超敏CRP儿科疾病应用体会PPT课件

1 超敏 C反应蛋白 应用体会 2 什么是 CRP？ CRP(C-Reactive protein) 于于 1930年首次发现，是一年首次发现，是一 种能与肺炎球菌种能与肺炎球菌 C多糖体反多糖体反 应形成复合物的急性时相应形成复合物的急性时相 反应蛋白反应蛋白 多由白细胞介素多由白细胞介素 -6（ IL-6） 等炎性分子刺激肝脏细胞等炎性分子刺激肝脏细胞 合成合成 3 正常健康人的正常健康人的 CRP值非常低，值非常低， 90%的正常人的正常人 CRP 1.0mg/L 在炎症或急性组织损伤后，在炎症或急性组织损伤后， CRP的合成则在的合成则在 4 6小时内迅速小时内迅速 增加，增加， 12-24小时达高峰，峰值可为正常值的小时达高峰，峰值可为正常值的 100 1000倍倍 ，经积极合理治疗后，经积极合理治疗后， 3 7天迅速降至正常天迅速降至正常 CRP的水平变化特点 4 CRP与 hsCRP 相同点：相同点： CRP和和 hsCRP在化学本质上无区别，是同一种物质，只是在化学本质上无区别，是同一种物质，只是 检测方法的下检测方法的下 限不同限不同 不同点：不同点： CRP主要用于儿童或成人的细菌主要用于儿童或成人的细菌 /病毒感染、各种炎症过程病毒感染、各种炎症过程 、组织坏死与组织损伤、组织坏死与组织损伤 (如外科手术后如外科手术后 ) 及其恢复期的筛检及其恢复期的筛检 、监测、病情评估与药物疗效判断、监测、病情评估与药物疗效判断 hsCRP主要用于诊断和预测心血管事件的发生、发展；主要用于诊断和预测心血管事件的发生、发展； 新生儿新生儿 的细菌的细菌 /病毒感染、各种炎症过程的筛查、监测、评病毒感染、各种炎症过程的筛查、监测、评 估与药物疗效判断估与药物疗效判断 5 问 题 一 如何判断细菌感染和病毒感染？ 二 如何确定该病人是否需要使用抗菌素？ 三 如何确定病人抗菌素停用与否？ 四 如何判断血象中的白细胞和中性粒细胞升 高是感染所致还是反应性升高？ 五 CRP与 WBC、 N的关系是否明白？ 6 7 全程 C-反 应 蛋白的 临 床 应 用建 议 表： 项 目名称 检测结 果 临 床 应 用建 议 超 敏 CR P 心 血 管 疾 病 1.0 mg/L 心血管疾病危 险 性 评 估 为 低危 险 性。 1.0-3.0mg/L 心血管疾病危 险 性 评 估 为 中度危 险 性，建 议给 予抗炎治 疗 。 间 隔 2周后再次 检测 一次，取平均 值 作 为观 察的基 础 。 3.0mg/L 心血管疾病危 险 性 评 估 为 高危 险 性，建 议给 予抗炎与抗栓同 时 治 疗 。 新生儿 2.0mg/L 提示新生儿感染。 常 规 C R P 儿 童 10mg/L 病程大于 6-12小 时 ，可基本排除 细 菌感染或 细 菌已被清除。 10-25mg/L 提示病毒感染； 在抗生素治 疗时 CRP应 降至此水平以下； 如病程尚短，不能排除病毒感染， 应 数小 时 后再复 查 25mg/L 细 菌感染。 成 人 10 25mg/L 提示病毒感染； 在抗生素治 疗时 CRP应 降至此水平以下； 如病程尚短，不能排除病毒感染， 应 数小 时 后再复 查 25 50mg/L 提示 细 菌或病毒感染。 50 100mg/L 通常是 细 菌感染；病毒感染不多 见 。 100mg/L 提示 细 菌感染，病毒感染基本可排除。 CRP 是 鉴别诊 断 病毒或 细 菌感染的 基本工具 即使是反 应 低下、常 规检查 正常的患者， CRP亦 随 感染加重而升高，感染控制后下降， 一周 内 可恢 复 正常 8 CRP的临床 应用 1. 鉴别细菌或病毒感染的一个首选指标鉴别细菌或病毒感染的一个首选指标 建议：血常规建议：血常规 +CRP-列入列入 常规检测项目常规检测项目 9 CRP的临床应用 诊断与鉴别诊断细菌或病毒感染 辅助诊断新生儿期感染性疾病 观察抗生素应用疗效 感染性炎症和非感染性炎症的鉴别 非感染性炎症指自身免疫性疾病 观察自身免疫性疾病的治疗效果 10 成人和儿童 CRP的参考值范围甚宽 CRP检测的个体化 CRP 的高低与疾病炎症反应程度关系密切 当有炎症存在时 CRP 会明显升高 血浆 CRP 的浓度没有昼夜波动， 可在一天中的任何时间测定 CRP的临床应用 11 病例： 病毒性脑炎 儿科加 5床冯 XX， 5岁，男。 