杂合式肾脏替代治疗在急性肾损伤的应用PPT课件

杂合式肾脏替代治疗在 急性肾损伤的应用 1 主要内容 v急性肾损伤的替代治疗进展 v杂合式肾脏替代治疗的定义 v杂合式肾脏替代治疗在急性 肾损伤的应用 v杂合式肾脏替代治疗相关研究 2 ARF 1% ARF占入院病人比例 发病率：约每年 200例 /百万人 ARF流行病学 3 急性肾衰竭分类 u 单纯性急性肾衰竭（ simple acute renal failure） u 复杂性急性肾衰竭 （ complicated acute renal failure） 严重急性肾衰竭（ Severe ARF） 血清肌酐大于 5.5mg/Dl（ 500 mol/L）或需要肾 脏替代治疗 危重急性肾衰竭 (Critical ARF) 病情不稳定、死亡危险高，通常需要在重 症监护室（ ICU）进行治疗 4 RRT 20% 60% ARF流行病学 需肾脏替代治疗 (RRT)的 ARF患者比例 5 7% 23% 50% 80% Star RA. Kidney Int. 1998;54:181731. ARF 死 亡 率 总死亡率约 45% Liao F, et al. Kidney Int. 1996 , 50:811-818 ARF流行病学 6 存活出院病人中，仍需要维持 透析的占 13% Uchino, et al. J Am M As 2005;294(7):813-8 ARF流行病学 7 为什么急性肾衰竭病死率仍然较高 v 引起急性肾损伤的病因复杂 v 发病机制未完全阐明 v 缺乏早期诊断指标 v 缺乏有效的治疗药物 v 肾脏替代治疗技术未臻完善 8 急性肾损伤的治疗现状 9 间歇性血液透析（ IHD） 血流量： 200-300ml/min 透析液流量： 500-800ml/min 透析器：选用生物相容性透析膜 原理：弥散、对流 透析剂量： 2-4h/次 3-6次 /周 10 连续性血液净化技术（ CRRT） 血流量： 150-200ml/min，透析液流量： 17-40ml/min 超滤量： 35-45ml/(hkg)，原理：对流，弥散 11 Davies HT et al. Intensive Crit Care Nurs (2008) 方式 优点 缺点 IHD 迅速纠正水、电解质、酸碱平 衡紊乱 抗凝剂量小，或无需抗凝； 治疗结束后患者无活动受限 需要水处理和透析设备； 血流动力学稳定性差； 中分子清除不佳； 需要肾内科医生和护士 CRRT 可清除中大分子溶质； 血流动力学稳定 血液长时暴露于非生理物质； 治疗效果取决于回路寿命； 需要持续抗凝；价格昂贵； 患者活动受限；治疗费时费力 急性肾损伤不同治疗方式的优缺点 12 IHD和 CRRT对病人存活率及 肾功能恢复作用的比较 来源 研究设计 样本 结果 方法评价 等级 Bell et al. (2007) 回顾性队列研 究 1995 2004 2202 90天死亡率 NS 大型对照回 顾性研究 2 Jacka et al. (2005) 单中心回顾性 研究 93 CVVHDF组肾功能 恢复优于 IHD 小型回顾性 研究 3 Mehta et al. (2001) 多中心 RCT 116 死亡率和肾功能恢 复 NS CRRT组患 者病情较重 Uehlinger et al. (2005) 单中心 RCT 191 死亡率和肾功能恢 复 NS 设计严密 Intensive Crit Care Nurs (2008)13 IHD和 CRRT对病人存活率及 肾功能恢复作用的比较 来源 研究设计 样本 结果 方法评价 等级 van Bommel (1995) 单中心回顾 性研究 94 生存率 NS 透析膜生物 相容性不同 3 Vinsonneau et al. (2006) 多中心 RCT 360 28、 60、 90天生存 率 NS，肾功能恢复 NS，不良事件 NS 对 IHD组采 取了改善血 流动力学的 措施 Waldrop et al. (2005) 单中心对照回 顾性研究 57 肾功能恢复 NS 小型回顾性 研究 2 Intensive Crit Care Nurs (2008) 14 主要内容 v急性肾损伤的替代治疗进展 v杂合式肾脏替代治疗的定义 v杂合式肾脏替代治疗在急性 肾损伤的应用 v杂合式肾脏替代治疗相关研究 15 急性肾损伤的治疗现状 16 杂合式肾脏替代治疗的定义 (hybrid renal replacement therapy, HRRT) 采用持续、低效、延长时间的日间血液透析或 血液透析滤过治疗，来替代目前以连续性静 - 静脉血液滤过为基础的 CRRT。它综合了 CVVH与 间歇性血液透析 (IHD)治疗的优点。目前在欧 美国家约 25%医师开此种处方治疗病人，约 7%AKI患者在初次治疗时接受此模式。 