早产儿营养管理与评估随访ppt课件

早产儿营养管理与评估随访 标准化基础上的个体化策略 主要内容 3 早产儿出院 后营养 管理 2 早产儿营养管理策略 早产儿院内营养管理新策略 早产儿喂养 不 耐受 1 早产儿 特 殊营养需求和面临的挑战 我国是早产儿大国之一 Born Too Soon: The Global Action Report on Preterm Birth NO. 9 刚果 民主 共和国 341400 NO. 6 美国 517400 NO. 8 菲律宾 348900NO. 1 印度 3519100 NO. 2 中国 1172300 NO. 10 巴西 279300 NO. 7孟加拉国 424100 NO. 4 巴基斯坦 748100 NO.5 印度尼西亚 675700 NO. 3尼日利亚 773600 世界卫生组织 早产儿报告：早产儿人数最多的 10个国家 中国早产儿面临的最大 挑战 营养管理 早产儿供需矛盾 突出 早产儿 发育不成熟，消化吸收功能弱 宫内营养储备不足 出生后并发症多，代谢消耗 快速生长需要更多的能量和营养素 中国 早产儿 EUGR发生率较高 1. Clarck RH, et al. Extrauterine Growth Restriction Remains a Serious Problem in Prematurely Born Neonates. Pediatrics 2003; 111: 986-90. 2. 早产儿营养调查协作组 .新生儿重症监护病房中早产儿营养相关状况多中心调查 974例报告 .中华儿科杂 志 .2009;47(1):12-17. 1 2 EUGR: - 影响生长发育 - 对神经系统发育影响是不可逆 的 中国 EUGR率高于美国 营养摄入不足，体重 增长 缓慢 增加神经系统预后 差的机率 9.Ehrenkranz RA, Dusick AM, Vohr BR, et al. Growth in the Neonatal Intensive Care Unit Influences Neurodevelopmental and Growth Outcomes of Extremely Low Birth Weight Infants. Pediatrics 2006;117:1253- 61. 超低出生 体重儿 住院期间的生长 ： 12.0 vs. 21.2 g/kg/天 早产儿追赶性生长过程中营养摄入不足和过多 危害近期及远期健康 王丹华 .中国当代儿科杂志 . 2014;16(7):664-669 ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006 May;42(5):596-60 营养摄入 不足 生长迟缓 神经认知发育障碍 营养摄入 过多 远期 心血管疾病 发生风险高 远期代谢综 合征风险高 目前早产儿营养管理中存在 的问题 当早期早产儿需要的时候，我们给予他们的 太少！ 当后期他们的需求减少的时候，我们给予的 太多！ 主要内容 3 早产儿出院后营养管理 2 早产儿营养管理策略 早产儿 院内 营养管理新策略 早产儿喂养不耐受 1 早产儿 特 殊营养需求和面临的挑战 国际权威指南对早产儿营养的建议 超低和极低出生体重儿 肠内 喂养的合理策略 ELBW VLBW 首次喂养时间 生后 6-48h以内 开始微量喂养 (MEF) 0.5ml/kg.h或 1ml/kg,q2h 1ml/kg.h或 2ml/kg,q2h MEF持续时间 1-4d 加奶速度 15-25ml/kg.d 20-30ml/kg.d 如持续喂养 +0.5ml/kg,q12h +1ml/kg,q8h 如 q2h喂养 +1ml/kg,q12h +1ml/kg,q8h 强化母乳 达 50ml/kg.d开始 目标能量摄入 110-130kcal/kg.d 目标蛋白质摄入 4-4.5g/kg.d 3.5-4g/kg.d 权威指南推荐早产儿首选母乳喂养 ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010;50:8591 中华儿科杂志 编辑委员会 中华医学会儿科学分会新生儿学组 .早产儿管理指南 . 中国新生儿营养支持临床应用 指南 .