脏器功能衰竭ppt课件

脏器功能衰竭 1 一、急性心力衰竭 o 心力衰竭是心排血量绝对或者相对不足，不 能满足组织代谢需要的一种病理生理状态。 o 急性心力衰竭是临床常见的心血管急症，以 急性左心衰竭最常见，发病迅速，以急性肺 水肿，心源性休克，心脏骤停为主要临床表 现（急性右心衰竭很少见，常继发于急性大 面积肺栓塞或急性右室梗塞） 2 急性心衰病因 o 1、急性心肌严重损害 o 2、后负荷过重 o 3、前负荷过重 o 4、心室充盈受限 o 5、恶性心律失常 3 急性心衰的临床表现 o 1、急性肺水肿： 病人表现为突然出现的呼吸困难 、端坐呼吸、频率增快，口唇发绀，大汗，频繁咳 嗽，咳大量白色或者粉红色泡沫样痰。双肺满布哮 鸣音及湿啰音，心率增快，肺动脉瓣区第二心音亢 进，心尖部第一心音低钝，可闻及收缩期杂音和舒 张期奔马律 o 2、心排出量降低 ：血压降低，休克，周围末梢循 环差，皮肤湿冷，因脑、肾等脏器缺血缺氧，病人 出现少尿，烦躁不安，意识模糊等表现 4 急性左心衰救治与护理 o 救治原则：降低左房压和 /或左室充盈压， 增加左室心搏量，减少循环血量和减少肺泡 内液体渗入，以保证气体交换 5 急性左心衰救治与护理 o 具体措施 o 1、体位：坐位或者半坐位，双腿下垂，减 少静脉血液回流，必要时四肢轮扎止血带 o 2、纠正缺氧：吸氧 4-6L/分钟，酒精湿化 ，以促使肺泡内泡沫破裂，如高流量吸氧仍 不能使 SO2维持在 90%以上，考虑使用无 创通气，甚至有创通气 6 急性左心衰救治与护理 o 3、镇静：首选吗啡，可以镇静，降低紧张 情绪，减慢心率，减少心肌耗氧，同时还具 有扩张周围容量血管，减少回心血量，使血 液由肺部转移到周围循环中的作用，还可以 松弛支气管平滑肌，改善通气功能。 o 4、利尿剂：速尿 20-40mg静脉推注，可扩 张血管及利尿，迅速减少血容量，降低心脏 前负荷 7 急性左心衰救治与护理 o 5、缓解支气管痉挛药物：氨茶碱，喘定，可缓解 支气管痉挛，增强心肌收缩力，扩张外周血管 o 6、血管扩张剂：首选硝酸甘油，自 10微克 /分钟 开始，控制收缩压在 100mmHg,逐渐增加剂量， 还可以使用酚妥拉明，硝普钠等以扩张动脉，降低 外周血管阻力，减轻心脏后负荷 o 7、强心剂：常选西地兰 0.2-0.4mg稀释后缓慢静 推，低钾时需注意容易中毒，心梗急性期 24小时 内不宜使用洋地黄，非洋地黄类强心剂可选多巴胺 ，多巴酚丁胺，米力农，氨力农等 8 急性左心衰救治与护理 o 8、糖皮质激素 ：可以降低毛细血管通透性 ，减少渗出，扩张外周血管，解除支气管痉 挛，对急性肺水肿有一定价值， 应早期足量 应用 o 9、去除病因和诱发因素：如控制肺部感染 ，控制高血压，消除心律失常等 o 10、辅助循环： IABP,心脏起搏器 9 急性左心衰护理要点 o 1、病情观察：严密观察病人生命体征变化，呼吸 困难程度、咳嗽与咳痰情况以及肺内啰音变化。 o 2、体位：取坐位，并提供依靠物，如高枕，高被 ，小桌等，以节省病人体力，注意防止坠床。 o 3、镇静：遵医嘱给予镇静剂，并陪伴安慰病人， 告诉病人正积极采取措施，消除病人不安，恐惧， 烦躁等情绪，减轻心脏负荷 o 4、吸氧 o 5、药物护理：应用利尿剂应严格记录出入量，观 察电解质情况，使用血管扩张剂要注意输液速度， 监测血压，硝普钠应避光使用，现用现配。 