处方点评与用药方案ppt课件

处方点评与用药方案 1 处方点评的意义？（结 合质控处方管理不足） 如何进行处方点评的管 理？ 怎样结合临床实例，点 评分析处方，指导安全 合理用药？ 2 一、处方点评 ： n D:Youku Filesdownload本市将从下月开始 集中点评医院处方 100927 北京您早 .flv n D:Youku Filesdownload同仁医院启动处方 点评制度 严重违规医师将被取消处方权 北京 新闻 .flv 3 处方点评的 定义 处方点评是 根据 相关法规、技术规范，对处 方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适 应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互 作用、配伍禁忌等）进行 评价 ， 发现 存在或潜在的 问题 ，制定并实施 干预 和改进措施，促进临床药物 合理 应用的 过程 。 4 处方点评的 意义 l 是调剂后的药物应用评价，不能与处方审核混淆 处方开具 审核 调剂与核对 发药 用药交代 l 是持续提高医疗用药质量的重要举措 l 是 提高临床药物治疗学水平 ,促进合理用药的有力措 施 l 是提高医院药师作用和地位重要手段 l 是实现医院药师职能转变的有效途径 5 医院处方点评依据 编 号 点评依据 颁布部门 /作者 1 药品说明书 药品监督部门审核 2 处方管理办法 中华人民共和国卫生部 3 中华人民共和国药典临床用药须知 中华人民共和国卫生部 4 医院处方点评管理规范 ： 中华人民共和国卫生部 5 抗菌药物临床应用指导原则 中华人民共和国卫生部 6 MCDEX药物临床信息参考 四川美康医药软件研究开发有限公司编写； SFDA 监制 7 上海市基本医疗保险和工伤保险药品目录 2005年版 上海市医保局、劳动和社会保障局、卫生局 8 上海市抗菌药物临床应用指导原则实施细则 上海市卫生局 9 医院处方手册 医院药事管理委员会 6 二、处方点评的管理： 医院处方点评管理规范（试行） 2010年 2月 10日 卫医管发 2010 28号 7 总 则 组织 管理 处方点评 的实施 处方点评 的结果 点评结果的 应用与持续改进 监督 管理 管理 规范 一 二 三 四 五 六 8 总则 评价处方 书写的规范性 、 用药的适宜性 ，发 现存在或潜在的问题，实施干预和改进，促 进合理用药 适应证、药物选择、给药途径、 用法用量、相互作用、配伍禁忌 适宜性 9 由医院药物与治疗学委员会和医疗 质量管理委员会领导，医院 医疗管 理部门和药学部门 共同实施 处方点评专家组 组织 管理 处方点评工作小组 10 处方点评 的实施（ 抽样） 门急诊处方：抽样率 总处方量的 1 点评绝对数： 100张 月 病区用药医嘱单： 抽样率 (按出院病历数计 )1% 点评病历绝对数： 30份 月 11 药房人员怎样开展处方审核评价工作？ 结合本院情况制定处方点评制度、处方评价标准， 从药房窗口入手，制定处方审查及评议制度和不合理处 方登记本。 循序渐进过程 先从规范药品名称书写、药品正 确用法用量、消除 处方书写 缺项等问题入手，再逐渐推 进到合理用药的层面 如：处方格式、颜色、代码、签名等要求 12 处方点评工作表 医疗机构名称： 点 评 人： 填表日期： 序 号 处方 日期 年 龄 诊断 药 品 品 种 抗 菌 药 注 射 剂 国家基 本药物 品种数 药品 通用 名数 处 方 金 额 处方 医师 审核、调 配药师 核对、发 药药师 是否 合理 (0/1) 存 在 问 题 (代 码 ) 1 2 3 4 5 总计 A= C= E= G= I= K= O= 平均 B= L= P= D= F= H= J= 13 处方点评 的实施（ 专项点评 ） 医院应逐步建立健全专项处方点评制度 据医院药事管理和临床用药管理的现状和 存在的问题，确定点评的范围和内容 对特定的药物或特定疾病的药物进行点评 14 专项点评（特定药物） 超说明书、肿瘤患者 国家基本药物 血液制品 中药注射剂 激素 肠外营养制剂 抗菌药物 围手术期用药 15 合理处方 不合理处方 不规范处方 处方点评 的结果 用药不适宜处方 超常处方 16 新生儿、婴幼儿未写明日、月龄 处方内容缺项，书写不规范或字迹难辨 未写临床诊断或临床诊断书写不全 未使用药品规范名称 