踝 ） 15kg（ 4w） n 介绍一种被动的关节活动度训练：介绍一种被动的关节活动度训练： 这是一种膝关节损伤的康复中常用的、并且可由这是一种膝关节损伤的康复中常用的、并且可由 患者自己进行的利用患者自己进行的利用 重力作用的训练方法重力作用的训练方法 ：足沿：足沿 墙面下滑训练法（也可用滑板法代替）。训练时墙面下滑训练法（也可用滑板法代替）。训练时 让患者仰卧墙前，身体与墙垂直，屈髋让患者仰卧墙前，身体与墙垂直，屈髋 90度，将度，将 病足放于墙上，足与墙间垫一毛巾，由于重力的病足放于墙上，足与墙间垫一毛巾，由于重力的 作用，足缓缓下滑，病膝即被动屈曲，直至病膝作用，足缓缓下滑，病膝即被动屈曲，直至病膝 有牵张感为止，为便于反复进行，可将健足支托有牵张感为止，为便于反复进行，可将健足支托 在患足下方，待病足下滑到一定程度时再由健足在患足下方，待病足下滑到一定程度时再由健足 将之托起，以便反复进行。将之托起，以便反复进行。 n 1、 屈曲屈曲 n （ 1） 足沿墙面下滑训练，与前述相仿，不同之处在于将足沿墙面下滑训练，与前述相仿，不同之处在于将 健足放在病足上，利用健足推患足向下活动。健足放在病足上，利用健足推患足向下活动。 n （ 2） 仰卧位训练：仰卧，患膝尽量屈曲，健踝交叉放在仰卧位训练：仰卧，患膝尽量屈曲，健踝交叉放在 患踝前方，健足将患足轻轻地拉向后靠近臀部。患踝前方，健足将患足轻轻地拉向后靠近臀部。 n （ 3） 俯卧位训练：俯卧，屈患膝，健踝交叉放在患踝前俯卧位训练：俯卧，屈患膝，健踝交叉放在患踝前 方，慢慢地拉患足使之向臀靠近，直到患膝有牵张感为止方，慢慢地拉患足使之向臀靠近，直到患膝有牵张感为止 。 n （ 4） 坐于床沿或椅子上，双腿自然下垂，健足与小腿压坐于床沿或椅子上，双腿自然下垂，健足与小腿压 于患侧足踝上，做向下悠压的动作。于患侧足踝上，做向下悠压的动作。 n 2、伸展、伸展 n （ 1） 俯卧：患肢在下，健踝前方交叉地放在患踝后方，俯卧：患肢在下，健踝前方交叉地放在患踝后方， 轻轻地推直患膝，直到感到牵张感为止。轻轻地