再生障碍性贫血ppt课件

再生障碍性贫血 (Aplastic Anemia) 1 【 定义 】 再生障碍性贫血（简称再障， Aplastic Anemia .AA）是 一组 由化学 、物理、生物及不明原因所致骨髓干 细胞及骨髓造血微环境损伤；造血因 子缺陷以及免疫功能紊乱，以致红骨 髓被脂肪髓所替代，外周血全血细胞 减少的一组 综合征 ，临床表现为贫血 、出血、感染和全血细胞减少。以青 少年居多，男女之比为 2 2.7:1。 2 本病分为先天性和获得性两 型，后者又分为原发性和继发性 。先天性再生障碍性贫血罕见， 我国以原发性者居多，占 67%。其 发病率、我国为 0.765/10万，日 本为 1.5 1.7/10万 , 西方为 0.8 1.3/10万。 3 【 病因及发病机制 】 一 药物与化学品 氯霉素： 可逆性的，至一定剂量后引 起毒性所致；不可逆性的，为过敏性，影 响 DNA合成，损伤造血干细胞； 苯及其衍生物： 最常见的中毒性反应 为贫血，人对苯的敏感性不同，有的接触 数年，有的停止接触数年后因感染才出现 中毒现象。中毒的骨髓多增生活跃 (MDS)， 可发生粒细胞性白血病。苯抑制骨髓细胞 RNA， DNA合成，影响细胞分裂成熟，可能 导致染色体异常。 4 二 电离辐射： 、 、 射线、中子束、 x射 线等，人体吸收达一定剂量后引起本病，其作用 机制可能与下列因素有关： 生物分子的电离和 /或激发； 水的原发辐解产物，损害 DNA的分子结构 ； 抑制有丝分裂，如细胞在分裂期受到严 重抑制，则细胞迅速濒于死亡； 破坏了骨髓微环境； 迟发效应：人体在接触射线数年后方才 发生本病，其机制可能是射线对造血器官的损伤 作用主要是对骨髓细胞核酸代谢的作用，它常致 染色体或基因异常，血象恢复后这种变化还可能 存在。 5 6 三 生物因素： 血行播散性肺结核 、伤寒等的细菌毒素对造血功能有抑 制作用，少数青少年病毒性肝炎患者 ，于肝炎恢复后 3 5个月内，或肝炎 急性期、慢性期发生本病。可能是本 病毒直接损伤造血干细胞或因自体免 疫而发病。 四 其他： 自体免疫，妊娠。 7 8 再障是一组异质性（ heterogeneous） 疾病，可能的发病机制包括： 造血干细胞减少或缺陷： GM-CFU、 G -CFU、 CFU-E、 CFU-Mix在再障患者均减少 ，由于无足够的干细胞进行分裂、分化， 结果导致骨髓中各系造血细胞均显著减少 ，致全血细胞减少； CD34+细胞减少的程度 与病情的严重性呈正相关。骨髓移植可使 部分患者造血重建，亦证实了有干细胞的 异常。 9 造血微环境的缺陷： 患者 CFU-F低于 正常或不生长；少数患者体外 GM-CFU正常 ，且骨髓及血中未查到抑制性细胞或体液 成分；干细胞植入也不能增殖分化。 免疫机制： 部分患者可能与免疫机 能紊乱有关，抗干细胞抗体和淋巴细胞毒 的作用；大剂量 IS BMT 造血功 能恢复； IS治疗有效。 遗传倾向： 10 【 病理变化 】 一 骨髓： 红骨髓减少，脂肪髓增加； 造血细胞减少，非造血细胞增多 ； 急性型病变广泛，进展迅速； 慢性型呈向心性萎缩，可见所谓 “ 岛性增生 ”。 二 周围组织淋巴结： 滤泡萎缩、减少、淋巴窦扩张，脾重 量低于正常，脾索萎缩，滤泡变小或消失 ，脾窦扩张。 11 三 任何脏器或组织均可发生 出血： CNS，皮肤，粘 膜，胸腺， 肺，心脏，心外膜，胃粘膜，阴 道出血。 12 【 临床表现 】 贫血、出血、感染和发热。症状 轻重，病程的缓急有很大的差异。 