因发热、头痛 5天于 30/6入院，诊断：病 毒性脑炎，脑脊液检查：潘氏（ -），糖 氯正常，无纤维膜形成，血象： WBC7.98109/L，中性粒 66.9%，淋巴 20.2，超敏 C: 5， C-反应旦白： 22.7mg/L，使用利巴韦林、阿昔洛韦、 干扰素等，未使用抗菌素。 8/7起病情明 显好转。 12 常用感染指标 WBC、 ESR、 CRP的比较 WBC(白细胞计数） ESR（血沉） 新项目 CRP（ C-反应蛋白） 感染时反 应速 度 升高较慢、治疗有 效后降低缓慢 2-3天可见升高 ，至少 2-3周恢 复正常 变化快速，几个小时可见升高，平均 8小时 CRP增加一倍，治愈后，很快降 致正常 影响因素 易受年龄、日间变 化、妊娠与分娩、 药物治疗因素的影 响 易受温度、贫血 、血沉管位置、 异常免疫球蛋白 或复合物、药物 等影响 不受生理、免疫状态、药物治疗等影响 鉴别诊断 不易鉴别细菌和病毒感染 不易鉴别细菌和病毒感染 能鉴别细菌和病毒感染 相关疾病 的活 动性 其数量的变化不能 反应疾病的活性 无相关性 CRP量的变化与疾病的活动性相关 13 病例： 腿外伤肿痛 骨外科 50床，严 XX， 59岁，男。 因胸背部，双小腿外伤肿痛、畸形，右小 腿渗液 9天于 16/5入院。 WBC N L 超敏 C CRP 血象： 1/7 4.62 52.8 32.9 4.1 5 9.3 入院后一直用抗菌素：五水头孢唑啉钠、克霉 霉素。 2/7还在使用哌拉西林他唑巴坦，但病 情记录患者情况恢复良好，仅坚持伤口换药即 可， CRP不支持抗菌素使用。 14 CRP的临床 应用 2. 监控病情变化及术后感染监控病情变化及术后感染 当手术后伴有细菌感染 ，高值 CRP会持续存在 。连续定量地检测 CRP 比只在某一个时间点测 定更有意义 期望值： 术后 2 3天： 250 350mg/l 术后 5 7天： 5 138 术前口腹克林霉素分散片， 3/7手术发现肾内 积脓，即用头孢唑啉钠，血象不支持感染 ,但 CRP提示感染存在。 16 17 CRP与新生儿期感染性疾病关系 新生儿的免疫系统尚不成熟 新生儿败血症在活产婴中的发生率为 0.1%-0.8% 新生儿期感染性疾病缺乏特异性表现 新生儿，尤其是早产儿常常不会象年长儿那样出现 发热、白细胞升高等支持感染的指标 病原菌的分离、培养需要时间较长，并且阳性率低 新生儿败血症的早期诊断受到限制 18 CRP与 新生儿期感染性疾病 新生儿 CRP是胎儿期自身产生的 分娩使 CRP应激性升高，生后 3天内测 CRP无特异性 大多数细菌感染新生儿， CRP在一定时期内均有升高 CRP是诊断新生儿败血症的一种手段 CRP的升高亦可出现于非细菌感染的情况下， 如胎粪吸入、呼吸窘迫综合征等 19 病毒感染时 CRP变化 极少数病毒如腺病毒、疱疹病毒例外 ,这些病毒感 染时 CRP明显升高 病毒感染症状严重，广泛地破坏正常组织可触发 CRP的产生 手足口病时， CRP较基线水平升高，神经源性肺 水肿阶段， CRP并明显升高，这表明手足口病时 ，机体应激炎症反应过程剧烈 20 肺炎时 CRP变化 细菌性肺炎， CRP 大幅度增高，可 200 mg/ L CRP高，有发热以及呼吸道症状，应立即给予抗生素治 疗 病毒性肺炎， CRP 水平低，但腺病毒肺炎，可 CRP升高 抗生素治疗后， CRP降低明显 连续测定 CRP 更有价值，病毒性肺炎， CRP逐渐升高， 提示合并细菌感染 连续监测 CRP ，水平逐渐下降 , 是治疗效果满意， 药物敏感的指标 支原体肺炎， CRP可以增高，当 30mg/ L 21 CRP与川崎病 对怀疑川崎病的患儿，若 CRP正常则不支持诊断 免疫球蛋白治疗后， CRP可迅速下降 CRP降至 8mg/L以下，是阿司匹林减量指标 血沉降至正常范围，是阿司匹林停药指标 22 病历资料 -川崎病 日期 CRP WBC 血小板 血沉 温度 06-20 176.9 2.01万 41.6万 110 39.0 06-21 89.4 36.7 06-23 32.8 36.4 06-25 9.0 36.4 06-28 2.3 120 36.6 07-01 0.8 1.09万 68.2万 36.5 男孩， 3岁，持续发热 4天，温度达 39 ，球结膜充血 、指（趾）端肿胀，给予丙种球蛋白治疗。 