多发伤的紧急处理ppt课件

严重多发伤的紧急处理 1 严重创伤是个众所关注的社会问题，是危 害人们生命健康的三大杀手之一（创伤、肿 瘤、心脑血管疾病）。 2 有几句成语这样形容多发伤 触目惊心、惨不忍睹（惨重）； 争分夺秒、刻不容缓（紧急）； 丝丝相扣、盘根错节（广泛）； 危机四伏、险象环生（危重）； 瞬息万变、此起彼伏（多变）； 举步为艰、如履薄冰（艰难）。 3 交通车祸 4 地震后房屋倒塌 5 海 啸 6 台 风 海 啸 7 山体滑坡现场 8 囤积室内的火药雷管爆炸后现场 9 龙卷风所致的房屋倒塌 10 多发伤定义 多发伤： 在同一外力作用下，机体有两处或 两处以上解剖部位的严重损伤，其中之一是致 命的。它不是几种简单外伤的相加，而是一种 危及生命的、病理变化十分显著的创伤。 复合伤 :是指两个或两个以上的原因引起的 损伤。 多处伤： 是指体表有多个部位的损伤，但无 一处是严重的致命的。 11 至今尚无一个对创伤严重程度做出非常客 观准确评价的公认的分级标准，因为任何一 个分级标准都不能全面准确地反映创伤刺激 的复杂性。 目前在国际上被大家认可和接受的是 AIS- ISS计分法 ，创伤程度的计分值必须 AIS-ISS 计分 16分时才可称之为严重创伤。 12 多发伤的特点 13 伤 因 复 杂 常以高动能损伤为主。如交通事故伤、 高处坠落、矿井矿山、自然灾害（地震 、海啸、台风、龙卷风所致的房屋倒塌 ）、桥梁隧道坍塌压砸、爆炸伤。 14 爆炸伤 惊心动魄、令人震惊（危重）； 15 伤情重，范围广 可同时伤及身体一个或多个部位，可 同时存在开放伤和闭合的多种类型。 16 隧道坍塌压砸 17 交通车祸事故伤 触目惊心、惨不忍睹（惨重） 18 休克多，变化快 休克约占 5071.2%。疼痛刺激、大出 血、心泵衰竭均可致休克。若合并有 “ 三腔脏器 ”（颅腔、胸腔和腹腔）时， 伤情可明显加重，且 5090%有低氧血症 。 19 应激反应重 由于神经 -内分泌调节机能的失控， 机体处于高代谢、高动力循环、高血 糖、负氮平衡状态，内环境严重紊乱 。 20 MODS发生率高 衰竭的脏器数目越多、死亡率越高 。 21 感染率高 创伤应激反应引发全身炎症反应综合征 （ SIRS），导致机体细胞免疫功能受到 抑制，机体易感性增强，可通过 污染的 伤口、肠道细菌移位 和 侵入性导管 等多 个途径使感染率上升。易产生耐药菌和 真菌感染。 22 难处理，易漏诊 伤情错综复杂，涉及多个部位和器官，观 察待诊时间有限，现场救治条件简陋，伤 者多有休克、躁动、淡漠、昏迷、不能准 确表达，有些深部创伤，早期症状可不明 显，以后才逐渐表现出特征性症状。现场 救护人员专业知识所限，经验不足，使诊 疗十分困难，初诊误诊漏诊率可达 12 20% 。 23 致残率、死亡率高 早期多因颅脑伤、心脏大血管伤、高位脊髓 伤死亡； 数分钟至数小时多因窒息、呼吸循环衰竭以 及不能制止的大出血； 晚期常因严重感染、 MODS等并发症致残或死 亡。 24 多发伤处理的四项原则 25 第一时间必须寻找和解除危及生 命的损伤。 1）解除窒息、疏通气道， 2）制止大出血， 3）解除心包压塞， 4）封闭开放性气胸和引流张力性气胸， 5）解除过高的颅内压。 26 举 例 患者罗道刚，男， 38岁，因车祸于 08年 2月 26日 入南海狮山华立医院救治。查：患者中度昏迷，呼 之不应，强刺激下肢体有回缩动作。双侧瞳孔 3.5mm,光反应存在。血压 80mmHg/45mmHg,皮 肤湿冷，脉搏细弱无力， 130次 /min，呼吸 36次 /min，体温 37.30C。