第 13届连续性肾脏替代治疗国际研讨会摘要 17 杂合式肾脏替代治疗的定义 杂合式肾脏替代治疗 (Hybrid RRT)是指一组治疗技术： EDD Extended Daily Dialysis SLEDD Sustained Low-efficiency Daily Dialysis EDD-f Extended Daily Diafiltration SLEDD-f Sustained Low-efficiency Daily Diafiltration 18 杂合式肾脏替代治疗的特点 v采用普通血液透析机 v血流量： 150 200 ml/min v透析液流速： 100-300 ml/min v治疗时间： 8-12小时 v频率： 3 7次 /周 19 v可根据患者具体情况采取不同净化方式 v血流动力学稳定 v清除溶质持续恒定 v不需要 24小时连续治疗 v治疗费用相对较低 杂合式肾脏替代治疗的特点 20 主要内容 v急性肾损伤的治疗现状 v杂合式肾脏替代治疗的定义 v杂合式肾脏替代治疗在急性肾损伤的应用 v杂合式肾脏替代治疗相关研究 21 v 基本处方：首先确定患者每日需要超滤的量，再 按患者心血管稳定状况确定超滤速度，最后根据 以上变量确定治疗所需时间 v 通常每日治疗时间为 8 12小时，血液流速为 200 mL/min，透析液流速为 300 mL/min v 根据具体情况也可以采用血液透析滤过 Renal replacement therapy III: IHD, CRRT, SLED. Crit Care Clin 21:367-378, 2005 杂合式肾脏替代治疗在 AKI的应用 22 v 9个研究中心的数据统计： v 在治疗危重 AKI患者时 24.6% 采用 SLED方法，其 中有 72.6% 每日透析。 v 平均血流量为 150 ml/min (IQR 150 to 200 ml/min) v 平均透析液流量 100 ml/min (IQR 100 to 200 ml/min)， v 平均治疗时间 19 h (IQR 10 to 24 h） Clin J Am Soc Nephrol 2: 623-630， 2007 AKI肾脏替代治疗处方调查结果 23 Clin J Am Soc Nephrol 2: 623-630， 2007 AKI肾脏替代治疗处方调查结果 24 研究目的：探讨增加 AKI透析剂量能否降低死亡率 研究方法：患者随机分为低剂量和高剂量组，对血 流动力学稳定患者采用 IHD治疗，血流动力学不稳 定患者采用 SLED或 CRRT治疗。比较两组 60天全 因死亡率 2003年 12月至 2007年 7月 2日共入选人数： 1124例。 N Engl J Med 2008;359:7-20. 透析剂量对 AKI患者生存率的影响 25 （ Intensity of Renal Support in Critically Ill Patients with Acute Kidney Injury） 1、低剂量组 IHD（ 3次 /周）、 SLED（ 3次 /周）和 CRRT （ 20mL/kg/hour） 2、高剂量组 IHD（ 6次 /周）、 SLED（ 6次 /周）和 CRRT （ 35mL/kg/hour） N Engl J Med 2008;359:7-20. 透析剂量对 AKI患者生存率的影响 26 N Engl J Med 2008;359:7-20. 透析剂量对 AKI患者生存率的影响 27 N Engl J Med 2008;359:7-20. 透析剂量对 AKI患者生存率的影响 28 N Engl J Med 2008;359:7-20. 在急性肾损伤患者增加透析剂量不能降低死亡率。 透析剂量对 AKI患者生存率的影响 29 Sustained low-efficiency daily dialysis with hemofiltration for acute kidney injury in the presence of sepsis. 目的：比较 SLED和 SLED f在败血症 AKI患者的疗效 Clin Nephrol. 2008 Jan;69(1):40-6 治疗方式 例数 APACHE- II 评分 30天生存率 SLED 13 较低 38 SLED f 8 较高 100 持续低效血液透析与血液透析滤过比较 30 v 可采用普通肝素维持 APTT在基线值的 1.5倍左右 ，一般情况下肝素用量为 400010000 U/d，较 CVVH治疗减少 50%75% 。 v 局部枸橼酸抗凝法简单安全有效。 v 在抗凝禁忌的患者可以采用生理盐水冲管法。 