痤疮诊疗常规ppt课件

痤疮诊疗常规介绍痤疮诊疗常规介绍 痤疮专科痤疮专科 1 参照参照 2008年中国医师协会颁布的痤疮诊疗年中国医师协会颁布的痤疮诊疗 指南和指南和 2005年欧洲痤疮诊疗指南，结合我年欧洲痤疮诊疗指南，结合我 科实际情况制定科实际情况制定 西医诊疗常规西医诊疗常规 中医诊疗常规中医诊疗常规 2 主要内容主要内容 痤疮的病理生理痤疮的病理生理 痤疮的严重程度分级标准痤疮的严重程度分级标准 外治疗法外治疗法 抗生素疗法抗生素疗法 维维 A酸疗法酸疗法 激素疗法激素疗法 物理治疗物理治疗 3 痤疮的病理生理痤疮的病理生理 雄激素产生：双氢睾酮雄激素产生：双氢睾酮 皮脂分泌过多皮脂分泌过多 毛囊皮脂腺上皮的异常角化和脱屑毛囊皮脂腺上皮的异常角化和脱屑 痤疮丙酸杆菌的异常增殖痤疮丙酸杆菌的异常增殖 感染和免疫因素感染和免疫因素 治疗应针对上尽可能多的发病原因针对性治疗应针对上尽可能多的发病原因针对性 治疗，效果优于单一疗法。治疗，效果优于单一疗法。 4 痤疮的病理生理痤疮的病理生理 痤疮的皮损痤疮的皮损 微粉刺微粉刺 肉眼不能看见，显微镜下表现为皮脂腺导管进入毛囊肉眼不能看见，显微镜下表现为皮脂腺导管进入毛囊 处的角化亢进和皮脂腺的扩张处的角化亢进和皮脂腺的扩张 有痤疮倾向的患者面部约有痤疮倾向的患者面部约 30%的毛囊受累的毛囊受累 炎性微粉刺炎性微粉刺 在显微镜下可见炎性细胞浸润，是痤疮维持治疗在显微镜下可见炎性细胞浸润，是痤疮维持治疗 中的重要靶皮损中的重要靶皮损 Toll样受体和样受体和 IL-1在早期的炎性微粉刺的产生中起重要作用在早期的炎性微粉刺的产生中起重要作用 5 痤疮的病理生理痤疮的病理生理 痤疮的致病菌痤疮的致病菌 痤疮丙酸杆菌（痤疮丙酸杆菌（ P.acne）仍是导致痤疮炎症反应的主要细）仍是导致痤疮炎症反应的主要细 菌，菌， P.acne的数量多少和皮脂分泌水平呈正相关。的数量多少和皮脂分泌水平呈正相关。 P.acne引起的后继炎症反应与痤疮严重程度相关引起的后继炎症反应与痤疮严重程度相关 并强调了只有活的并强调了只有活的 P.acne才会导致痤疮的炎症反应才会导致痤疮的炎症反应 没有证据表明金葡菌、表皮葡萄球菌和糠秕孢子菌在寻没有证据表明金葡菌、表皮葡萄球菌和糠秕孢子菌在寻 常痤疮的发病中起重要作用常痤疮的发病中起重要作用 6 痤疮的分级痤疮的分级 分级与皮损性质相关，而与皮损数目无关分级与皮损性质相关，而与皮损数目无关 ，有利于分级治疗。，有利于分级治疗。 以主要皮损判定病情分级，分为以主要皮损判定病情分级，分为 4级。级。 1级：粉刺级：粉刺 2级：粉刺级：粉刺 +丘疹丘疹 3级：上任一种级：上任一种 +脓疱脓疱 4级：上任一种级：上任一种 +结节、囊肿、溃疡或聚合性皮损结节、囊肿、溃疡或聚合性皮损 照片或图表方式分级不可取。照片或图表方式分级不可取。 除了上述分级外，应综合考虑皮疹累及的范围和疤痕的存除了上述分级外，应综合考虑皮疹累及的范围和疤痕的存 在与否。在与否。 