胸腔镜肺叶切除术课件

胸腔下肺切除手术配合胸腔下肺切除手术配合 手术室 - 目目 录录 手术配手术配 合要点合要点 适应症适应症 与禁忌症与禁忌症概述概述 解剖解剖 术前准备术前准备 手术前后手术前后 注意事项注意事项 概概 述述 2006年 -2010年美国国家癌症综合 (National Comprehensive Cancer Network NCCN)肺癌治疗指南中均明确 指出： “VATS肺叶切除对于可切除的肺 癌来说是一种可行的选择 ”，这意味着胸 腔镜下肺叶切除术用于治疗肺良性病变或 早期恶性病变的作用已经得到肯定。 1. 肺位于胸摸腔内，坐落于膈肌上方、纵隔的肺位于胸摸腔内，坐落于膈肌上方、纵隔的两侧，左右各一。两侧，左右各一。 2. 肺的表面被覆脏胸膜，透过胸膜肺的表面被覆脏胸膜，透过胸膜 可见许多呈多角形的小区称肺小可见许多呈多角形的小区称肺小 叶。叶。 适应症：适应症： （ 1） 需要肺叶切除的良性病变需要肺叶切除的良性病变 （ 2）早期）早期 - a期肺癌；小于期肺癌；小于 5cm；周围型无淋巴；周围型无淋巴 结外侵或钙化结外侵或钙化 禁忌症：（禁忌症：（ 1）中心性肺癌和纵隔淋巴结转移及外侵）中心性肺癌和纵隔淋巴结转移及外侵 ; （ 2）胸腔内有严重致密粘连者，包括严重的炎性）胸腔内有严重致密粘连者，包括严重的炎性 病变和胸膜融合（病变和胸膜融合（ 相对，有时腔镜下容易）相对，有时腔镜下容易） （ 3） II B-III B期期 NSCLC癌组织侵及主支气管或侵癌组织侵及主支气管或侵 及肺动脉主干及肺动脉主干 （ 4）不能耐受单肺通气（良性单切肺叶时单项式）不能耐受单肺通气（良性单切肺叶时单项式 有优势）有优势） （ 5）体积较大的肿瘤）体积较大的肿瘤 (直径直径 6 cm) 术前准备术前准备 3.物品准备：物品准备： 剖腹包、手术衣、肺包、剖腹包、手术衣、肺包、 胸腔镜器械、腹腔镜器械、腹腔镜系统胸腔镜器械、腹腔镜器械、腹腔镜系统 和一次性物品、吸引器、电刀、胸管、和一次性物品、吸引器、电刀、胸管、 胸瓶等。胸瓶等。 2.麻醉准备麻醉准备 ： 全麻全麻 1.术前访视：术前访视： 术前一天巡回护士到病房术前一天巡回护士到病房 看病人，对病人进行病情评估和健康教看病人，对病人进行病情评估和健康教 育，术前一天准备手术基本用物育，术前一天准备手术基本用物 ， 便于便于 有充分的时间与病人沟通有充分的时间与病人沟通 。 4.摆放体位所用物品：摆放体位所用物品： 侧卧位体位垫、（侧卧位体位垫、（ 方形凝胶垫一个、方形凝胶垫一个、 半圆形凝胶垫一个，将半圆形半圆形凝胶垫一个，将半圆形 凝胶垫放于方形凝胶垫上凝胶垫放于方形凝胶垫上 面用中单包好用作腋垫面用中单包好用作腋垫 ） 枕头两个、单层枕头两个、单层 托手架一个、托手架一个、 小圆枕垫两个、骨盆挡板两个、圆形垫圈三个、约束小圆枕垫两个、骨盆挡板两个、圆形垫圈三个、约束 带一条、束臂带两条。带一条、束臂带两条。 