药品剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清 用法、用量使用 “遵医嘱 ” 等含糊不清字句 修改处未签名或注明日期，超剂量未注原因和再次签名 医师签章不规范或与签章留样不一致 不规范处方 未写临床诊断或临床诊断书写不全 未使用药品规范名称 17 单张门急诊处方 5种药品 处方用量 :门诊 7日 ,急诊 3日 ,延长未注明理由 药师未审核处方适宜性 麻、精、毒、放等特殊药品未执行国家有关规定 抗菌药物未按照临床应用管理规定开具 西药、中成药与中药饮片未分别开具 中药饮片未按要求开具 不规范处方 18 遴选的药品 重复给药 剂型或给药途径 无正当理由不首选国家基本药物 联合用药 用法、用量 适应证 配伍或相互作用 用药不适宜处方 19 超 常 处 方 无适应 证用药 开具 高价药 超说明书 用药 开具 2种以上药理 作用相同药物 无正当理由 20 三、 处方 点评实例分析 常见不合理原因： l 选药考虑欠妥，特别是对抗菌药物的选择 l 不注重药物相互之间的配伍禁忌，联合用药不合理 l 用法由于长期习惯，不按说明书用药，重复用药 21 门诊处方点评及个案分析 22 合格处方 23 无药品通用名 数量标示不清 24 无药品通用名 无规格 无用法用量 前记内容缺项 25 用药与临床诊断不符 26 个案分析： 1、 XX，男， 45岁 急性胃肠炎 用药 ：诺氟沙星胶囊 +蒙脱石散 点评 结果 ：不合理 分析 ：两者配伍蒙脱石在吸附肠道中的病毒或毒素 同时也会吸附诺氟沙星，使其内部的诺氟沙星浓度远 高出胃肠道浓度，因而有利于杀灭已吸附于蒙脱石中 的细菌，而且因其吸附诺氟沙星，影响在肠道的吸收 ，使诺氟沙星在肠道内长时间保持较高浓度，因此， 两者配伍在治疗侵袭性细菌性腹泻方面具有协同作 用。 27 2、 XX，女， 68岁 慢性支气管哮喘 用药：罗红霉素缓释胶囊 +氨茶碱（常用量） 点评结果：不合理 分折：罗红霉素可抑制茶碱在体内的消除，使其血药 浓度提高，特别是老年人，临床配伍应警惕茶碱中毒 ，由此引发的医疗纠纷也不少。近几年发现，茶碱低 剂量使用也能有效发挥其抗炎、平喘作用 。 28 3、 XX，女 ， 9个月 支气管炎 用药：头孢呋辛 +氨苄西林钠舒巴坦钠 点评结果：不合理 分析：支气管炎主要由病毒感染引起 ,如并发细菌感 染才有应用抗菌药物指征。 配伍不是简单的二药随意相加，应有循证支 持。以上两药作用机制一致，都广谱，都耐酶。一个 门诊 9个月患儿，即使有细菌感染也应是一般的轻度 感染，故是无联合用药指征。儿科相类似的配伍还有 青霉素 +头孢曲松，头孢噻肟 +氨苄西林钠舒巴坦钠 等。 29 4、 XX,男 ,35岁 头痛待查 用药：头孢呋辛 +氧氟沙星 点评结果：不 合理 分析：抗菌的适应征不明确 ,望完善诊断 。 5、 XX，男， 2岁 急性扁桃体炎 用药：静脉滴注：第一组头孢曲松，第三组 葡萄 糖酸钙 点评结果：不合理 分析：二者配伍曾出现过致小儿死亡案例，禁止配 伍或联合用药，即使通过不同的通路进入患者体 内。 本处方头孢曲松用法后明确有警示用语， 但医生为什么会视而不见呢？ 30 6、 XX，男， 5个月 双眼泪囊炎 用药： 0.9%氯化钠注射液 +青霉素 80万 U（皮试阴性），混合 点眼，一日四次 点评结果：不合理 分析： 1.违反 “ 青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局 部应用 ” 要求。 2.青霉素系高分子，水溶性，高度离子化的药物，因此很难以透 过正常眼组织的各种生物膜屏障。青霉素 G水溶液即使高浓度 频繁滴眼亦难以透过完整角膜在眼内获得有效浓度。 3.青霉素钠溶解后稳定性差，放置时间长后药物降解增加，失效 还无所谓，过敏反应可能性大大增加。 4.象这类处方 ,不出事则矣 ,一出事就是大事 ,望临床一定禁止再使 用 ! 31 7、 XX，女， 1岁 急性上呼吸道感染 用药：安乃近注射液 0.1g im+小儿氨酚黄那敏颗粒 2.0Tid+小儿柴桂退热颗粒 2.5Tid+布洛芬混悬液 5ml必要时 点评结果：不合理 分析：属重复用药。处方医师在同一张处方上为同一 患者开四种解表退热药 ,隐患多 ,望慎重！ 