7 分级治疗分级治疗 I痤疮：外用维甲酸痤疮：外用维甲酸 +过氧化苯甲酰过氧化苯甲酰 /抗生素抗生素 II痤疮：痤疮： I治疗或治疗或 I治疗治疗 +口服抗生素口服抗生素 III痤疮：痤疮： I治疗治疗 +口服抗生素口服抗生素 I治疗治疗 +口服维甲酸口服维甲酸 /性激素性激素 IV痤疮：痤疮： I治疗治疗 +口服维甲酸口服维甲酸 /性激素性激素 8 主要内容主要内容 痤疮的病理生理痤疮的病理生理 痤疮的严重程度分级标准痤疮的严重程度分级标准 外治疗法外治疗法 抗生素疗法抗生素疗法 维维 A酸疗法酸疗法 激素疗法激素疗法 联合疗法等联合疗法等 9 主要内容主要内容 痤疮的病理生理痤疮的病理生理 痤疮的严重程度分级标准痤疮的严重程度分级标准 外治疗法外治疗法 抗生素疗法抗生素疗法 维维 A酸疗法酸疗法 激素疗法激素疗法 联合疗法等联合疗法等 10 外治疗法外治疗法 外用维甲酸外用维甲酸 调节角化、抗炎，预防粉刺形成调节角化、抗炎，预防粉刺形成 治疗靶目标：微粉刺治疗靶目标：微粉刺 在维持治疗中发挥重要作用。可避免新的皮疹形成，并抑在维持治疗中发挥重要作用。可避免新的皮疹形成，并抑 制炎性微粉刺的进一步发展制炎性微粉刺的进一步发展 应用于所有受累部位，而不是仅肉眼可见的皮损应用于所有受累部位，而不是仅肉眼可见的皮损 维维 A酸、异维酸、异维 A酸、阿达帕林、他扎罗丁功效相似，但阿达酸、阿达帕林、他扎罗丁功效相似，但阿达 帕林刺激副作用最小帕林刺激副作用最小 11 外治疗法外治疗法 是决大多数寻常痤疮治疗的主要药物是决大多数寻常痤疮治疗的主要药物 早期应用可达到最好疗效早期应用可达到最好疗效 治疗炎性皮损时与抗生素联用治疗炎性皮损时与抗生素联用 用于整个受累部位用于整个受累部位 在维持治疗中起重要作用在维持治疗中起重要作用 12 外治疗法外治疗法 过氧化苯甲酰过氧化苯甲酰 溶解粉刺、抗炎，迄今为止无耐药报道溶解粉刺、抗炎，迄今为止无耐药报道 比系统服用抗生素起效慢比系统服用抗生素起效慢 对中重度痤疮有效对中重度痤疮有效 对敏感性皮肤、年轻患者及焦虑患者使用处方低浓度对敏感性皮肤、年轻患者及焦虑患者使用处方低浓度 高浓度可用于躯干、肩部洗涤高浓度可用于躯干、肩部洗涤 与长疗程的抗生素联用时，可起到抗耐药的作用与长疗程的抗生素联用时，可起到抗耐药的作用 13 外治疗法外治疗法 抗生素：从不是一线用药，也从不单独应用，从不和口服抗生素：从不是一线用药，也从不单独应用，从不和口服 抗生素联合应用抗生素联合应用 中成药制剂：从不是一线用药中成药制剂：从不是一线用药 消炎膏消炎膏 /龙珠软膏：炎性结节、囊肿龙珠软膏：炎性结节、囊肿 14 主要内容主要内容 痤疮的病理生理痤疮的病理生理 痤疮的严重程度分级标准痤疮的严重程度分级标准 外治疗法外治疗法 抗生素疗法抗生素疗法 维维 A酸疗法酸疗法 激素疗法激素疗法 联合疗法等联合疗法等 15 抗生素疗法抗生素疗法 目的：杀灭痤疮丙酸杆菌，而不是利用其抗炎、免疫调节目的：杀灭痤疮丙酸杆菌，而不是利用其抗炎、免疫调节 作用作用 选用抗菌力强的抗生素可减少耐药的产生选用抗菌力强的抗生素可减少耐药的产生 应规范使用，保证足够的剂量和疗程应规范使用，保证足够的剂量和疗程 16 抗生素疗法（内服）抗生素疗法（内服） 四环素族：一线抗生素四环素族：一线抗生素 对中重度痤疮首选赖甲四环素（对中重度痤疮首选赖甲四环素（ Lymecycline） 其次选用多西环素、美满霉素其次选用多西环素、美满霉素 不推荐使用一代四环素族不推荐使用一代四环素族 