早产儿PDA的护理ppt课件

早产儿动脉导管未闭（ PDA） 查房目标 了解胎儿循环和正常新生儿循环的特点 认识 PDA的概念、病因及发病机理 熟悉 PDA的高危因素及治疗方法 掌握 PDA的临床表现、护理要点及消炎痛和 布洛芬药物使用注意事项 拟提问题 N0：消炎痛如何化法？ N1：消炎痛的副作用及实用注意事项？ N2： 消炎痛副作用副作用如何观察及 PDA患 儿有哪些护理目标？ 病例介绍 患儿女 ， 48床 章雨鑫， 23d， G1P1，孕 31w ， 出生体重 1215g, 有窒息史， 当地医院治 疗 23天 后 效果欠佳，于 1月 15日来 我院就诊 ，拟 早产儿先心 ： 动脉导管未闭（ 0.3cm） ,房间隔缺损（ 0.2cm） 收住入科。 查体 T 36.5 ， P158次 /分， R50次 /分 ， BP66/40mmHg， 体重 1820g。 反应 欠佳 ， 面色欠红润，呼吸略促， 可见吸气性凹陷， 双肺听诊布满湿罗 音，听诊 心前区杂音 明显 。 治疗经过 入院后予告病危、特级护理及新生儿 监护， 鼻导管吸氧 ，吸痰氧雾， 置于 暖箱 ，静脉高营养应用及 优立新抗感 染， 安体和 双克 口服 ，低奶喂养。 外院口服布洛芬 关闭 PDA效果欠佳 ，我 科 口服消炎痛后 PDA未关闭 (0.3cm)， 患儿仍有气促 ，脱氧困难 ，且体重增 长不理想 (2200g)。于 1月 30日 行 PDA结 扎术 ，术后转监护室。 辅助检查 外院 心超： 动脉动脉导管未闭（ 0.3cm ） ,房间隔缺损（ 0.2cm） 本院 心超 (药物治疗前后 )：脉动脉导 管未闭（ 0.3cm） ,房间隔缺损（ 0.24cm）。 胸片：肺泡渗出，心影增大，新生儿 肺炎。 血常规示： Hb： 73-110g/L 头颅 MRI：两侧侧脑室丰满，右枕部硬 膜下出血可能。 诊断 1.早产儿肺炎 2.先心，脉动脉导管未闭（ 0.3cm） , 房间隔缺损（ 0.2cm） 概念 动脉导管未闭是小儿 先天性心脏病常见 类型之一 ，占先天性心脏病发病总数的 15-20，女性多见 ， 约 2:1-3:1.出生后，大约 15小时即发生功能性 关闭， 80在生后 3个月解剖性关闭。到一年，在 解剖学上应完全关闭。若持续开放，并产生病理 ，生理改变，即称动脉导管未闭 。 uPDA分类 （ 内 径 ）：小 3mm 病因 遗传是主要 内因 在 胎儿期任何影响胎儿发育的因素均 可造成心脏畸形，如孕妇患风疹、流 行性感冒、腮腺炎、柯萨奇病毒感染 、糖尿病、孕母接触放射线以及服用 抗癌 药物 。 胚胎学原理 : 动脉导管原本系胎儿时期肺动脉与主动脉 间的正常血流通道。由于该时肺不主呼吸 功能，来自右心室的肺动脉血经导管进入 降主动脉，而左心室的血液则进入升主动 脉，故动脉导管为胚胎时期特殊循环方式 所必需。 出生后，肺膨胀并承担气体交换功能，肺 循环和体循环各司其职，不久导管因废用 即自选闭合。 胎儿循环 胎儿循环 胎儿循环 正常新生儿循环 发病机理 主动脉压力高于肺动脉，肺循环循环血量增加， 易出现左心房和左心室扩大。 分流量大时，长期大量血流冲击肺动脉管壁增厚 ，肺动脉高压，易出现右心室肥大和心衰。 动脉导管未闭当脉动脉压力超过主动脉的压力时 又可发生血液右向左的分流，临床上即出现紫绀 。 动脉导管收缩机制 血管收缩因子：血氧、内皮素、血栓 素等 血管舒张因子：导管局部前列腺素和 NO PDA高危因素 早产，胎龄 32W， SGA RDS、使用 PE 围产期有窒息史 感染 生后早期（ 7天内）过多液体输注 足月儿 PDA l足月新生儿出生后即对前列腺素 E2丧失反应性 l生后 24h功能关闭， 90%-48h， 100%-96h， 1-3 月解剖关闭 l若持续不关闭即为先心 PDA ,系为动脉导管结构畸 形所致 l外科手术治疗，药物治疗无效 早产儿 PDA l导管局部前列腺素 E2水平增高，是 PDA重要原因 ，药物治疗有效，但随日龄增加依赖性性下降 l对氧的收缩作用较小，胎龄越小氧的收缩作用越 小 l早产儿 PDA关闭后仍对前列腺素 E2敏感，重开放 率高，胎龄 26w-5% 临床症状 PDA对机体的影响，取决于分流量的大 小，分流量 左心室输出量的 50%，血流重 新分布，肺循环血量增加，体循环血 量减少及 “ 盗血 ” 现象 无症状 PDA 听诊心脏无杂音 没有临床、心电图、心超检查发现肺 动脉高压的证据 心超检查表现为典型的管状血流 症状性 PDA 肺循环血量增加 体循环血量减少和 “ 盗血 ” 症状性 PDA-肺循环血量增加 l气急、发绀、肺部湿罗音、严重肺出血 l血气分析：低氧血症和 CO2潴留 l胸片：肺泡渗出，严重肺水肿、肺出血， 心影增大 l出现延长机械通气和氧疗时间，增加感染 的机会 症状性 PDA-体循环血量减少和 “盗血 ” l多汗、喂养困难、体重不增 l心率增快、血压下降（ MAP），如持续 7天以上易出现心力衰竭 l呼吸暂停 l增加 IVH（脑室内出血）的发生率 体征 l心尖搏动增强 l肺动脉瓣区第二心音增强、亢进 l胸骨左缘第 2至 4肋间有响亮的连续性 机器声样杂音 l血压偏低（平均压），脉压增宽 l周围血管体征，股动脉枪击音、毛细 血管搏动、水冲脉 辅助检查 心电图检查 :电轴正常或左偏，左房、 左室肥大，肺高压时双室肥大。 