体位的摆放体位的摆放 ： 健侧卧位，略呈折刀体形，患肢前伸或上举 (注意不能过度牵拉，以免术后患肢疼痛 ) 方法及步骤：方法及步骤： 一、患者健侧卧一、患者健侧卧 90度度 二、两手臂向前伸展于双层托手架上二、两手臂向前伸展于双层托手架上 三、腋下垫腋垫，距腋窝约三、腋下垫腋垫，距腋窝约 10CM，防止上，防止上 臂受压损伤腋神经，束臂带固定双上臂受压损伤腋神经，束臂带固定双上 肢，头下枕一枕头，下臂三角肌群下肢，头下枕一枕头，下臂三角肌群下 要留有空隙，防止三角肌受压引起挤要留有空隙，防止三角肌受压引起挤 压综合征压综合征 四、胸背部两侧用骨盆挡板固定，并在骨四、胸背部两侧用骨盆挡板固定，并在骨 盆挡板与患者之间各置一小盆挡板与患者之间各置一小 圆圆 枕枕 （ 缓冲骨盆挡板对患者身体的压力）缓冲骨盆挡板对患者身体的压力） 五、下肢伸直、上肢屈曲五、下肢伸直、上肢屈曲 90度，有利于固度，有利于固 定，两腿之间夹一大枕头，保护膝部定，两腿之间夹一大枕头，保护膝部 骨隆突处，在下腿膝部和踝部、上腿骨隆突处，在下腿膝部和踝部、上腿 踝部各垫一圆形垫圈，保护骨隆突处踝部各垫一圆形垫圈，保护骨隆突处 六、约束带固定下肢六、约束带固定下肢 手术配合手术配合 1、手术当天巡回护士、洗手护士进、手术当天巡回护士、洗手护士进 入手术间，调节手术间合适的室入手术间，调节手术间合适的室 温、核对病人，核对无误，为患温、核对病人，核对无误，为患 者建立有效的静脉通道，在做每者建立有效的静脉通道，在做每 项操作前向病人做好解释工作项操作前向病人做好解释工作 。 2、洗手护士提前、洗手护士提前 30分钟洗手上台清分钟洗手上台清 点器械，巡回护士协助手术医生点器械，巡回护士协助手术医生 摆放体位摆放体位 。 3、 用用 1%活力碘棉球消毒皮肤三次活力碘棉球消毒皮肤三次 ， 递手术递手术 黏贴膜，干纱布一块协助黏贴膜，干纱布一块协助 贴膜。贴膜。 4、准备胸腔镜物品，连接、检查及、准备胸腔镜物品，连接、检查及 调节腹腔镜摄像系统调节腹腔镜摄像系统 ，电切割系，电切割系 统和手术器械统和手术器械 。 5、递刀片切开皮肤，、递刀片切开皮肤， 打打 孔。孔。 腔镜孔腔镜孔 +1操作孔操作孔 +1辅助孔常用，辅助孔常用， 尤其适合单项式操作模式尤其适合单项式操作模式 腔镜孔：一般选择在第腔镜孔：一般选择在第 7或或 8肋肋 间腋前间腋前 -中线间，切口位置的选择中线间，切口位置的选择 因患者不同及所切除肺叶的不同因患者不同及所切除肺叶的不同 而略有差异。而略有差异。 辅助操作孔：位置可在胸腔镜辅助操作孔：位置可在胸腔镜 探查胸腔后予以确定，以方便手探查胸腔后予以确定，以方便手 术操作为原则，腋后线术操作为原则，腋后线 -肩胛下肩胛下 角线间第角线间第 7 或或 8 肋间。肋间。 主操作孔：第主操作孔：第 4 或或 5 肋间腋前肋间腋前 线，可根据手术需要和切除肺叶线，可根据手术需要和切除肺叶 的不同而定，一般应遵循距离肺的不同而定，一般应遵循距离肺 门较近的原则，长约门较近的原则，长约 3cm。 推线器 淋巴结钳 卵圆钳 （有齿、无耻 ） 持针器 精细剪 夹持钳 分离 结扎钳 切口保护圈 穿刺器 1、胸膜和肺裂处理、胸膜和肺裂处理 2、血管处理、血管处理 3、支气管处理、支气管处理 分离粘连：分离粘连： 卵圆钳牵引肺组织提供一定的张力，分离卵圆钳牵引肺组织提供一定的张力，分离 见到脂肪层即为界面；也可以使用超声刀见到脂肪层即为界面；也可以使用超声刀 分离。