三者功效相似三者功效相似 多西环素更易导致光毒反应和胃肠道反应；多西环素更易导致光毒反应和胃肠道反应； 美满霉素可导致色沉、高敏综合症和药源性美满霉素可导致色沉、高敏综合症和药源性 LP，对服用超过，对服用超过 3个月个月 者，建议查肝功能、者，建议查肝功能、 ANA 赖甲四环素无上副作用赖甲四环素无上副作用 17 抗生素疗法抗生素疗法 红霉素可用于红霉素可用于 12岁以下儿童和孕妇岁以下儿童和孕妇 复方新诺明可选择性应用复方新诺明可选择性应用 青霉素无效青霉素无效 抗生素合适的剂量是避免耐药产生的关键，低剂量有效，抗生素合适的剂量是避免耐药产生的关键，低剂量有效， 但容易导致耐药，建议全疗程高剂量使用但容易导致耐药，建议全疗程高剂量使用 18 抗生素疗法抗生素疗法 推荐剂量和疗程推荐剂量和疗程 赖甲四环素：赖甲四环素： 300-600mg/d 多西环素、米诺环素：多西环素、米诺环素： 100-200mg/d 疗程：疗程： 3月月 对最初对最初 3个月已取得稳定疗效但皮疹总体清除率偏低的患者可考虑个月已取得稳定疗效但皮疹总体清除率偏低的患者可考虑 再继续服用再继续服用 1个月个月 超过超过 4个月不能取得更好的临床疗效且易导致耐药个月不能取得更好的临床疗效且易导致耐药 （我国医师协会推荐（我国医师协会推荐 6周）周） 对治疗反应差的病人应检查其服药的依从性对治疗反应差的病人应检查其服药的依从性 19 抗生素疗法抗生素疗法 痤疮丙酸杆菌的耐药痤疮丙酸杆菌的耐药 耐药近年来显著上升，耐药近年来显著上升， 62%，全球性问题，全球性问题， 抗生素尤其是局部抗生素的广泛使用抗生素尤其是局部抗生素的广泛使用 耐药可通过医护人员间密切接触传播耐药可通过医护人员间密切接触传播 u 耐药产生的原因耐药产生的原因 抗生素使用时间过长抗生素使用时间过长 多种抗生素联用多种抗生素联用 抗生素外用单一疗法抗生素外用单一疗法 20 抗生素疗法抗生素疗法 u 如何避免耐药如何避免耐药 正确、合适使用抗生素正确、合适使用抗生素 仅用于中重度痤疮，最少使用仅用于中重度痤疮，最少使用 6周，最多周，最多 16周周 抗生素和其他疗法联合应用抗生素和其他疗法联合应用 检查病人服药的依从性检查病人服药的依从性 从不应用抗生素外用单一疗法从不应用抗生素外用单一疗法 抗生素外用时，应联合其他非抗生素药物治疗，如过氧化苯酰等抗生素外用时，应联合其他非抗生素药物治疗，如过氧化苯酰等 口服抗生素不应和外用抗生素同时应用口服抗生素不应和外用抗生素同时应用 21 主要内容主要内容 痤疮的病理生理痤疮的病理生理 痤疮的严重程度分级标准痤疮的严重程度分级标准 外治疗法外治疗法 抗生素疗法抗生素疗法 维维 A酸疗法酸疗法 激素疗法激素疗法 联合疗法等联合疗法等 22 维维 A酸疗法酸疗法 l 适用于结节囊肿型痤疮适用于结节囊肿型痤疮 l 伴有疤痕的炎性痤疮伴有疤痕的炎性痤疮 l 中重度痤疮但对三个月以上的四环素族系统治疗无效者中重度痤疮但对三个月以上的四环素族系统治疗无效者 l 四个周期抗雄激素的性激素治疗无效者四个周期抗雄激素的性激素治疗无效者 l 伴有严重心理压力的痤疮伴有严重心理压力的痤疮 l G-毛囊炎毛囊炎 l 