10 二、急性呼吸衰竭 o 定义：呼吸衰竭是由于呼吸系统或其他疾患 导致呼吸功能严重障碍，导致机体在呼吸正 常大气压空气时发生的较严重的缺氧，或合 并有二氧化碳潴留，而产生的一系列生理功 能紊乱及代谢障碍的临床综合征 o 分类：根据二氧化碳是否升高，分为 I型呼 衰（低氧血症，二氧化碳分压正常或降低） 型呼衰（低氧血症伴二氧化碳潴留） 11 急性呼衰的病因 o 1、神经肌肉系统疾病 o 2、胸廓疾病 o 3、呼吸道疾病 o 4、肺实质疾病 o 机制：通气功能障碍；通气血流比例失调； 弥散障碍 12 急性呼衰的表现 o 1、呼吸困难：周围型呼衰表现为鼻翼煽动，呼吸急促，点头 或提肩呼吸、三凹征、胸腹矛盾运动；中枢型呼衰表现为呼吸 频率和节律的改变 o 2、发绀：血氧饱和度低于 85%即可观察到发绀 o 3、神经系统表现：急性缺氧表现为神志恍惚、烦躁、谵妄、 抽搐、昏迷等，轻度二氧化碳潴留表现为兴奋症状，二氧化碳 进一步潴留则出现中枢抑制，表现为神志淡漠，嗜睡，昏迷等 ，称为肺性脑病 o 4、循环系统表现：缺氧导致心率增快，血压升高，肺动脉压 升高，严重缺氧导致血压下降，心律失常，室颤以致心跳骤停 ，二氧化碳可直接作用血管平滑肌，使血管扩张，表现为浅表 静脉充盈，皮肤温暖潮湿，脉搏洪大有力 o 5、其他：缺氧及二氧化碳潴留对胃肠道，肝肾功能均有影响 ，可出现应激性溃疡消化道出血，转氨酶升高，蛋白尿，血尿 素氮升高等 13 急性呼衰的表现 o 辅助检查：血气分析是诊断呼吸衰竭的主要 指标，海平面吸气时，动脉血氧分压（ PaO2) 60mmHg,二氧化碳分压（ PaCO2）正常或降低，为 I型呼衰；若同时 伴有 PaCO2 50mmHg,为 型呼衰 14 急性呼衰的救治与护理 o 一、救治原则： o 1、氧疗：氧疗是纠正缺氧的有效手段，但是使用 不当会导致氧中毒，二氧化碳潴留，所以要掌握氧 疗的正确方法 o 、 I型呼衰：短时间吸入高浓度氧，以尽快纠正 缺氧，待 PaO2升至 60mmHg之上后，将氧浓度降 至 50%以下，以防氧中毒（一般将氧浓度在 50% 以上定义为高浓度氧，常压下 40%以下是安全的 ， 40-60%有可能引起毒性反应， 60%以上必须 限制在 48小时内，最多不超过 72小时，纯氧吸入 只能是短时间应用，比如心肺复苏或病人转运，最 多不超过 24小时 15 急性呼衰的救治与护理 n 1、氧疗： n 、 型呼衰：持续低流量吸氧，氧浓度低于 35%，因该型呼衰的缺氧和二氧化碳潴留主要 是由于肺泡通气量不足引起的，呼吸中枢对二 氧化碳的敏感性降低，呼吸驱动主要依靠低氧 ，如果给予纯氧吸入在短时间内纠正低氧，但 是无助于二氧化碳的排出，低氧纠正后解除了 对呼吸中枢的兴奋作用，反而加重二氧化碳潴 留。对此型病人，可在低流量吸氧的基础上加 用呼吸兴奋剂，慎用镇静剂，必要时建立人工 气道，机械通气。 16 急性呼衰的救治与护理 o 2、呼吸兴奋剂：常用尼可刹米及洛贝林，如果使 用 12小时无效应考虑机械通气 o 3、机械通气：各种类型的呼衰，只要氧疗，药物 治疗无效就应及时应用机械通气，原则是 “早上早 下 ”，上机要早，不要拖延到病情危重，病人生命 体征不稳定时才不得不上；脱机要早，只要原发 病得到控制，好转，就应及时降低呼吸支持的水平 ，锻炼病人自主呼吸，以便脱机 o 4、病因及对症治疗：要寻找病因，积极处理原发 病，如解除气道梗阻，控制感染，纠正心衰等 17 急性呼衰的救治与护理 o 二、护理要点 o 1、病情监测 o 临床监测： 观察意识状态，发绀，皮肤温湿度，出血倾向 ，球结膜有无水肿，呼吸运动的对称性、呼吸音，啰音等 监 测生命体征，尤其是呼吸频率的变化 其他：如尿量，肾功能 ，有无腹胀，消化道出血，电解质变化等 o 仪器监测： 血气分析：是血液气体和酸碱平衡两方面的资 料，也是调整呼吸机参数的依据。