中华 小儿外科杂志 .2013;34(10):782-787 J Pediatr 2013;162:S17-25 J Pediatr 2013;162:S90-100 Guidelines for Feeding Very Low BirthWeight Infants.Nutrients.2015;7:423-442 指南 推荐意见 2010年 ESPGHAN早产儿肠内营养支持建议 首选母乳喂养 早产儿管理指南 (中国 ) 2013年 中国新生儿营养支持指南 2013年 国际早产儿喂养共识 早产儿营养 基础与实践指南 2015年 加拿大极低出生体重儿喂养指南 早产儿母乳喂养 蛋白含量高，合理的蛋白组成 含有低 聚糖：促进肠道健康菌群定植 抗感染和免疫调节： 巨噬细胞 、乳 铁蛋白、 溶菌 酶和分泌 性 IgA等 富含长链多不饱和脂肪酸对促进早产儿中枢神经系 统和视网膜的发育有积极的意义 早产儿 母乳喂养 近期 益处 促进 胃肠功能成熟、降低院内感染、 NEC 和 ROP 患病率 远期 益处 促进 神经运动发育和减少代谢综合征的 风险 这些益处影响早产儿的健康和远期预后，是任何配方奶所不能 替代 的 母乳 不能完全满足 早产儿特殊营养需求 指南推荐早产儿使用母乳营 养 补充剂强化母乳 ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010;50:8591 中华儿科杂志 编辑委员会 中华医学会儿科学分会新生儿学组 .早产儿管理指南 . 中国新生儿营养支持临床应用指南 .中华小儿外科杂志 .2013;34(10):782-787 J Pediatr 2013;162:S17-25 J Pediatr 2013;162:S90-100 Guidelines for Feeding Very Low BirthWeight Infants.Nutrients.2015;7:423-442 指南 推荐意见 2010年 ESPGHAN早产儿肠内营养支持建议 推荐使用母乳营养 补充剂强化母乳 早产儿管理指南 (中国 ) 2013年 中国新生儿营养支持指南 2013年 国际早产儿喂养共识 早产儿营养 基础与实践指南 2015年 加拿大极低出生体重儿喂养指南 强化母乳更 适合早产儿营养需求 营养成分 未强化的早产母乳 强化早产母乳 (FM85) 能量 (kcal) 70 88 蛋白质 (g) 1.8 2.6 脂肪 (g) 4.0 4.0 碳水化合物 (g) 7.0 10.6 钙 (mg) 22 73 磷 (mg) 14 48 母乳 +强化剂与 未 强化早产母乳的主要成分（单位 /100ml） Taeusch HW, et al. Avery Diseases of the Newborn. 8st Ed. 2004. 使用母乳强化剂有利于早产儿体重增长 Kuschel CA, Harding JE. Multicomponent fortified human milk for promoting growth in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD000343. 8项临床研究结果的荟萃分析结果证实： 母乳强化剂使用组较不使用强化剂的对照组更有利于早产儿体重增长 强化母乳喂养降低早产儿院内感染率 母乳 强化剂应用研究协作组 .中华儿科杂志 .2012;50(5):336-342 感染发生率 (%) 降低 50%P=0.021 来自北京协和医院、复旦大学附属儿科医院、北京大学第三医院、上海交通大学医 学院附属新华医院 125名胎龄 34周，出生体重 1800g的早产儿纳入研究 母乳强化剂的使用 添加时间：奶量 50 100ml/kg.d 增加速率：逐日增加 注意事项 观察喂养耐受性 现配现用 早产儿配方乳 指南 推荐意见 2010年 ESPGHAN早产儿肠内营养支持建议 无母乳 (捐赠母乳 )或无法母乳喂养的情况下， 推荐 使用早产儿配方奶 早产儿管理指南 (中国 ) 2013年 中国新生儿营养支持指南 2013年 国际早产儿喂养共识 2015年 加拿大极低出生体重儿喂养指南 ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010;50:8591 中华儿科杂志 编辑委员会 中华医学会儿科学分会新生儿学组 .早产儿管理指南 . 中国新生儿营养支持临床应用指南 .中华小儿外科杂志 .2013;34(10):782-787 J Pediatr 2013;162:S17-25 J Pediatr 2013;162:S90-100 Guidelines for Feeding Very Low BirthWeight Infants.Nutrients.2015;7:423-442 早产儿 配方乳 能量密度 : 标准 80 kcal/dl (部分可达 90 kcal/dl 或 100 kcal/dl) 蛋白 : 3.0或 3.3 g/100 kcal 脂肪 : 40%* MCT; DHA, ARA 碳水化合物 : 40% 乳糖 , 60% 葡萄糖聚合物 矿物质 : Ca 