13 14 【 实验室检查 】 一 血象： 正细胞正色素性贫血，红细胞轻度 大小不均，网织红细胞低于正常，甚至为零 ； 白细胞总数及中性粒细胞绝对值减 少（早期白细胞并不受影响），淋巴细胞相 对增加，中性粒细胞颗粒减少，中性粒细胞 碱性磷酸酶阳性率积分值正常或增高； 血小板明显减少，体积小，颗粒也 少（对诊断颇有帮助）。 15 二 骨髓： 脂肪滴较多，增生低下，有 核细胞减少，各系细胞均减少 ,非造血细胞 增多，巨核细胞少，常找不到，有时干抽 。若增生正常或活跃，可通过以下手段协 助诊断： 多部位穿刺； 巨核细胞数量（总数减少）； 骨髓活检：造血细胞减少； GM-CFU-C、 CFU-E测定，有利于 AA 确诊； 16 三 其他检查： AA时铁利用不良：血清铁增加， 总铁结合力正常或下降，红细胞含铁 量（ FEP）降低 ; EPO增加 ; 70%患者 HbF增加。 17 【 诊断和鉴别诊断 】 一 诊断： 81年 4月廊坊 AA学 术会议制定的诊断标准（草案） ： 18 再生障碍性贫血诊断标准 诊断依据： 全血细胞减少，网织红细胞绝对值 减少。 一般无脾肿大。 骨髓检查至少一部位增生减低。如 为增生活跃者，须有巨核细胞减少，骨髓 小粒成分中应见非造血细胞增多。有条件 者应作骨髓活检。 能除外其他引起全血细胞减少的疾 病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、白血 病、恶性组织细胞病等。 19 急性型诊断标准 临床发病急，贫血呈进行性加剧 ，常伴严重感染、内脏出血。 血象血红蛋白下降速度快，网织 红细胞 1%，绝对值 1510 9/L，白细 胞明显减少，中性粒细胞绝对值 0.510 9/L，血小板 10 2010 9/L 。 骨髓象多部位增生减低，三系列 造血细胞明显减少，非造血细胞增多。 如果增生活跃者须有淋巴细胞增多、骨 髓小粒非造血细胞增多。 20 慢性型诊断标准 临床发病慢 ,贫血、感染、出血 较轻。 血象血红蛋白下降速度较慢， 网织红细胞、白细胞、中性粒细胞及 血小板值均减少，唯较急性者为高。 骨髓象至少一个部位增生不良 ；如增生良好，红细胞系列中常有晚 幼红细胞 炭核 比例增多、巨核细胞 减少；骨髓小粒脂肪细胞增加。 21 二 鉴别诊断： 阵发性睡眠性血红蛋白尿 (Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria.PNH)：贫血为主，有 全血细胞减少，骨髓增生低下时易于 AA混淆。但 PNH有溶血表现， Ret.c显 著增加，含铁血黄素阳性， Hans试验 、糖水溶血试验阳性，临床上反复发 作的血红蛋白尿、黄疸及脾大等可与 AA鉴别。 22 骨髓异常增生综合征 (Mylodysplastic Syndrome.MDS)，可 表现为全血细胞减少，但骨髓增生异 常活跃，或明显活跃；三系均成病态 造血，有核浆发育不平衡，核形态异 常，颗粒分布异常，巨核细胞不减少 ，有小巨核或分叶过多的巨核细胞， 有的粒系成熟停滞。 23 急性造血功能停滞：溶贫发生 危象时，某些严重的病毒或细菌感染 时，应用某些药物后可引起。其全血 象低， Ret.c降低，酷似 AA。但本病是 一种自限性的疾病，经病因治疗或停 药后可渐恢复。 其他：白血病、恶网、巨幼贫 、转移瘤等，经仔细的临床及实验室 检查不难鉴别。 