左侧外耳道有血性脑脊液流出 ，量不多。左胸壁有明显的皮肤擦伤，按压有骨磨 擦音，左侧呼吸音降低，有少量湿性罗音。腹部较 膨隆，有移动性浊音，腹穿有不凝的血液。 27 左大腿中段有明显畸形，局部肿胀，有压痛。 CT检查：脑挫裂伤，左额部硬膜下血肿 20ml， 中线偏移不明显，无脑室受压征象。 X片显示： 左侧第 4、 5、 6、 7肋骨骨折，合并肺挫伤；左 股骨中段骨折且有错位； B超显示脾破裂，肝挫 伤，肝包膜下少量积血，腹腔内有 1500ml以上 腹腔积液，左胸腔有 血容量的 1/3，即 2000ml； 若 S2或者血压测不到，丢失液体 血容量的 1/2， 即 25003000ml。 66 创伤性休克补液速度调节公式 V=R+B 补液速度 V （ ml/h） = 调节值 R （ ml/h） +定值 B （ 100ml/h） 。 调节值 R根据休克指数 S的变化来确定： 当 0.52时， R=200 S 2ml/h。 67 补液速度（怎么输？） 由于伤情不同，伤员个体间的巨大差异，脏器损 害严重度不同，很难有一个补液公式能涵盖所有 这一切。补液过快过量，易发生泵功能衰竭、肺 水肿、脑水肿；补液过慢不足，组织灌注和内环 境难以及时改善，直接影响到疗效。故提几个有 意义的指标： 68 体重（ W ） ： 意味着机体对液体的容纳能 力。 在休克、创伤、感染、组织缺氧、脏 器衰竭时，血管通透性改变，液体外渗到 第三间隙。体重愈重，应激状态下丢失液 体也愈多，补液不论总量或速度上都应有 相应的体现。 体重每增减 5kg,补液量应增减 10% 。 69 休克指数（ S）：即脉搏（次 /min） /收缩 压（ mmHg）之值 。 它是对休克状态严重度 的评估，比较客观反映了机体体液盈亏的 现状。 值得注意的是， S是个非常灵敏的 指标，像创伤性失血性休克病人，如果止 血及时彻底，液体迅速补上去，在几个小 时内 S可以从 2下降到正常值 0.5。 70 中心静脉压（ CVP）： 是表明右心前负荷 的常用指标。 超过正常值，示右心前负荷 过高或心功能不全，必须限量限速；低于 正常值 ,示容量不足，需加快足量补液。 71 心功能（ C）： 表明机体对补液的纳入和 排出的运送能力。 严重创伤阶段，常累 及心血管系统。心功能愈差，心脏的排 血能力愈低。补液过多过快，势必引起 肺水肿、肺淤血，影响氧的弥散和输送 。特别是心功能不全病人的补液速度要 控制到几滴 /分钟（ 2030ml/h）。 72 年龄（ A） ： 年龄越高龄或越小，机体对 外界的生理调节能力越不健全 。特别是 70 岁以上老人和 15岁以下的儿童，调节补液 速度时必须把年龄因素考虑进去。 73 酸硷失衡： 出现代酸时，可适度加大加 速补液，改善微循环，提高组织的血流灌 注，减少因缺氧而产生的乳酸的量。 74 病种因素 ： 病种不同，补液的量和速度 也有区别 。四肢的创伤性失血性休克病 人，补液就可适当多些快些。而有颅高 压表现的颅脑外伤，输液不仅不能多、 不能快，而且总入量要 出量。 75 疾病阶段 ：同为创伤性休克病人，休克早 期，补液量可适当大些，速度可快些，甚 至可以在 8小时内输入全天总量的一半以 上， 但在休克完全纠正后，就不宜再快速 大量了。此时，机体的应激状态得到显著 改善，组织间的水分要回到血管里，增加 心脏的负担，补液速度不仅应慢下来，而 且总入量应 出量。 76 评估液体复苏的指标 1、血压 。血压目前 仍具有评定复苏效果 的可信性。 尤其是血压的恢复和稳定，说 明脑的血流灌注得到切实有效的保证。 77 2、尿量。 