165 mg/100 kcal, P 83 mg/100 kcal 铁 : 1.4 mg/dL ESPGAN.JPGN 2010;50: 8591 肠外营养 定义 ： 当 新生儿不能或不能完全耐受经肠道喂养时，完全或部 分由静脉供给热量、液体、蛋白质、碳水化合物、脂 肪、维生素和矿物质等来满足机体代谢及生长发育需要 的营养支持方式 肠外营养 荟萃分析显示早产儿中早期积极的肠外营养 减少体重丢失 缩短恢复出生体重时间 改善 CGA 36周时的预后 不增加患病率和死亡率 Moyses HE,et al. Am J Clin Nutr 2013:97:816-26 肠外营养支持 途径 适用于短期 (2周 )应用 液体渗透压 900mOsm L 中国新生儿营养支持临床应用指南 .中华小儿外科杂志 .2013;34(10):782-787 周围静脉 包括：外周静脉导人中心静脉 (PICC)置 管、中 心静脉 导管 (CVC)、脐静脉导管 适用于液体渗透压高或使用时间长的 情况 预计较长时间接受 肠外营养 的患儿，推荐使用中心静脉 中 心静脉 早产儿 肠外营养 的 组成 及每日需要量 中国新生儿营养支持临床应用 指南 .中华 小儿外科 杂志 .2013;34(10):782-787 成分 用法用量 液体量 因个体而异，需根据不同临床条件 (光疗、暖箱、呼吸机、心肺功能、各项监测结果等 )调整 ，总液体在 20 24 h内均匀输入，建议应用输液泵进行输入 同日龄每天液体需要量 (mlkg1d1) 热卡 80 100kcalkg1d1 氨基酸 生后 24 h内即可应用 (肾功能不全者例外 )，从 1.5 2.0gkg1d1 开始， 可增至 3.54.0gkg1d1 脂肪乳剂 在生后 24 h内即可应用，推荐剂量从 1.0gkg1d1开始，按 0.5 1.0gkg1d1的速度增加 ，总量不超过 3 gkg1d1，建议采用 20脂肪乳剂 葡萄糖 开始剂量为 4 8 mgkg1min1，按 1 2 mgkg1min1的速度逐渐增加，最大剂量不超过 11 14 mgkg1min1 出生体重 第 1天 第 2天 第 3-6天 7天 750g 100-140 120-160 140-200 140-160 750-1000g 100-120 100-140 130-180 140-160 1000-1500g 80-100 100-120 120-160 150 1500g 60-80 80-120 120-160 150 ELBW和 VLBW的 肠外营养 生 后 2小时内开始输注 氨基酸： 从 3 g/kg/d开始 (最少 1.5g/kg/d) ，增加 至 3.5 4.0g/kg/d 生后 24小时内开始使用脂肪乳剂，从 1.0 g/kg/d 开始，增加到 2.5 3.0 g/kg/d 葡萄糖输注速率从 4 8mg/kg/min开始，血糖维持正常下每日 增加 1 2 mg/kg/min ,最大 11 14 mg/kg/min 肠内营养未达到全量的 90%时不要停止 TPN 早产儿营养状况的评估指标 定期进行营养评估 : 了解早产儿生长情况，利于 早期发现生长发育异常的 高危儿 利于喂养 方案营养干预策略的制定和效果 评估 体格发育指标 恢复出生体重时间，体重增加速度，阶段性体重、头围、身长增长， 体格发育指标在生长曲线中百分位数水平及其变化，体重 Z评分变化 ，等 采用生长发育曲线评估 代谢评估 血清 BUN，白蛋白，前白蛋白， AKP等 王丹华 .中国儿童保健杂志 .2011;19 ( 9):780-782 J Pediatr 2013;162:S90-100 宫内生长曲线最常用 Fenton曲线 宫内生长曲线是当前早产儿早期生长评价的最主要 方法 张亚钦 ,等 .中国儿童保健杂志 .2013;21(8):820-823 http:/www.ucalgary.ca/fenton/2013chart 男孩 女孩 主要内容 3 早产儿出院后营养管理 2 早产儿营养管理策略 早产儿院内营养管理新策略 早产儿喂养不 耐受 1 早产儿 特 殊营养需求和面临的挑战 早产儿未成熟肠道特点 细胞少 , 酶活力不足 肠道通透性增加 肠道动不足和失调 易罹患 NEC 缺乏正常菌群 早产儿小肠动力紊乱 Berseth CL, J Pediatr 胃十二指肠结合部 足月儿 早产儿（ 32周） 胃十二指肠结合部 近端十二指肠 十二指肠中段 远端十二指肠 From: Cormack 42:458-63 早产儿喂养不耐受 最主要表现为胃潴留，但在小的早产儿，胃潴留可以是胃 肠道发育未成熟的表现 腹胀和呕吐也是喂养不耐受的表现 无创通气的早产儿喂养不耐受最常见的临床表现是腹胀 