频繁复发的痤疮，且需多次或超长时间的口服抗生素治疗频繁复发的痤疮，且需多次或超长时间的口服抗生素治疗 者者 l 患者的知情告知非常重要患者的知情告知非常重要 23 维维 A酸疗法酸疗法 l 常规剂量：常规剂量： 0.5-1mg/kg.d，总剂量为，总剂量为 120-150mg/kg（累（累 计剂量小于计剂量小于 120mg/kg者，治愈率者，治愈率 38-64%，不复发的几率，不复发的几率 显著降低（我国诊疗指南推荐剂量为显著降低（我国诊疗指南推荐剂量为 60mg/kg.d） l 小剂量疗法适用于：青少年的严重粉刺型痤疮，剂量为小剂量疗法适用于：青少年的严重粉刺型痤疮，剂量为 10 -20mg/d， 4-6个月个月 24 维维 A酸疗法酸疗法 l 脉冲剂量疗法：每个月的第一周服用，剂量为脉冲剂量疗法：每个月的第一周服用，剂量为 0.5mg/kg， 适用于异维适用于异维 A酸足疗程治疗后易复发的患者、年龄大的慢酸足疗程治疗后易复发的患者、年龄大的慢 性经过，患者对常规治疗抵触者。该方法除致畸外，其他性经过，患者对常规治疗抵触者。该方法除致畸外，其他 副作用很少副作用很少 l 即使应用异维即使应用异维 A酸治疗，复发依然常见。酸治疗，复发依然常见。 在异维在异维 A酸足疗程治疗后应外用维甲酸维持治疗酸足疗程治疗后应外用维甲酸维持治疗 25 维维 A酸疗法酸疗法 针对痤疮病因的所有环节治疗针对痤疮病因的所有环节治疗 疗效显著，副作用同样明显疗效显著，副作用同样明显 致畸是其最严重的副作用，服用者应治疗前一月严格避孕致畸是其最严重的副作用，服用者应治疗前一月严格避孕 ,并签署书面知情同意书并签署书面知情同意书 关于抑郁、自杀：目前没有统计学数据证实与服用异位关于抑郁、自杀：目前没有统计学数据证实与服用异位 A 酸相关酸相关 对既往有抑郁史的患者避免服用异位对既往有抑郁史的患者避免服用异位 A酸酸 26 维维 A酸疗法酸疗法 其他副作用其他副作用 皮肤粘膜干燥皮肤粘膜干燥 初始的一过性激惹加重反应初始的一过性激惹加重反应 光敏性：光敏性： 5% 关节、肌肉疼痛关节、肌肉疼痛 严重的夜盲严重的夜盲 脱发脱发 肝酶和甘油三脂升高肝酶和甘油三脂升高 对骨骼代谢的影响：长期高剂量可引起骨质增生、脊柱韧对骨骼代谢的影响：长期高剂量可引起骨质增生、脊柱韧 带钙化、骨质疏松带钙化、骨质疏松 常规剂量服用常规剂量服用 4-5个月对骨骼代谢系统无影响，但长个月对骨骼代谢系统无影响，但长 期小剂量服用对骨骼代谢影响的危险性目前无定论期小剂量服用对骨骼代谢影响的危险性目前无定论 27 维维 A酸疗法酸疗法 其他副作用其他副作用 颅内高压：清晨和夜间的头痛往往提示颅内高压早期颅内高压：清晨和夜间的头痛往往提示颅内高压早期 与四环素族、皮质类固醇激素同时应用发生的几率增高与四环素族、皮质类固醇激素同时应用发生的几率增高 28 异维 A酸 30mg/天两周后 29 异维 A酸 30mg/天两周后 30 31 性激素疗法性激素疗法 对中重度女性痤疮伴有高雄体征者（皮脂溢出、多毛、雄对中重度女性痤疮伴有高雄体征者（皮脂溢出、多毛、雄 激素性脱发、痤疮）应早期使用激素性脱发、痤疮）应早期使用 对迟发型痤疮及表现为月经前皮疹加重的痤疮疗效好对迟发型痤疮及表现为月经前皮疹加重的痤疮疗效好 