24 【 治 疗 】 一 治疗原则： 全面检查，仔细询问，找出病 因，并脱离接触； 造血未重建前，以输血维持其 血色素水平，保护重要脏器功能； 防治出血和感染； 以各种方法刺激骨髓再生； 考虑是否切脾； 考虑是否可行 BMT； 25 二 支持治疗： 输血： Hb太低影响呼吸循环功能； 严重出血倾向，其他疗法无效 ； 免疫功能太低，有严重感染； 感染、出血的防治 26 三 根据分型标准及临床表现制定刺激 骨髓重建的策略： CAA以中西医结合治疗为主，一般 采用补脾肾中药 蛋白同化激素，如：康力 龙 2 4mg Tid 6月；丙酸睾丸酮 100mg im qd；羟甲雄酮 2 4mg/kgd；同时可加 用 改善骨髓微循环的药（硝酸士的宁 ，一叶秋碱， 654-2等）； 刺激造血因 子合成的药（氯化钴）和刺激造血因子分 泌 的药（如铜蓝蛋白）； 免疫增效剂 （左旋咪唑、 PHA） -肾上腺素能受体阻滞 剂（心得安等）。 27 AAA、 SAA、 SCAA：首选 BMT（未被 输血致敏前尽早作）。不能作 BMT者、首选 免疫抑制剂 治疗（ Immunosuppersive therapy.IST），常用制剂有： ATG或 ALG:40mg/kg/d VDX4天或 10 15mg/kg/d VD 8 14天； CSA：近年采用普遍 10 12mg/kg/d。 IST一般需治疗 3个月以上，可合并用 大剂量肾上腺皮质激素。 IST后改用 1月蛋 白同化激素治疗。 28 骨髓移植（ Bone Marrow Transplantation BMT）：治疗重型再障首 选，可治愈本病，未被输血致敏前尽早作 。 适用于年龄小于 40岁、且有 HLA完全 相合或仅 1个抗原位点不相合供者的患者。 仅 1/3患者有合适的供者。 以前未输过血，且有合适供者的患 者， 75% 85%可治愈。 以前多次输血，且有合适供者的患 者， 55% 60%可治愈。 29 造血生长因子 已用于中性粒细胞 减少的治疗。部分患者应用 GM-CSF或 G -CSF后，中性粒细胞暂时性增加；部 分患者应用 IL-3后，中性粒细胞绝对 值暂时性增加； IL-1对少数患者无效 。 30 四 脾切除： 适应症 有脾大或 51 铬标记细胞检查， 提示脾脏破坏 过多的； 红细胞寿命缩短，网织红细胞 较高者； 髂骨髓增生尚活跃，有核红细 胞不太少者； 有免疫因素存在，皮质激素治 疗暂时有效。 31 【 AA疗效标准 】 87年第四届全国 AA学术会议 上制定为基本治愈，缓解，明显 进步和无效。 32 再生障碍性贫血疗效标准 （ 87年第四届全国 AA会议制定） 一 基本治愈： 贫血、出血症状消失， Hb男性 120g/L，女性 100g/L。 WBC达到 410 9/L， Plt达到 8010 9/L，随访一年以 上无复发。 二 缓解： 贫血、出血症状消失， Hb男性 120g/L，女性 100g/L。 WBC达到 3.510 9/L ， Plt也有一定程度恢复，随访三个月病情 稳定或继续进步者。 33 三 明显进步 : 贫血、出血症状明 显好转 ,不输血较治疗前 1个月内常见 值增加 30g/L以上。维持 3个月不降。 四 无效： 经充分治疗后症状及血 象均不能达到明显进步者。 34 【 预后 】 重型再障近年来已有多种治疗方 法，总的效果还不够满意，约 1/3 1/2患者于数月至 1年内死亡。死亡原 因为脑出血和严重感染。 慢性再障治疗后约有 80%的患者病 情缓解，但仍有不少患者病情迁延不 愈，少数患者能完全恢复。 35 【 预防 】 再障