超声显像检查：直接可见动脉导管存 在。 胸部 X线检查：肺野充血，肺门血管影 增宽。 心导管检查：典型的动脉导管未闭一 般可不必做心导管检查，只是在确诊 困难时选用。 PDA治疗 限制液体 60-80ml/kg.d（ 169ml/kg.d时， PDA和充血性心力衰竭 的发生风险明显增高。 Conchrane Database Syst Rev,21)1)8， 23(1)： CDIR)0503 液体与 PDA关系 上海复旦大学研究表明： 生后前 3天限制液体入量可以减少 PDA的发生，过多 的液体入量是促进 PDA发生的独立危险因素 通过除外胎龄、疾病严重等混杂因素后证实液体量 是 PDA发生的独立高危因素，确立了发生 PDA的 液 体量阈值 150ml/kg.d. 复旦学报（医学版） 2008年 11月， 35（ 6） PDA治疗 消炎痛 /布洛芬 作用 ：为前列腺素合成酶的抑制剂 副作用 ： 肾功能障碍、低钠血症 暂时性血糖下降、 PLT凝聚功能下降、 胃肠道出血、胃穿孔、 NEC 早产儿 ROP、 取代胆红素的结合位置 PDA治疗 消炎痛化法 PDA治疗 -消炎痛使用剂量 0.2mg/kg.次，间隔 12h一 次 ，连续用 3次 如极低出生体重儿服用，一般 0.1mg/kg.次，间隔 24h一次，连续服用 5次，总量 3.5mm 主要不良反应：低钠血症 36例、肾功能衰竭 7例 消化道出血 6例、 PTL下降 2例 NEC 1例 护理诊断 1.活动无耐力 与体循环血量减少有关 2.生长发育迟缓 与体循环血量减少和血氧下降影 响生长发育有关 3.气体交换受损 与 PDA开放导致肺血流增加有关 4.有感染的危险 与肺血增多及心内缺损有关 5.潜在并发症 心力衰竭、 BPD 6.营养失调低于机体需要量 与喂养困难有关 7.焦虑 与疾病的威胁和担心预后有关 8.知识缺乏 与家长文化程度低及缺乏疾病相关知识有关 护理目标 护理措施 1.保持呼吸道通畅，合理的吸氧、吸痰和氧雾，维持正常 的氧分压和 CO2分压。 2.密切观察生命体征变化，严密监测病情变化，及时发现 并发症。 3.控制感染，严格消毒隔离，避免交叉感染。 4、耐心喂养 ， 病情 严 重者 暂 禁食 ，病情 好 转 可予鼻 饲 喂 养， 为 防止加重气促 ，病情 稳 定可予 奶瓶 间 歇 喂养。 护理措施 5.一般 护理和对症护理 (1) 适当抬高头肩部 ,减轻呼吸困难程度 ,保持呼吸道通畅。 （ 2）维持正常体温，防止增加机体耗氧量。 （ 3）适当控制输液总量和 速度。 （ 4）遵嘱 及时 正确用药，尤其是做好消炎痛用药的护理 。 （ 5）采取各项保护性隔离措施，接触患儿前后加强洗手，预 防感染发生。 （ 6） 危重患儿做好转 ICU抢救治疗的准备，保证转科途中的 安全，认真做好交接工作，使患儿的抢救治疗得到有效的延 续。 新进展 (一 )Mine 等研究得出结论：出生后早期 (5d)血清脑钠肽 (BNP)能作为预测早产儿 PDA是否需要治疗的生物标记物， 需要药物治疗的血 BNP值在 250pg/ml,需要手术结扎的血 BNP值在 2000pg/ml。 Mine K,Ohashi A,Tsuji S,et al.B-type natriuretic peptide for assessment of haemodynamically significant patent ductus arteriosus in premature infantsJ.Acta Paediatr,2013,102(8):e347-e352. 新进展 (二 )1.不推荐预防性用药及无症状性 PDA的治疗 2.药物治疗：消炎痛和布洛芬具有等同疗效，对乙 酰氨基酚 (泰诺林 )逐渐为临床所用。 3.药物治疗 2个疗程失败后或有药物治疗禁忌症者才选 择手术结扎治疗。 钟贵朝，李运泉，王慧深，早产儿动脉导管未闭诊疗进展 J/CD.中华临床医师杂志 ,2014， 8(17):3775-3780. N0：消炎痛如何化法 N1：消炎痛副作用及注意事项 N2：消炎痛副作用副作用如何观察及 PDA患儿有 哪些护理目标？ N0： 消炎痛如何化法 N1： 消炎痛的副作用 副作用：肾功能障碍、低钠血症 暂时性血糖下降、 PLT凝聚功能下降、 胃肠道出血、胃穿孔、 NEC 早产儿 ROP、 取代胆红素的结合位置 N1：消炎痛使用注意事项 药物治疗的禁忌症：胆红素脑病倾向、 NEC 、休克、肾衰（尿量 0.5ml/kg.h )、 PLT 5 万。 用药过程如出现消化道出血和尿量持续 6h 0.5ml/kg.h，均应停