采血后要注意压迫止血。避 免出血或形成血肿 脉搏氧饱和度监测：与动脉血氧饱和度有 很好的相关性，且无创，能够反映病人氧供的情况 呼出二氧 化碳分压监测，也能较准确的反映动脉血二氧化碳分压 18 急性呼衰的救治与护理 o 二、护理要点 o 2、氧疗护理：遵医嘱氧疗，记录吸氧方式吸氧浓 度及吸氧时间，根据病情决定氧流量 o 3、机械通气病人的护理： 记录上机时间，设置 的参数观察呼吸机的工作状况及病人情况，如气道 压，呼吸频率，潮气量，呼吸音等，防止人机对抗 ，气压伤等并发症 加强人工气道的管理：如湿化 吸痰换药等 吸痰要严格无菌操作，吸痰前后检查 肺部体征，判断吸痰的效果 避免脱管 心理护理 ：积极采用语音及非语言的沟通方式手势，写字板 等与病人交流，了解其需求，提供帮助。 19 三、急性肝衰竭 o 定义：急性肝衰竭是指原来无肝细胞疾病的 个体，由多种病因导致肝细胞大量坏死或功 能障碍而导致的一种综合征，临床表现为黄 疸，凝血功能障碍和肝性脑病 20 急性肝衰竭的病因 o 1、病毒性肝炎，乙肝最常见 o 2、代谢失常：如 Reye综合征 (瑞氏综合征（ Reye综合症）也称为 脑病合并脂肪变性（ encephalopathy with fatty degeneration of the viscera），是因多 脏器脂肪浸润所引起的以脑水肿和肝功能障碍为表现的一组症候群 。 )， Wilson 病 (即肝豆状核变性，常染色体隐性遗传的 铜代谢障碍 疾病。 是一种遗传性 铜代谢障碍 所致的 肝硬化 和以 基底节 为主的脑部变性疾病。临床上表现为进行性加重的 椎体外系 症状、肝硬化、 精神症状 、肾功能损害及角 膜色素环 K-F环。 本病导致 铜代谢障碍 。 ) ，妊娠急性脂肪肝 o 3、药物中毒：利福平，异烟肼，酒精等等都对肝 细胞有损害 o 4、工业中毒：四氯化碳、锑、磷、三氯乙烯，氯 仿，硝基苯等均可以引起严重的肝损害 21 急性肝衰竭的 临床表现 o 1、发病：起病急，进展快，全身无力，食欲减退 o 2、黄疸：进行性加重，进展速度快 o 3、肝性脑病：早期为神经，精神改变，烦躁，谵妄，定向力 障碍，扑翼样震颤，晚期出现昏迷 o 4、脑水肿：与肝昏迷很难鉴别，表现为昏迷程度迅速加深， 频繁抽搐，呼吸不规则，瞳孔异常变化，血压持续升高，视乳 头水肿 o 5、凝血功能障碍：与肝脏合成凝血因子减少， DIC，血小板减 少等因素有关系，表现为皮肤，粘膜、内脏广泛出血 o 6、肝肾综合征：急性肝衰竭引起的急性肾衰，病人表现无尿 ，少尿，氮质血症，高钾血症等，大多为功能性，可以逆转 o 7、其他：如腹水，呼吸衰竭，低血压、心律失常、继发感染 等 22 急性肝衰竭的辅助检查 o 1、肝炎病毒学检查：大多数病人可以检测到乙肝病毒 o 2、肝功能：转氨酶和胆红素均迅速升高，数日内胆红素升至 171 微摩尔每升，或每日上升 17微摩尔每升，如果胆红素继续上升， 转氨酶反而下降，即 酶胆分离现象 ，提示预后不良。 