伤后尿量充裕，至少可以说明伤 员尚未发生少尿性肾衰，表明包括肾脏在内 的重要脏器的灌注压是好的，抗休克的措施 是有效的。 如果在液体复苏治疗中，出现了 少尿或无尿，则提示补液不足，血压过低， 肾灌注不良，或者是发生了肾衰，说明补液 的速度和量不够，需要重新认识和处理。 78 3、 氧供（氧供（ DO2）、氧耗（）、氧耗（ VO2）超常值复苏）超常值复苏 Shoemaker提出了严重创伤休克、脓毒提出了严重创伤休克、脓毒 休克患者休克患者 DO2、 VO2超常值的复苏标准：超常值的复苏标准： CI4.5L/min.m2（正常值（正常值 4L） DO 2600ml/min.m 2 （正常值（正常值 560ml） VO2170ml/min.m2 （正常值（正常值 160ml） 79 常用的提高常用的提高 DO2、 VO2的方法的方法 1）充分）充分 扩容扩容 ，提高有效循环血量；，提高有效循环血量； 2） 使用正性肌力药物使用正性肌力药物 （多巴胺，多巴酚（多巴胺，多巴酚 丁胺）；丁胺）； 3）应用）应用 血管收缩剂血管收缩剂 （肾上腺素，去甲肾（肾上腺素，去甲肾 上腺素，苯肾上腺素）（高动力型、正容量上腺素，苯肾上腺素）（高动力型、正容量 、多巴胺等强心治疗失败者）；、多巴胺等强心治疗失败者）； 4） 改善通气改善通气 ，维持动脉血氧饱和度。，维持动脉血氧饱和度。 80 4、血乳酸盐水平、血乳酸盐水平 在乏氧条件下，在乏氧条件下， 丙酮酸在乳酸脱氢酶作用下丙酮酸在乳酸脱氢酶作用下 ，生成乳酸，产生，生成乳酸，产生 2 mmol/L ATP。 血乳酸水平高低可以反映血乳酸水平高低可以反映 机体组织灌流和乳机体组织灌流和乳 酸酸中毒情况。酸酸中毒情况。 正常值：正常值： 2 mmol/L 81 5、碱缺失（、碱缺失（ Base Deficit） 指滴定指滴定 1升动脉全血到升动脉全血到 pH7.4所需的碱的所需的碱的 mmol数数 , 与与 病情轻重、预后密切相关病情轻重、预后密切相关 。 轻轻 :2 - -5 mmol/L，中，中 :-6- -14 mmol/L， 重重 :-15 mmol/L以上。以上。 小于 -15mmol/L，示硷基严重缺失，说明存在 有代谢性酸中毒；硷基多，说明有代谢性硷 中毒的情况。 82 6、胃粘膜、胃粘膜 pH值值 胃肠粘膜可作为循环功能障碍的早期胃肠粘膜可作为循环功能障碍的早期 观察对象，胃粘膜观察对象，胃粘膜 pH值对组织低灌注非值对组织低灌注非 常敏感，是一个很好的休克、危重病人常敏感，是一个很好的休克、危重病人 组织缺血缺氧程度和复苏的观察指标。组织缺血缺氧程度和复苏的观察指标。 83 补液抗休克中易出现的问题 一是补液思路和成份欠妥。 休克早期，即伤后 8h内，病理特点是以急性 失液为主，补液以平衡盐水为主。 因此间交感神经强烈兴奋，血糖水平不低， 故不宜输入葡萄糖； 84 伤后 8h 1d，全身毛细血管通透性增强，大 量血管内液进入组织间隙。治疗上，在心肺 功能耐受情况下应积极扩容补液，维持有效 的循环血量； 伤后 1d 2d或 休克完全纠正后 ， 机体功能逐 渐恢复，是以大量组织间液回流入血管为特 点，其治疗原则是减慢补液速度，减少输液 量，在心肺功能监护下使用利尿剂。 85 其二 补硷不宜过量 宜略酸勿硷。 因为 1、过量的 NaHCO3与代酸中的乳酸中和产生 大量的 CO2， CO2进入脑血管 扩张血管 颅 内压 脑灌注压 不利于脑复苏。 2、 NaHCO3释放的 Na+向脑细胞内转移 脑组 织渗透压 加重脑水肿。 