分离。 1、胸膜和肺裂处理、胸膜和肺裂处理 内镜切割分割器切开肺组织内镜切割分割器切开肺组织 分离上肺静脉的中、上叶分离上肺静脉的中、上叶支之间隧道，内镜切割器支之间隧道，内镜切割器 缝合器切开缝合器切开 1、胸膜和肺裂处理、胸膜和肺裂处理 松解下肺韧带之前先用钛夹夹闭或用松解下肺韧带之前先用钛夹夹闭或用 7号线带号线带 线结扎，然后用电凝钩切开下肺韧带。线结扎，然后用电凝钩切开下肺韧带。 1、胸膜和肺裂处理、胸膜和肺裂处理 2、血管处理、血管处理 游离出下肺静脉游离出下肺静脉 断离下肺静脉断离下肺静脉 2、血管处理、血管处理 用用 0号丝线结扎或缝扎或夹闭肺动脉分支号丝线结扎或缝扎或夹闭肺动脉分支 3、支气管处理、支气管处理 游离支气管游离支气管 断离支气管断离支气管 肺动脉肺动脉 支气管支气管 淋巴结淋巴结 手术完成手术完成 肺静脉肺静脉 肺动脉肺动脉 支气管支气管 6、标本取出：肺叶切下后，用卵圆钳夹住、标本取出：肺叶切下后，用卵圆钳夹住 支气支气 管残段作拉力点。用大号取物袋将标本取出。管残段作拉力点。用大号取物袋将标本取出。 7、 胸腔彻底止血，冲洗后嘱麻师协助膨肺，查无胸腔彻底止血，冲洗后嘱麻师协助膨肺，查无 漏气，下叶膨胀完全，漏气，下叶膨胀完全， 肺膨胀后于腋中线第肺膨胀后于腋中线第 8 或第或第 9肋间置入胸腔引流管，递胸腔引流管，大肋间置入胸腔引流管，递胸腔引流管，大 弯钳协助置管弯钳协助置管 并固定。撤离胸腔镜及器械，清并固定。撤离胸腔镜及器械，清 点物品，逐层关闭切口。点物品，逐层关闭切口。 8、 固定胸腔引流管，递有血管钳固定胸腔引流管，递有血管钳 ，持针器夹持三，持针器夹持三 角针角针 7号丝线缝合切口并固定引流管，巡回护士号丝线缝合切口并固定引流管，巡回护士 在台下接好胸瓶，胸瓶内事先倒入在台下接好胸瓶，胸瓶内事先倒入 500ml盐水，盐水， 并用胶布写好贴于刻度处。并用胶布写好贴于刻度处。 做好做好 引流管标示。引流管标示。 9、缝合覆盖切口，递有齿镊，持针器夹持大圆针、缝合覆盖切口，递有齿镊，持针器夹持大圆针 7 号线缝合皮下各层号线缝合皮下各层 ，三角针缝合皮肤，三角针缝合皮肤， 碘伏棉碘伏棉 球消毒切口皮肤，覆盖敷贴，连接好水封瓶。球消毒切口皮肤，覆盖敷贴，连接好水封瓶。 10、 做好手术间的术后整理工作，清洗腹腔镜器做好手术间的术后整理工作，清洗腹腔镜器 械。械。 手术配合 连接胸腔镜时，应严格按胸腔镜操作规程执行，连接胸腔镜时，应严格按胸腔镜操作规程执行， 妥善安置镜子、光源及器械。妥善安置镜子、光源及器械。 仔细清点物品，以备紧急转开胸手术。仔细清点物品，以备紧急转开胸手术。 手术过程中，洗手护士应及时收回胸腔镜器械并手术过程中，洗手护士应及时收回胸腔镜器械并 保证其始终处于功能位。保证其始终处于功能位。 术毕及时撤离胸腔镜器械并放于稳妥处。术毕及时撤离胸腔镜器械并放于稳妥处。 手术配合注意事项手术配合注意事项 送病人出手术室，在手术床对接时，巡和护士送病人出手术室，在手术床对接时，巡和护士 应拿好胸瓶，胸瓶应低于胸管摆放位置，以免应拿好胸瓶，胸瓶应低于胸管摆放位置，以免 换床时由于胸瓶还挂在原来的手术床上导致胸换床时