23 CRP与自身免疫性疾病 非感染性炎症过程， CRP 异常增高 如川崎病、 Still病（类风湿性关节炎）、系统性红斑狼疮 CRP与自身免疫性疾病的发生、发展有很好的相关性 CRP是观察某些炎性反应活动、抗炎治疗的理想指标 CRP值与疾病活动严重程度的相关性优于血沉 可用于监测疾病的发展和观察疗效 24 CRP与自身免疫性疾病 非感染性炎症过程， CRP 异常增高 如川崎病、 Still病（类风湿性关节炎）、系统性红斑狼疮 CRP与自身免疫性疾病的发生、发展有很好的相关性 CRP是观察某些炎性反应活动、抗炎治疗的理想指标 CRP值与疾病活动严重程度的相关性优于血沉 可用于监测疾病的发展和观察疗效 25 CRP与类风湿性关节炎 CRP 可高于 200 mg/ L CRP水平与临床症状、活动性、严重程度及治疗 效果密切相关 监测 CRP的变化有助于判断药物的疗效 CRP持续显著升高与关节进行性破坏相关 CRP 下降不象细菌感染那样迅速 , 要数周的时间 26 7. 尿路感染尿路感染 CRP 浓度大于浓度大于 100 140mg/ L提示存在细提示存在细 菌性肾盂肾炎菌性肾盂肾炎 无症状膀 胱炎 有症状膀 胱炎 无症状肾盂 肾炎 有症状肾盂 肾炎 CRP的临床应用 建议：建议： CRP 到泌尿外科推广到泌尿外科推广 27 28 病例资料 -全身炎症反应综合征 女孩， 1.5岁，持续发热 6天，温度波动 39-40 ， 无其他任何症状、体征，治疗：头孢地嗪、热毒宁 日期 CRP WBC 血沉 温度 06-28 200 3.32万 20 39.0 肝功能正常 06-30 67.7 36.9 胸片未见异常 07-02 7.0 1.1万 36.6 07-05 2.3 36.7 29 病例资料 -脓毒症 日期 CRP WBC 血沉 温度 肝功能正常 胸片未见异常 腹部 B超 未见异常 左右冠状动脉 内径分别宽约 1.8mm、 2.0mm 感染性骨髓象 05-21 200 5.6万 38.9 05-23 116.6 38.0 05-25 30.6 05-27 14.0 0.83万 38.1 05-29 7.1 37.4 05-31 2.3 37.3 因麦收，回家 30 病例资料 -肺炎、胸腔积液 女孩， 4岁，咳嗽、发热数日，当地胸片显示：左肺下野炎症 ，左侧胸腔积液。而转二院儿科。 2009.05.09-05.22 头孢吡肟 2009.05.10-05.16 阿奇霉素 日期 CRP WBC 温度 血沉 05-09 200 38.4 未测 05-10 175.8 0.79 万 37.0 05-14 10.6 36.4 05-19 1.6 36.4 31 病例资料 -难治性化脑 男孩， 8个月，发热、呕吐数日 当地医院诊断为化脑，给予头孢曲松治疗 一周后，脑脊液无明显好转 改为美罗培南，治疗一周，脑脊液基本正常 美罗培南继续治疗一周，脑脊液白细胞上升 改为氯霉素，治疗一周，脑脊液基本正常 氯霉素继续治疗一周，脑脊液白细胞上升 遂，转二院儿科 治疗： 1.氨苄青霉素 +舒巴坦， 200mg/kg/日， q8h 2.