从最新指南看抗血小板药物的使用ppt课件

从从 2007年年 NSTE-ACS指南看指南看 抗血小板治疗的进展抗血小板治疗的进展 继 2002年 ACC/AHA 和 ESC 分别发表关于 NSTE-ACS 的治疗指南以来， NSTE-ACS的诊治有多项进展 2007年 6月 European Heart Journal 发表 “ ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS ” 2007年 8月 Circulation 刊登 “ ACC/AHA Guidelines for the Management of UA/NSTEMI ” 新指南特别强调新指南特别强调 抗血小板治疗抗血小板治疗 ，为什么？，为什么？ Libby P. Circ 2001;104:365, 1. 介入 / 溶栓治疗 2. 抗血小板抗血小板 3. 肝素 / LMWH 4. Beta受体阻滞剂 1. 改善生活方式 2. 控制危险因素 3. 抗血小板抗血小板 4. 他汀类 1. 控制危险因素 2. 抗血小板抗血小板 3. Beta受体阻滞剂 4. ACEI 5. 他汀类 一级预防 ACS急性期处理 二级预防 ACS的病理生理学的病理生理学 不同的血栓、不同的临床表现不同的血栓、不同的临床表现 Fuster V et al NEJM 1992;326:310318 Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38, II46 脂质池 巨噬细胞 内部 张力 外部切变力 Mural 血栓 (UA / NSTEMI) 阻塞性血栓 ( STEMI ) 斑块 破裂 血栓 动脉粥样硬化血栓形成 不同的血栓、不同的临床结局不同的血栓、不同的临床结局 Platelet Activation Thrombus Injury Platelet Aggregation Thrombin Generation Thrombin Activity 血小板是病理血栓形成的最重要罪犯因子血小板是病理血栓形成的最重要罪犯因子 Anti -ischaemic agents - Beta blockers - Nitrates - CCB Anti coagulants UFH or LMWHs Fondaparinux Bivalirudin Anti- platelet agents ASA Clopidogrel IIbIIIa Inhibitors Revascularisation - Urgent PCI - Early PCI - No / elective PCI 新指南特别强调 双重抗血小板治疗 ，为什么？ 波立维和阿司匹林之间的作用互补 COX, 环氧化酶 ; ADP, 二磷酸腺苷 ; TxA2, 血栓烷 A2 Schafer AI Am J Med 1996;101:199209 波立维 GP IIb/IIIa 纤维蛋白原 受体 胶原 凝血酶 血栓素 A2激活 4个随机研究的 Meta分析： 死亡 /心梗相对降低 53 Theroux P, et al. N Engl J Med 1988;319:11051111. Theroux P, et al. Circulation 1993;88:20452048. Cairns JA, et al. Can J Cardiol 1989;5:239246. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:7186 ECS NSTEACS guideline 2007. NSTE- ACS的双重抗血小板治疗 -为什么要用 阿司匹林 ？ 阿司匹林显著降低 NSTE ACS患者的死亡或心梗发生率 2007年 ESC NSTE-ACS指南对阿司匹林的建议 I IIa IIb III 如无禁忌，所有患者都应服用阿司匹林， 起始负荷剂量 160-325 mg (非肠溶 ) ， 长期维持剂量为 75100 mg A 2007年 AHA/ACC NSTE-ACS指南对阿司匹林的建议 I IIa IIb III A 患者应尽早服用阿司匹林 75-162mg/天， 如无禁忌，应长期服用 NSTE- ACS的双重抗血小板治疗 -为什么要用 氯吡格雷 ？试验依据！ NSTE-ACS STE-ACS 非介入治疗 PCI 溶栓治疗Antithrombotic Trialists Collaboration CURE Antithrombotic Trialists Collaboration CLASSICS PCI- CURE CREDO ARMYDA 2 ISAR REACT ISAR SWEET BASKET- LATE 保守治疗 Antithromboti c Trialists Collaboration CLARITY COMMIT Antithromboti c Trialists Collaboration COMMIT 非介入治疗 两联抗血小板治疗是所有两联抗血小板治疗是所有 NSTE-ACS患者的基础治疗患者的基础治疗 1. Bertrand ME et al. Eur Heart J 2002; 23; 18091840. 临床怀疑 ACS 体格检查 ECG 监测 ,采集血样 诊断明确持续 ST段抬高 非持续性 ST段抬高 ASA, 氯吡格雷氯吡格雷 *, LMWH, -受体阻滞剂受体阻滞剂 , 硝酸酯类硝酸酯类 溶栓 PCI 高危 低危 强化： GP IIb/IIIa, 早期介入：冠脉造影 应激试验，冠脉造影 第二次肌钙蛋白测定 阳性 两次阴性 ASA PCI, CABG 或内科治疗取决于临床和造影情况 *如果患者在 5天内有可 能进行 CABG的话省略氯 吡格雷 l 什么病人使用？ l 何时开始使用？ l 负荷剂量？ l 持续用药的时间？ l 特殊情况的建议：如外科手术、停药、与他 汀类合用、血小板抑制率的检测等等 2007年 NSTE ACS指南 对 氯吡格雷 的推荐进一步加强和明确！ 2007年 NSTE-ACS指南对氯吡格雷的推荐 什么病人使用？ I IIa IIb III 所有患者 立即给予立即给予 300mg负荷剂量 氯吡格雷，再以每天 75mg维持 剂量治疗。 除非有极高出血风险，否则 应 维持使用 12个月 阿司匹林禁忌 ，改用氯吡格雷 考虑进行介入或 PCI治疗的患者， 可采用 600mg负荷剂量 ， 以更快 达到抑制血小板功能 B A A I IIa IIb III B A A 如 对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受 ，应服用氯吡格雷（负荷剂量 300 600mg，维持剂量 75mg/天） 采用介入治疗的患者 在冠脉造影诊断之前应在阿司匹林的基础 上联合使用氯吡格雷（负荷剂量 300 600mg， 维持剂量 75mg/天 ）或静脉 GP IIb/IIIa受体抑制剂。 采用保守治疗患者 ，应在其入院后 尽早联合使用氯吡格雷（负 荷剂量 300 600mg，维持剂量 75mg/天）阿司匹林和抗凝治疗， 至少持续 1个月， 最好持续 1年 新指南对 保守治疗 ACS患者 的双重抗血小板治疗也 做了有力推荐，为什么？ 与采用侵入治疗（ PCI和 CABG）的患者相比，内科治疗的患者 得到最少的有循证医学证据的药物治疗 Benjamin A. et al. Am J Cardiol 2007;99:12121215 与采用侵入治疗（ PCI和 CABG）的患者相比，内科治疗的患者 得到最少的有循证医学证据的药物治疗 Benjamin A. et al. Am J Cardiol 2007;99:12121215 新指南对 保守治疗 ACS患者 的双重抗血小板 治疗也做了有力推荐，为什么？ 研究设计 安慰剂 1 片每日一次 (6250例患者 ) 9月随访 12 月或最后随访 3月随访出院随访 1 月随访 非 ST段抬高的急 性冠脉综合征 R N 12,500 28 个国家 双盲治疗 3 12个月 阿司匹林 75325 mg 波立维 75 mg每日一次 (6250例患者 )阿司匹林 75325 mg 第一天 6月随访 波立维 300 mg 负荷剂量 安慰剂负荷剂量 R=随机分组 CURE Study Investigators Eur Heart J 2000;21:20332041 氯吡格雷显著降低 NSTE-ACS患者 的死亡 /心梗 /卒中发生 率 NEJM 2001; 345: 494 12,563 例 RRR 20%, p12个月）应用氯吡格雷的临床效益 DES + 氯吡格雷 12个月 (n=252) I IIa IIb III 不主张症状初现后 12个月个月 内暂停双重抗血小板治疗（阿 司匹林氯吡格雷） 由于大的出血、或威胁生命的出血、或因为需要行某些 即使小出血也可能引发严重后果的外科手术（如颅脑或脊 柱手术），应暂时停药。 CABG应提前 5天天 停药。 除非有临床指针，不主张在治疗期内长期、或提前撤除阿 司匹林、氯吡格雷或两者治疗。如欲停药、应对再发缺血 事件的风险（取决于基线的风险、是否植入 / 植入何种支 架、以及计划停药与初发事件和 /或血运重建之间的时间 窗）作 慎重考量慎重考量 氯吡格雷可以同所有的 他汀类他汀类 降脂药合用 C C C B 2007年 NSTE-ACS指南对氯吡格雷的推荐 关于停药？ 氯吡格雷使用的特殊问题？ - 停药？ ACS患者 出院后抗血小板治疗情况 TRADE 中期报告， 2007 不能坚持治疗的原因：穷 Bertrand. In press. - 氯吡格雷组的患者平均用药时间为 3个月 氯吡格雷 安慰剂 CURE试验中退出研究的患者分析 停用氯吡格雷后原有的临床获益逐渐消失 新指南为什么不主张早期 停药 ？ 不能坚持治疗的原因：怕 -怕出血 -怕影响手术 -怕干扰他汀使用 ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS 2007 A New Concept is Born 1. Bleeding carries a high risk of death , MI and stroke 2. Rate of major bleeding is as high as the rate of death at the acute phase of NSTEE- -ACS 3. Prevention of bleeding is equally as important as prevention of ischemic events and results in a significant risk reduction for death, MI and stroke 4. Risk stratification for bleeding should be part of the decision making process 1. 出血带来死亡，心肌梗塞和卒中的高风险 2. 大出血的发生率与 NSTE-ACS急性期的死亡率一样高 3. 预防出血与预防缺血事件同等 重要，可以明显减少死亡， 心肌梗塞和卒中的风险 4. 对出血风险的评价应该成为 治疗决策的一个重要组成部分 Bleeding risk Thrombotic risk Yusuf Circulation 2003;