对有高雄激素代谢指征的女性患者应早期使用：对有高雄激素代谢指征的女性患者应早期使用： DHEAS、 T、 LH/FSH比值比值 对发生在面下半部分的持久性炎性丘疹、结节和主要表现对发生在面下半部分的持久性炎性丘疹、结节和主要表现 为在月经前起疹加重的患者，即使血清雄激素水平正常，为在月经前起疹加重的患者，即使血清雄激素水平正常， 也可考虑使用：也可考虑使用： 女性严重的粉刺性痤疮女性严重的粉刺性痤疮 主要药物：醋酸环丙孕酮、口服避孕药、安体舒通主要药物：醋酸环丙孕酮、口服避孕药、安体舒通 32 皮疹以面下半部为主伴高雄体征 33 粉刺型痤疮 34 治疗 2个月 治疗 3个月后 35 联合疗法联合疗法 联合治疗是治疗中重度痤疮的标准联合治疗是治疗中重度痤疮的标准 口服抗生素口服抗生素 +外用维甲酸外用维甲酸 两者联用治疗疗效优于单用抗生素疗法两者联用治疗疗效优于单用抗生素疗法 两者联用可更快的清除炎性皮疹和粉刺两者联用可更快的清除炎性皮疹和粉刺 早期外用维甲酸可提高口服抗生素的渗透性，增强抗生素的抗菌早期外用维甲酸可提高口服抗生素的渗透性，增强抗生素的抗菌 力力 早期联用维甲酸可让皮疹在最短时间内缓解早期联用维甲酸可让皮疹在最短时间内缓解 当炎性皮疹消退后，可停用口服抗生素当炎性皮疹消退后，可停用口服抗生素 如果抗生素不能停用，应联合外用过氧化苯酰如果抗生素不能停用，应联合外用过氧化苯酰 36 物理治疗物理治疗 粉刺压出：黑头粉刺、表浅的白头粉刺粉刺压出：黑头粉刺、表浅的白头粉刺 电刺法：大而深在的白头粉刺电刺法：大而深在的白头粉刺 微晶磨削：皮肤油腻兼密集小粉刺微晶磨削：皮肤油腻兼密集小粉刺 皮损内注射：囊肿皮损内注射：囊肿 37 物理治疗物理治疗 LED红蓝光治疗红蓝光治疗 适用于适用于 II和和 III痤疮痤疮 治疗方案：红光治疗方案：红光 84J （ 70mw 20分钟），蓝光分钟），蓝光 48J（ 40mw 20分钟），每周分钟），每周 2-3次，次， 6-8次次 /疗程疗程 420nm IPL （ 420-950nm）治疗）治疗 适用于适用于 II、浅、浅 III痤疮痤疮 治疗方案：治疗方案： 8-11J，每周，每周 2次次 ALA-光动力治疗光动力治疗 适用于适用于 II-IV痤疮，每痤疮，每 1-2周周 1次，次， 4次次 1疗程疗程 2.5%-5%ALA，一定剂量的蓝光、红光照射，一定剂量的蓝光、红光照射 38 ALA-PDT治疗副反应治疗副反应 局部的红斑、水肿、脱屑：局部的红斑、水肿、脱屑： 2-5天可消退天可消退 严重者可出现渗液、结痂严重者可出现渗液、结痂 治疗中的疼痛感：多可耐受治疗中的疼痛感：多可耐受 炎症后色素沉着斑：肤色深者更易发生炎症后色素沉着斑：肤色深者更易发生 反应性痤疮：病情重者、照射剂量大者易发生，可自行缓反应性痤疮：病情重者、照射剂量大者易发生，可自行缓 解解 治疗后治疗后 1-2周内面部皮肤敏感性增高（敏感性皮肤慎用）周内面部皮肤敏感性增高（敏感性皮肤慎用） 单纯疱疹单纯疱疹 仅少数患者不能耐受该治疗仅少数患者不能耐受该治疗 39 PDT治疗后即刻反应 40 反应性痤疮 41 注意事项注意事项 治疗后治疗后 24小时需避光小时需避光 出现渗液可湿敷出现渗液可湿敷 治疗期间停止外用维甲酸类药物，并避免刺激反应和治疗期间停止外用维甲酸类药物，并避免刺激反应和 感染感染 正在服用光敏性药物者暂缓正在服用光敏性药物者暂缓 PDT治疗治疗 有光敏性疾病患者禁用有光敏性疾病患者禁用 PDT治疗治疗 42 物理治疗物理治疗 1540nm点阵激光点阵激光 适用于炎性结节、囊肿、新鲜萎缩性疤痕。