o 3、血生化：可有电解质紊乱：低钾低钠低钙低镁等改变；低血糖 ：与胰岛素灭活减少肝糖原分解和糖异生减少等因素有关，空腹 血糖低于 2.2mmol/L；血胆固醇降低：由于肝细胞脂肪代谢障碍 ，不能正常合成胆固醇，低于 2mmol/L时预后不良 o 4、血气分析：早期因通气过度呈呼吸性碱中毒，低钾可以导致代 谢性碱中毒，肝肾综合征时出现代谢性酸中毒 o 5、凝血指标：凝血酶原时间延长，活动度降低，血纤维蛋白原减 少，急性肝衰竭合并 DIC的诊断标准与一般 DIC不同，要求凝血酶 原时间 15秒，纤维蛋白原 6.5mmol/L 血尿素氮 21.4mmol/L,或肌酐 442mmol/L 高分解状态，每日血肌 酐升高超过 176.8mmol/L或者尿素氮升高超过 8.9mmol/L 无尿 2天以上或少尿 4天以上 酸中毒，二氧化碳结合力低于 13mmol/L， PH6.0mmol/L,心电图有高钾改变 36 急性肾衰竭的救治和护理 o 二、治疗 o 2、多尿期：尿量虽然增多，但肾功能尚未 恢复，尿素氮、肌酐仍有所上升，此期仍应 重视原发病和感染、消化道出血等并发症的 治疗，同时，由于尿量增多，要注意由此带 来的脱水、电解质紊乱问题 o 3、恢复期：无特殊处理，要避免使用肾毒 性药物 37 急性肾衰竭的救治和护理 o 三、透析疗法 o 1、血液透析 o 2、连续性肾脏替代治疗 o 3、腹膜透析 38 急性肾衰竭的护理要点 o 1、病情观察：注意评估病人的意识状态、贫血及 尿毒症面容，有无血压升高、水肿情况、呼出气有 无尿味，皮肤是否干燥并有抓痕，有无恶心，呕吐 、腹泻、呼吸困难，心律是否规整，有无心包摩擦 音等，每日称量体重，记录出入量 o 2、对症护理： o 消化系统：注意口腔护理，每日早晚及餐后协助 病人漱口，保持口腔清洁，减少恶心感，防止细菌 生长；少量多餐；夜间睡前饮水 1-2次，以免夜间 脱水使尿素氮升高；观察呕吐物和大便颜色，发现 消化道出血及时处理 39 急性肾衰竭的护理要点 o 神经系统：注意观察病人神志变化，保持病房安 静，以利于病人休息，使用镇静药需防止蓄积中毒 。 o 心血管系统：观察血压、心律，注意降压药物的 不良反应，出现心功能不全、急性肺水肿时，及时 报告医师 o 呼吸系统：注意观察病人有无胸闷，呼吸困难， 若出现深大呼吸伴嗜睡，提示代谢性酸中毒 o 造血系统：贫血严重者起坐，下床动作宜缓慢， 并给予必要的协助，有出血倾向者应避免使用抑制 凝血药物及纤溶药物 o 皮肤护理：勤用温水擦洗，避免搔抓，水肿病人 注意防止褥疮 40 急性肾衰竭的护理要点 o 3、心理护理和健康教育：急性肾衰竭病人往往病 情危重，且治疗费用较高，病人对透析疗法存在恐 惧和绝望，应多与病人沟通，讲解疾病相关知识， 树立信心，配合治疗 o 4、合理营养：应早期进行营养管理，摄取高热量 、高维生素、高钙、低磷和优质蛋白饮食，适当限 制钠盐和钾盐。对伴有高分解代谢，肠内营养不能 满足需要者，可经胃肠道外补充热量，以减慢血氮 质升高速度，增加抗感染能力 o 5、血液透析病人的护理及腹膜透析病人的护理 41 多脏器功能障碍综合征（ MODS） o 定义：由创伤、休克或感染等严重病损打击所诱发 ，机体出现与原发病损无直接关系的序贯或同时发 生的多个器官的功能障碍称为多器官功能障碍综合 征（ MODS） o 本综合征在概念上强调： 1、原发致病因素是急性 的，且较严重 2、致病因素不是导致器官损伤的直 接原因，而是经过体内某个过程所介导，逐渐发展 而来 3、器官功能障碍为多发的、进行性的，是一 个动态的过程 4、器官功能障碍为可逆的，经过及 时的干预，功能有望恢复。 