杂合式肾脏替代治疗的抗凝方法 第 13届连续性肾脏替代治疗国际研讨会摘要 31 主要内容 v急性肾损伤的治疗现状 v杂合式肾脏替代治疗的定义 v杂合式肾脏替代治疗在急性肾损伤的应用 v杂合式肾脏替代治疗相关研究 32 SLED和 CRRT的费用、抗凝和溶质清除比较 Kidney International (2006) 70， 963968 Sustained low-efficiency dialysis in the ICU: Cost， anticoagulation， and solute removal 33 SLED和 CRRT的费用比较 ： Kidney International (2006) 70， 963968 34 既往 SLED研究和本研究的治疗参数 Kidney International (2006) 70， 963968 35 SLED的抗凝 Kidney International (2006) 70， 963968 研究 肝素抗凝 例数 凝血率 无肝素（生理盐水） 例数 凝血率 Kumar et al 68 17 32 27 Marshall et al 72 18 28 26 本研究 35 18 65 29 36 CRRT的抗凝 12患者使用肝素， 86使用枸橼酸 ， 2 未使用抗凝剂 枸橼酸抗凝组滤器平均寿命 47小时， 肝素抗凝组滤器平均寿命 22小时。 Kidney International (2006) 70， 963968 37 SLED和 CRRT的溶质清除比较 Kidney International (2006) 70， 963968 38 EDD和 CVVH的抗凝比较 Extended daily dialysis: A new approach to renal replacement for acute renal failure in the intensive care unit. Am J Kidney Dis. 2000 Aug;36(2):294-300. 方式 例数 治疗时间 /天 平均动脉压 净超滤 /天 抗凝剂量 /天 EDD 25 7.5小时 70mmHg 3000ml 4000U CVVH 17 19.5小时 69mmHg 3028ml 21100U EDD较 CVVH治疗效果相当，所需抗凝剂显著少于 CVVH。 39 EDD和 CVVH的超滤和血流动力学比较 A pilot randomized controlled comparison of extended daily dialysis with filtration and continuous veno-venous hemofiltration: fluid removal and hemodynamics. Int J Artif Organs. 2007 Dec;30(12):1083-9. 方式 例数 净超滤 /天 净超滤 /小时 2小时平均动脉压 EDDf 8 1837ml 252ml 76mmHg CVVH 8 1410ml 182ml 94mmHg EDDf较 CVVH治疗过程中心率、中心静脉压和升压药物用量 无统计学差异，提示 EDDf血流动力学稳定。两种治疗方式 均能达到超滤目标。 40 EDDf和 CVVH对溶质清除的比较 A pilot randomised controlled comparison of CVVH and extended daily dialysis with filtration: effect on small solutes and acid base balance Intensive Care Med (2007) 33:830835 41 CVVH 和 EDDf 对小分子溶质的清除效果相当 Intensive Care Med (2007) 33:830835 EDDf和 CVVH对溶质清除的比较 42 CVVH 和 EDDf 对小分子溶质的清除效果相当 Intensive Care Med (2007) 33:830835 EDDf和 CVVH对溶质清除的比较 43 CVVH 和 EDDf 对酸碱平衡的控制 Intensive Care Med (2007) 33:830835 EDDf和 CVVH调节酸碱平衡的比较 44 CVVH 和 EDDf 对酸碱平衡的控制 Intensive Care Med (2007) 33:830835 EDDf和 CVVH调节酸碱平衡的比较 45 SLED在重症患者的应用 Sustained low-efficiency dialysis for critically ill patients requiring renal replacement therapy 对 37例无法进行 IHD的重症患者进行 145例次 SLED。 血流动力学 Kidney International, Vol. 60 (2001), pp. 777785 时间 脉搏 /分钟 体温（ ） 平均动脉压 治疗前 63 154 34.3 38.8 40.7 119.7mm Hg 治疗后 59 157 35.0 38.8 39.0 113.0mm Hg 46 溶质清除 Kidney International, Vol. 60 (2001), pp. 777785 SLED在重症患者的应用 47 AKI不同治疗模式的预后比较 Interim results of the SHARF4 study: Outco