3、过量应用 PH 氧离曲线左移 氧合 血红蛋白分离减少，不利于氧的释放。 86 其三 切忌不扩容补液改善微循环，而是一 昧使用升压药 。这样，会产生严重的副效应 ，如急性肾功能衰竭（急性肾衰产生常见三 种原因：一低血压、低灌注，肾缺血；二是 感染毒素的侵蚀；三是不合理应用升压药， 加重肾血管的收缩痉挛）。 在补足血容量后应果断应用 654-2等血管扩 张药改善微循环，纠正酸中毒。 87 确保合理的氧供 充分合理氧供的重要性不言而喻。 禁食不禁水， 人可生存 15天以上；禁食又禁水，人只可以生存 7 天，如果完全中断供气，人仅能生存 3分钟 。 严重的多发伤，常存在有休克和贫血，直接影 响到氧的输送和利用，特别是合并有严重胸部外 伤的多发伤，如多根肋骨骨折、连枷胸、血气胸 、肺挫伤、肺内出血、支气管断裂以及可能的误 吸和大量补液后的肺间质水肿，低氧血症在所难 免。 88 肺是重要的氧合器官，由于肺本身的创伤、 输入的大量库存血中的破碎组织和释放的毒 素的侵蚀等综合因素的影响，使肺成为创伤 中最早受损的靶器官之一，而肺功能的异常 又直接影响到氧供。 无论何种原因的缺氧， 归根到底都影响到 ATP的合成和细胞的代谢， 导致心脑肾等重要脏器的缺氧性改变，释放 多种炎性介质，引起内环境的严重紊乱和 MODS的发生。 89 氧 输 送 公 式 根据 DO2=1.39HbCOSaO 2(氧输送 =1.39 血色素 心排出量 动脉血氧饱和度 ) ， 可在提高 Hb、 CO、 SaO2上下功夫， 如 通过有 效止血和输血纠正贫血（提高 Hb） ， 通过保持 良好的输液通道，及时扩容补液、应用正性肌 力药增强心肌收缩力、应用血管活性药物舒张 血管以提高心排血量，（ CO与增强心肌收缩力 、提高前负荷呈正相关、与降低后负荷呈负相 关） ， 通过改善肺的通气氧合环境提高 SaO2。 90 一定要保持呼吸道的通畅，充分供氧，确保 SaO290%以上，如果单纯面罩给氧不能改善 组织缺氧，则应果断行气管插管或气管切开 。 行呼吸机支持，以容量控制为好， 潮气量 812ml/kg，通气频率 1214次 /min，呼：吸 =1： 2，吸入氧浓度不超过 45%，通气模式 IMV ， PeeP8cmH 2O，过高不利于 V回流，也不利 于脑灌注。 91 单肺通气的严重的后果 通气一侧的肺泡接受双肺的潮气量、受到双倍 的气压，严重地改变该侧血流动力学，使 V/O 值显著上升，造成 气压伤 、 严重低氧血症 （无 血流通过）、 低血压 （仅对侧肺通过血流）， 若有肺实质性病变（如肺大泡、结核灶）时， 易 发生 气胸、纵隔偏移 和 纵隔气肿 。 不通气的 一侧，血流得不到氧合，同样有 低氧血症，低 血压 （单肺通血）、 肺不张 、 肺萎陷。 92 一个中心、二个重点间是怎样 的关系 简言之：三者像一座殿堂的四根大柱子 ，共同支撑着大殿的稳定，互相影响， 缺一不可。 93 举例：李六样，男， 24岁。 08年 3月 25因刀刺 伤左侧股动脉、右臀部伴严重的失血性休克 入院。查：伤者昏迷状，呼之不应，双侧瞳 孔散大，直径 5mm,光反射消失。四肢湿冷， 皮肤苍白，颈动脉、股动脉、挠动脉均摸不 清。心率 22次 /min,呼吸微弱， 13次 /min。左 腹股沟有一 8cm伤口，右臀部、右髂窝各有一 3cm伤口。 94 诊断： 大血管刀刺伤，创伤性失血性休克。 由于伤后持续有多长时间才得到救治， 无人知道，失血量多少也不清楚，但伤者处 于重度休克、频临死亡却是毫无疑义的。 95 抢 救 立即插管上呼吸机人工通气，提高氧供，在快 速大量补液同时应用多巴胺、肾上腺素把收缩压