42 MODS 的病因和发病机制 o 一、病因： o 1、严重创伤：第一次、二次世界大战中伤员死因多为休克复 苏后出现的急性肾功能衰竭，越南战争中美军的主要死因为急 性呼吸衰竭即 ARDS，而大面积烧伤、严重创伤和大手术后也 常见病人出现 MODS o 2、休克：各脏器常因有效循环灌注不足发生缺血缺氧，代谢 产物蓄积，从而影响、损害各器官的功能。而在休克复苏后， 还会由于血流的再灌注，产生大量的氧自由基，也会导致 MODS的发生 o 3、严重感染：感染也是 MODS最常见的一个诱发因素，腹腔 感染，败血症，重症肺炎等很容易导致 MODS 43 MODS 的病因和发病机制 o 二、发病机制 o 1、全身炎症反应启动 o 严重创伤休克和感染过程可以造就启动全身炎症反应的环境和 许多刺激物，如氧自由基、细菌和内毒素、坏死组织、凝血因 子激活、补体活化等。在上述环境和刺激物作用下，中性粒细 胞、淋巴细胞、单核巨细胞等炎性细胞被激活、释放一系列化 学或具有生物活性的炎性物质，主要有两类：一类有直接的生 物活性；一类无生物学毒性，但能作为调节因子对器官和系统 的功能活动产生深刻的影响，通常被称为细胞因子，这些炎性 介质广泛作用于各个系统，是机体全身出现一系列的生理反应 ，称为全身炎症反应 44 MODS 的病因和发病机制 o 2、全身炎症反应的失控 o 全身炎症反应的本质上是机体抗病的一种保 护性反应，其在发挥保护功能的同时也对机 体造成损伤（比如有直接生物毒性的炎性介 质在杀灭病原微生物的同时，也使自身细胞 和组织受损）。如果刺激因素过于强烈，或 机体反应过于激烈，炎症会持续发展甚至失 去控制，从而由对机体的保护变为损伤，最 后形成 MODS 45 MODS 的病因和发病机制 o 3、全身炎症反应失控的原因 o 两次打击或双相预激假说 o 肠道细菌毒素移位 o 遗传因素 46 MODS 的病因和发病机制 o 三、危险因素 o 早期的危险因素（与第一次打击有关）包括 组织损伤的严重程度、休克或缺血再灌注损 伤的严重程度、全身炎症反应的严重程度 o 第二次打击有关的危险因素有再次手术、院 内感染、输注长时间贮存的血液制品等 o 三是特殊宿主因素如年龄、并存疾病、宿主 生理状况等 47 MODS的诊断标准 o 应具备两条：全身炎症反应综合征（ SIRS)+器官功能不全 o 1、 SIRS的诊断标准：具备以下两项或两项 以上即可诊断 SIRS： 体温 38度或 90次 /分 呼吸 20次 /分或 PaCO212109 或者 10% 48 MODS的诊断标准 o 2、器官功能障碍的诊断标准： o 迄今为止国内外对 MODS还没有一致的公认 的诊断及严重程度评分标准，为了着眼早期 治疗，重视其发展趋势更为重要，只要病人 器官功能不断恶化并超出目前公认的正常范 围，即可认为发生了器官功能不全 49 o 图片：器官功能障碍衰竭的标准 50 MODS的救治与护理 o 一、监测： o 1、氧代谢和组织氧和的监测：氧输送和氧利用 o 2、动脉乳酸监测：与机体氧债低灌注程度和