VLBW早产儿出生后的第一周内通常会出现胆汁样潴留 Silvia Fanaro. Early Human Development 2013;89: S13S20 根据临床评估结果 针对不同原因导致的 喂养 不耐受 进行 处理 仔细 临床评估评估 未发现 异常 根据 临床情况决定 是否重新开始喂养 重新开始喂养 减少喂养（减少 20%） 延长喂养间隔时间（ Q6如 Q8） 帮助排大便 使用特殊配方（血便但一般情况好 ） 发现异常 检查感染的方法：血常规， CRP，血培养 检查 NEC的方法：腹部 X线 禁食 24小时 从半量重新开始 喂养 临床密切观察 需要排除感染 和 NEC 考虑 NEC或感染 禁食并进行积极 治疗 X线正常 X线异常 早产儿喂养不耐受的处理策略 判断是否有病理性因素 喂养方法 喂养物质 促胃肠动力药物 益生菌 Silvia Fanaro. Early Human Development 2013;89: S13S20 非营养性吸吮促进胃肠道功能成熟 早期微量喂养有助于建立肠内营养 目前的研究未显示间隙喂养与持续喂养哪种方式 更好，但在 ELBW早产儿，持续喂养可能较好 母乳 配方 奶、深度水解蛋白配方、奶粉 液态奶 处理早产儿喂养不耐受过程中的一些细节措施 体位 : 喂养时婴儿头部 抬高 30度，右 侧卧以 促进胃排空 持续呼气末正压通气 ( CPAP )可能导致 胃肠 膨胀 (被吞下的空气 )： CPAP的患儿可经幽门喂养 或经口 胃管小量喂养并在喂养前 1h开放 胃管将气体 放出 过量喂养 ( 175 mL/ kg-1d-1 ) 可能导致呕吐 或腹泻 和残留 量： 减少喂养量 注意排便通畅 严 超 英 ,等 .实用儿科临床杂志 .2010;25(14):1117-1120 主要内容 3 早产儿出院后营养管理 2 早产儿营养管理策略 早产儿院内营养管理新策略 早产儿喂养不 耐受 1 早产儿 特 殊营养需求和面临的挑战 早产儿 出院 后 营养 :现状 大部分早产儿出院时生长和骨矿物化欠佳 对营养素的 需求仍高于 足月儿 出院后 4-6个月的生长与神经发育密切相关 通常被忽视 喂养 9个月后，出院后早产儿配方 喂养组较普通配方组 体重大 P=0.012 喂养 9个月后，出院后早产儿配方 喂养组较普通配方组 身长长 P=0.005 早产儿出院后继续强化喂养 可 获得良好 生长发育 Lucas A, et al. Pediatrics. 2001 Sep;108(3):703-11. 出院后强化营养 帮助早产儿实现追赶性生长 非母乳喂养 研究结果 研究者和发表时间 体重增长更快 Lucas, et al., 2001Carver, et al., 2001 身长增长更快 Lucas, et al., 2001Carver, et al., 2001 头围增长更快 Carver, et al., 2001 早产儿出院 后喂养方案 母乳喂养： 首选 直接母乳喂养，需短期、动态观察、评估，体重增 长缓慢者需母乳部分强化 母乳全部挤出，按调配要求 加 强化剂部分强化母乳 抱授部分，挤出部分全强化 2018/7/4 早产儿出院 后喂养方案 2018/7/4 配方乳喂养 根据早产儿出生体重、出院 时是否存在 EUGR及 程度 决定选择 普通婴儿配方奶 出院 后配方 奶 (2阶段早产儿配方奶 ) 出院后配方奶 (2阶段早产儿配方奶 ) 普通婴儿配方奶 能量（ Kcal/dl /100ml） 74 67 蛋白 (/100kcal) 2.8 2.1 Vitamin A (/100kcal) 460 300 Vitamin B6 (/100kcal) 100 60 Ca (/100kcal) 105 78 Fe (/100kcal) 1.8 1.8 不同配方奶的主要营养成分水平 国外推荐出院后强化营养的持续时间 ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006 May;42(5):596-603 The American Academy of Pediatrics has recognized the importance of the post discharge period and recommends PDF in the 给予出院后早产儿强化营养配方至 校正年龄 9个 月 欧洲儿科胃肠病肝病与营养学会 美国儿科学会 给予较大 /出院后 早产儿出院后强 化 营养配方喂养至少 至校正月龄 40周，甚至 52周 我国推荐出院后强化营养的持续时间 早产儿出院后营养管理专家共识建议： PDF配方喂养的时间为早产儿 出院后至少至校正年龄 3个月， 有条件时可至校正年龄 1岁 同时还强调：临床 医生可根据早产儿出院后