头孢曲松 50mg，鞘内注射，隔日一次 32 日期 CRP WBC 单核 多核 糖 蛋白 6-22 49.7 400 90% 10% 1.4 0.49 6-25 43.9 130 90% 10% 1.6 0.33 6-27 9.7 30 60% 40% 2.0 0.17 6-29 10.8 12 40% 60% 1.7 0.31 7-01 4.2 60 95% 5% 1.9 0.29 7-06 11.1 62 45% 55% 2.6 1.11 7-08 22.0 拉氧头孢 150mg；青霉素 40U， q8h 7-12 1.8 60 60% 40% 2.20 0.30 7-14 0.5 8 - - 2.2 0.18 病例资料 -难治性化脑 33 反映机体疾病状况的三个指标 白细胞 血沉 C反应蛋白 34 白细胞 临床中最常用、最基本的检查项目 判断感染、疗效观察的依据 血常规中白细胞和分类 临床医生初步判断是否细菌感染的依据 35 白细胞升高，或中性粒细胞增高，提示细菌感染 化脓性感染时，白细胞总数升高 中性粒细胞分类，可大于 75% 慢性炎症时白细胞总数正常或轻度升高 而单核细胞明显升高 白细胞正常或偏低，淋巴细胞分类增加 常作为病毒感染依据 白细胞变化的总体概念 36 成人白细胞正常值范围 4千 -1万 新生儿白细胞高于 1万 婴儿期白细胞维持在 1万左右 8岁以后接近成人 小儿白细胞数量和分类是变化的 小儿白细胞总数超过 1万也并非罕见 白细胞参考范围较窄 在所谓的 “正常范围 ”时，不易动态观察 除非血液系统异常，一般不会出现白细胞数倍增高 类白血病反应 白细胞的儿科特点 37 白细胞分类计数已经借助于白细胞分析仪 仪器分类结果有时难以可信 需要做血涂片瑞氏染色，人工分类，发现幼稚细胞 白细胞计数与分类 38 血沉的总体概念 血沉 -红细胞沉降率 指在一定条件下红细胞的沉降速度 与红细胞数量、表面积、直径、血红蛋白量以及各种蛋白比 例等有关 任何影响红细胞在血浆中悬浮稳定性的疾病都可血沉增快 感染、组织损伤、坏死、疾病活动、进展、恶化 高球蛋白血症、高胆固醇血症（如肾病） 风湿热及结核活动期、大范围组织损伤及手术创伤 39 C 反应蛋白 (C-reactive protein,CRP) CRP由肝脏合成 能与肺炎双球菌 C-多糖体反应，而得名 急性时相反应极灵敏的指标 是非特异性免疫机制的一部分。 组织结构和功能的恢复，迅速（ 6-10天）恢复正常 40 CRP的生理作用 机体防御系统中的一员 能结合细菌、真菌等体内的多糖物质 通过激活补体经典途径，激活补体，杀死病原体 促进细胞间粘附和吞噬细胞反应，溶解靶细胞 41 实验方法和仪器的进步 CRP检测实现： 定量化、简便化、微量化、快速化 CRP与急性感染、组织损伤等之间的关系受到关注 CRP应用价值远远超过传统的血常规和血沉 CRP检测 42 小型全血 CRP 测定仪 宽量程，特别是检测到 1mg/L以下的商品试剂盒，能 够满足连续监测的需要，可明确区分正常人，病毒感 染以及细菌感染等。 操作简单、方便，结果立等可取 采取末梢血，痛苦小，患者易接受 临床医学与检验学的融合 - 建立儿科床边实验室： CRP、血糖、血气等 病人入院即可检查：微量血，血糖、 CRP CRP检测 43 病毒感染时 CRP变化 当病毒感染时 , 完整的机体细胞膜上缺乏暴露的磷 脂蛋白质 不能触发 CRP的产生， CRP血清浓度变化不大 大多数病毒感染的患者， CRP 2-4mg/L 44 病毒感染时 CRP变化 l 极少数病毒如腺病毒、疱疹病毒例外 ,这些病毒感 染时 CRP明显升高 l 病毒感染症状严重，广泛地破坏正常组织可触发 CRP的产生 l 手足口病时， CRP较基线水平升高，神经源性肺 水肿阶段， CRP并无明显升高，这表明手足口病 时，机体应激炎症反应过程并不剧烈 45 脑膜炎时 CRP变化 化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎，治疗前 CRP 含量 明显升高 100mg/L时具有细菌感染诊断价值 结脑 CRP在 20-60 mg/L 细菌性、结核性脑膜炎经积极治疗后， CRP在几天 内迅速下降，脑脊液蛋白、糖的变化滞后于 CRP 病毒性脑（膜）炎 CRP 含量相对处于正常范围 46 肺炎时 CRP变化 细菌性肺炎， CRP 大幅度增高，可 200 mg/ L CRP高，有发热以及呼吸道症状，应立即给予抗生素治 疗 病毒性肺炎， CRP 水平低，但腺病毒肺炎，可 CRP升高 抗生素治疗后， CRP降低不明显 连续测定 CRP 更有价值，病毒性肺炎， CRP逐渐升高， 提示合并细菌感染 连续监测 CRP ，水