每适用于炎性结节、囊肿、新鲜萎缩性疤痕。每 2-3周周 1次次 43 物理治疗物理治疗 2940nm点阵激光点阵激光 适用于萎缩性疤痕适用于萎缩性疤痕 每每 3周一次，周一次， 3-5次次 /疗程疗程 44 中医辨证施治中医辨证施治 肺经风热证肺经风热证 脾胃湿热证脾胃湿热证 肝郁血热证肝郁血热证 肝肾阴虚证肝肾阴虚证 痰淤结聚证痰淤结聚证 45 肺经风热型：常见于本病的初期。肺经风热型：常见于本病的初期。 证候：皮疹以粉刺为主，丘疹色红，或有证候：皮疹以粉刺为主，丘疹色红，或有 痒痛。舌红，苔薄黄，脉数痒痛。舌红，苔薄黄，脉数 治法：疏风清肺治法：疏风清肺 方药：桑芩饮（枇杷清肺饮加减）。桑白方药：桑芩饮（枇杷清肺饮加减）。桑白 皮皮 15g、银花、银花 15g、 黄芩黄芩 10g、枇杷叶、枇杷叶 10g、 白茅根白茅根 15g 、生甘草、生甘草 6g 46 湿热蕴结型湿热蕴结型 证候：皮疹红肿疼痛，或有脓疱，口臭，便秘，尿黄。舌证候：皮疹红肿疼痛，或有脓疱，口臭，便秘，尿黄。舌 红，苔黄腻，脉滑数。红，苔黄腻，脉滑数。 治法：清热利湿治法：清热利湿 方药：清血解毒合剂加减。生地方药：清血解毒合剂加减。生地 12g 丹皮丹皮 15g 赤芍赤芍 12 g 茯茯 苓皮苓皮 15g、野菊花、野菊花 15g、连翘、连翘 15g、黄芩、黄芩 10g、茵陈、茵陈 15g、栀、栀 子子 6g、大黄、大黄 6g、生甘草、生甘草 6g。或茵陈蒿汤加减。或茵陈蒿汤加减 47 肝经郁热型：肝经郁热型： 证候：皮损紫红、伴胸胁胀、月经提前、证候：皮损紫红、伴胸胁胀、月经提前、 经血有血块、月经期间病情加重。舌质暗经血有血块、月经期间病情加重。舌质暗 或有瘀点，苔黄，脉弦细。或有瘀点，苔黄，脉弦细。 治法：疏肝理气，清热解毒治法：疏肝理气，清热解毒 方药：柴芍汤加减方药：柴芍汤加减 柴胡柴胡 6g、黄芩、黄芩 10g、陈皮、陈皮 10g、当归、当归 6g、赤、赤 芍芍 10g、红花、红花 10g、桃仁、桃仁 10g、栀子、栀子 6g、双、双 花花 15g、连翘、连翘 20g、蒲公英、蒲公英 20g、地丁、地丁 20g、 野菊花野菊花 15g、薄荷、薄荷 6g、甘草、甘草 6g 48 肝肾阴虚内热型肝肾阴虚内热型 证候：皮疹为久不消退的粉刺或暗红色炎性丘疹结节，皮证候：皮疹为久不消退的粉刺或暗红色炎性丘疹结节，皮 疹在月经前期加重，伴有痛经、月经提前或延期，心烦，疹在月经前期加重，伴有痛经、月经提前或延期，心烦， 口干，舌红，苔薄，脉细数。口干，舌红，苔薄，脉细数。 治法：滋阴凉血、清热散结治法：滋阴凉血、清热散结 方药：丹皮二至汤加减：女贞子方药：丹皮二至汤加减：女贞子 30、旱莲草、旱莲草 30、知母、知母 12、生地、生地 15、丹皮、丹皮 12、柴胡、柴胡 6、郁金、郁金 10、白芍、白芍 15、忍冬藤、忍冬藤 30g、鱼腥草、鱼腥草 20g、黄芩、黄芩 6、连翘、连