32 病区用药医嘱点评及分析 33 一般情况 男， 72岁， 70Kg 主 诉 突发右侧肢体无力、意识不清 15h 入院前突发右侧肢体无力倒地 , 呼之不应 , 左侧肢体抽搐 ,约 3分钟缓解 , 仍意识不清 现 病 史 既 往 史 高血压病 20年，否认药物过敏史 查 体 T38.3, 昏迷 ,疼痛刺激有反应 , 右侧病理征 (+) 辅助检查 头颅 CT示左额、颞、顶、基底节区大面积脑梗死 检验报告 WBC12.810 9/L，中性 97.7%，钾 5.5mmol/L，钠 129mmol/L，肌酐 200mol/L 34 诊断：脑梗死；肾功能受损 1. 20%甘露醇 250ml， qid， ivgtt 2. 灯盏细辛 40ml+5%Glu.250ml， qd， ivgtt 3. 奥扎格雷 120mg+5%Glu.250ml， qd， ivgtt 4. 依达拉奉 30mg+5%Glu.100ml， qd， ivgtt 5. 头孢他啶 3g+0.9%NaCL100ml， qd， ivgtt 6. 珍肽 60mg+0.9%NaCL250ml， qd， ivgtt 7. 曲奥 1050mg+0.9%NaCL250ml， qd， ivgtt 珍肽：注射用脑蛋白水解物 曲奥：注射用脑蛋白水解物 35 男， 72岁， 70Kg，肌酐 200mol/L 20%甘露醇 250ml， qid， ivgtt 用药分析： 甘露醇可加重肾功能损害，甚至导致肾衰竭 建议：减少甘露醇用量，特别是每次用量，可甘 露醇 125ml静点与托拉塞米 20mg 静推，交替应用 36 灯盏细辛 40ml+5%Glu.250ml， qd， ivgtt 奥扎格雷 120mg+0.9%NaNL250ml， qd， ivgtt 用药分析： 灯盏细辛： 其酚酸类成分可能游离析出， 不宜和酸性较强的药物配伍 灯盏细辛与 5%Glu存在配伍禁忌 400种中西药注射液临床配伍检索表 脑梗死急性期不宜使用血管扩张药，可导致 脑内盗血和加重脑水肿。 奥扎格雷：成人 40 80mg/次， 1 2次 /天 37 72岁， WBC12.810 9/L，中性 97.7% 头孢他啶 3g+0.9%NaNL100ml， qd， ivgtt 用药分析： 头孢他啶为第三代头孢菌素类抗生素 常用量： 4 6g/日，分 2 3次静脉滴注 肾功明显减退者，需根据肾功能损害程度减量 老年人，剂量减至正常量 2/3 1/2，应 3g/日 38 肌酐 200mol/L ，有抽搐史 用药分析： 珍肽及曲奥均为脑蛋白水解物，属于重复用药 神经营养药，改善神经元代谢，改善脑内能量代谢 急性期不宜用脑营养剂，脑细胞耗氧增加，加重损伤 禁忌： 1.癫痫持续状态； 2.严重肾功能不良者 珍肽 60mg+0.9%NaCL250ml， qd， ivgtt 曲奥 1050mg+0.9%NaCL250ml， qd， ivgtt 39 案例案例 1 小结小结 用药不合理之处 重复给药用法用量药品遴选 配伍禁忌 40 一般情况 男， 18岁 头痛，伴发作性意识丧失、四肢抽搐 20天 查 体 辅助检查 CSF：蛋白增高，脑电图：全导联广泛慢波 浅昏迷、双侧 babinski征 (+) 主 诉 病 程 予抗病毒、抗癫痫治疗。两天后右手大拇指 出现红肿，外科会诊为甲沟炎，予左氧氟沙 星治疗，静滴 20分钟后，出现抽搐发作 41 诊断 :病毒性脑炎；继发性癫痫；甲沟炎 4.左氧氟沙星 0.3g， qd， ivgtt 3.氟比洛芬酯 50mg+0.9%NaNL100ml,qd， ivgtt 2.鲁米那 0.1g， bid， im 1.阿昔洛韦 0.25g+0.9%NaNL100ml,q8h,ivgtt 42 用药分析： 氟比洛芬酯为非甾体类抗炎药，镇痛对症治疗 左氧氟沙星为喹诺酮类药，抗感染治疗 治疗采用阿昔洛韦、鲁米那治疗正确 43 用药分析： 喹诺酮类药与非甾体类抗炎药同用，可引发抽搐 氟比洛芬酯禁忌：正用依洛沙星、诺氟沙星者 惊厥是喹诺酮类药对 CNS的严重毒性作用 左氧氟沙星禁忌： 癫痫 44 案例案例 2 小结小结 用药不合理之处 不良的相互作用用药禁忌 45 一般情况 男， 18岁 发作形式 主 诉 脑 电图 发作性意识丧失伴四肢抽搐 3年 呈四肢强直阵挛发作， 1年 2-3次， 在晨起比较明显 全部导联间断出现暴发高幅棘波、棘慢波 46 诊断：青少年肌阵挛癫痫 卡马西平片 0.1g， tid， po用药医嘱： 47 用药分析： 建议：丙戊酸钠 0.2g， tid， po 卡马西平 适应症 ：对