儿科常见病治疗进展ppt课件

儿科常见病的治疗进展 江西省儿童医院 陈 强 1 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华医学会 中华儿科杂志 编辑委员会于 2008年 8月修订 “儿童支气管哮喘诊断与防治指南 ” 发表于： 中华儿科杂志， 2008， 10： 745-753 (一 ) 小儿支气管哮喘 2 哮喘定义 支气管哮喘是由 多种细胞 (如嗜酸性粒细胞、 肥大细胞、 T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮 细胞等 )和 细胞组分 共同参与的气道慢性炎症性 疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性，当接触 多种刺激因素时，气道发生阻塞和气流受限，出 现反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状， 常在夜间和 (或 )清晨发作或加剧，多数患儿可经 治疗缓解或自行缓解 3 儿童哮喘 1. 反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原 、 冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染及运动等有 关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧 2. 双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音， 呼气相延长 3. 上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解 4. 除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷 4 5.临床表现不典型者 （如无明显喘息或哮鸣音）应至少具备以下 1项： （ 1）支气管激发试验或运动激发试验阳性； （ 2）证实存在可逆性气流受限： 支气管舒张试验阳性：吸入速效 2激动剂（如 沙丁胺醇）后 15分钟第一秒呼气量（ FEV1）增加 12%或抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服 （或吸入）糖皮质激素治疗 1 2周后， FEV1增加 12%最大呼气流量（ PEF）每日变异率（连续监测 1 2周） 20%。 符合 1 4条或 4、 5条者，可以诊断为哮喘。 5 咳嗽变异型哮喘 n 1）咳嗽持续 4周，常在夜间和（或）清晨发 生或加重，以干咳为主； n 2）临床上无感染征象，或经较长时间抗生素 治疗无效； n 3）抗哮喘药物诊断治疗有效； n 4）排除其他原因引起的慢性咳嗽； n 5）支气管激发试验阳性和（或） PEF每日变异 率（连续监测 1 2周） 20%； n 6）个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变 应原检测阳性。 以上 1 4项为诊断基本条件 6 哮喘的诊断及鉴别诊断 诊断 包括：临床诊断、气道炎症诊断、 气道反应性诊断、诱因诊断 四方面 鉴别： 1.支气管异物 2.支气管淋巴结结核 3.先天性上下气道畸形 4.与病毒相关的喘息和 /或慢性咳嗽 5.间质性肺炎 6.胃食道返流等 7 n 哮喘持续状态 哮喘发作时出现严重呼吸困难，在合 理应用拟交感神经药物和茶碱类药物仍不 见缓解者，称哮喘持续状态，病人可明显 缺氧、烦躁、意识不清 8 重症有哪些临床表现？ n 症状：呼吸困难，烦躁不安，端坐呼吸，大汗，说话不 连贯 ，发绀、神志改变 n 体征：呼吸三凹症，胸廓饱满，运动幅度下降，胸部叩 诊过清音，两肺哮鸣音、水泡音，呼吸音降低，哮鸣音 减弱甚至消失 （沉默胸） 。心率增快或过缓，心律不 齐，肝脏肿大 9 哮喘治疗原则 坚持长期、持续、规范、个体化的治疗原则 抗变态 反应性炎症治疗应越早越好 （ 1）发作期： 快速缓解症状、抗炎、平喘 （ 2）缓解期： 防止症状加重或反复 ,抗炎、降低气道 高反应性、防止气道重塑、避免触发因素、做好自 我管理 10 n 轻度和部分中度急性发作 可以在家中或社区治疗 n 重复吸入速效 2受体激动剂，在第一小时每 20min吸入 1喷。随后根据治疗反应，轻度急性发作可调整为每 3 4h 1喷，中度急性发作每 1 2h 1 2喷 n 如果对吸入性 2受体激动剂反应良好（呼吸困难显著缓 解， PEF80 预计值或个人最佳值，且疗效维持 3 4h）， 通常不需要使用其他的药物 n 如果治疗反应不完全，尤其是在控制性治疗的基础上发 生的急性发作，应尽早口服糖皮质激素（泼尼松龙 0.5 1mg/kg或等效剂量的其他激素），必要时到医院就 诊 11 n 部分中度和所有重度急性发作 均应到急诊 室或医院治疗 n 除氧疗外，应重复使用速效 2受体激动剂 ，可通过带储雾器的 MDI给药，也可通过射 流雾化装置给药 n 推荐在初始治疗时连续雾化给药，随后根 据需要间断给药（每 4h一次） 12 n 中重度哮喘急性发作应尽早使用 全身糖皮 质激素 ，特别是对速效 2受体激动剂初始 治疗反应不完全或疗效不能维持，以及在 口服糖皮质激素基础上仍然出现急性发作 的患者 13 哮喘治疗药物 n 分类： n 控制性药物 ：通过抗炎达到临床控制，需长期用药 糖皮质激素（吸入、全身 )、 茶碱 白三烯调节剂、 色甘酸 类药物 长效 2激动剂（吸入、全身）、 IgE抗体 n 缓解药物 ：舒张支气管，缓解症状，按需使用 速效 2激动剂吸入剂、口服剂 全身用糖皮质激素 抗胆碱能药物 茶碱 使用途径：吸入、口服、注射 14 n 儿童危重哮喘的 首选 疗法 n 首选吸入治疗使用 射流式雾化 装置，如缺氧严 重，应使用氧气作为驱动气流，以保证雾化治 疗时的供氧，氧气流量 6 8L/min n 首选 高剂量、高频度 雾化吸入速效 2激动剂： 博利康尼 最大量 10mg/次 ， 沙丁胺醇 最大量 5mg/ 次 n 第 1小时 2受体激动剂普米克令舒溴化异 丙托品 雾化吸入 q203 次 q4 6h 15 雾化吸入 用空气压缩泵产生的气雾，尤其 适用于 5岁以下的儿童，及严重的急性 哮喘病人的治疗，他们的呼吸不足以 从定量气雾吸入器或干粉吸入器中吸 入治疗 16 压缩雾化和超声雾化的区别 压缩雾化器 超声雾化器 雾化液容积 小 (2ml) 大 (20ml） 药量及浓度 量少，浓度高 量大，浓度低 颗粒大小的选择性 强 无选择性 雾化药物 多种药物 不能雾化某些药物 （如大分子化合物和类固醇类） 病人耐受性 好 差 洗涤和消毒 便于 不能彻底 机器寿命 长 短 17 常用吸入装置的种类 q pMDI(压力定量气雾剂 ) q pMDI spacer(储雾罐 ) q D.P.I(干粉剂 ) Turbuhaler(都保 ) Accuhaler(准纳器 ) q Nebulizer(雾化器 ) 18 不同吸入装置的吸药要点 q pMDI缓慢深吸气屏气 q DPI快速深吸气 (一般要求 30L/min) q 雾化器潮气量呼吸间隙深吸气 19 雾化溶液的配制 年龄 （岁） 布地奈德 混悬液 1mg/2ml 0.25 %特布他 林雾化液 5.0mg/2ml 0.5%沙丁胺醇 （ ml） 溴化异丙托 品（ ml） 沙丁胺醇 +溴 化异丙托品 （ ml） 0 4 1mg/qd 0.5mg/Bid 体重 20kg 5mg 体重 12 1-2mg/Bid 5mg 1 2 2 20 常规治疗 n 糖皮质激素 甲强龙 2 4mg/kg， q6 8h 氢化考的松 4 8mg/kg， q6 8h 强的松 1 2mg/kg.d（最大量 40mg/d） 一般 3 5天后以吸入代替 n 地塞米松因半衰期较长，对肾上腺皮质功 能抑制作用较强，一般不推荐使用 21 氨茶碱静脉用药 24小时内未用过氨茶碱者，首次 3 5mg/kg，加 入 5%葡萄糖液 30ml中， 20 30分钟内静脉滴注， 用于急性发作 重症者继以 0.6 0.8mg/kg/h维持，或每 6小时 可重复给原药量 20 ug/ml，则不良反应明显 22 茶 碱 n 茶碱与糖皮质激素，抗胆碱药合用具有协同作用， 但需慎与口服 2激动剂联合应用，因易诱发心律失 常，如欲合用应适当减少剂量 n 不良反应包括胃肠道症状（恶心、呕吐）、心血管 系统症状（心动过速、心律失常、血压下降），偶 可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐、死亡 n 如有发热、肝脏疾患、充血性心力衰竭，合用甲氰 咪胍、喹诺酮类、大环内酯类等药物时，慎用茶碱 23 (二 )肺炎的处理 n 社区获得性肺炎（ CAP）： 指既往健康儿童在医院外或 住院 48小时发生的肺炎 ,常见病原有：肺炎链球菌、流 感嗜血杆菌、金葡菌、卡他莫拉氏菌、病毒、支原体 、衣原体等 n 医院获得性肺炎（ HAP） 指住院 48小时后获得的肺炎 , 常见病原有：条件致病菌，主要是 G-菌：绿脓杆菌、 克雷伯菌、肠球菌、大肠杆菌、金葡菌等 24 不同年龄期小儿 CAP病情严重度评估 年龄期年龄期 轻度轻度 CAP 重度重度 CAP 婴幼儿 腋温 150mmoL L 累 积丢 失量 4： 3： 2液(2/3张 ) 2： 3： 1液(1/2张 ) 1/3 1/5张 液 继续丢 失量 1/2 1/2 1/3 1/3 生理需要量 1/4 1/5 1/4 1/5 1/4 1/5 56 v 扩容量： 30分 1小时（中度脱水需扩容） v 继续损失、生理需要量 :14 16 小时 v 累积损失量： 8 10小时 24 小 时 补 液 量（定时） 57 几种常用液体 100ml的配制 液体名称 10%氯化钠溶液 ml 5%葡萄糖溶液 ml 5%碳酸氢钠溶液 ml 2:3:1(1/2张含钠液 ) 3 100 5 4:3:2(2/3张含钠液 ) 4 100 7 1:1(1/2张含钠液 ) 4 100 1:2(1/3张含钠液 ) 3 100 1:4(1/5张含钠液 ) 2 100 2:1(等张含钠液 ) 0.9%NS(ml) 65 25 10 58 3 4小时排尿（血容量恢复） 24小时皮肤弹性、眼窝凹陷恢复（脱水纠正） 尿多、脱水未纠正 葡萄糖过多 眼睑浮肿 钠盐过多 补液合理的评估 59 注意心、肝、肾功能 补钾 :静脉补充 150 200 mg/ kgd,浓度 8小时 /日，维持 4 6天， 口服补充 200 300 mg/ kgd 注意点： 小儿腹泻病 60 小儿腹泻的治疗 药 物 水样便腹泻（约 70%）：不用抗菌药，液体疗法， 微生态疗法，肠粘膜保护剂。 脓血便、中毒症状重（约 30%） ：抗菌药， 微生态疗法，肠粘膜保护剂 合 理 用 药 61 一、病因治疗 二、预防和治疗脱水，纠正电解质 和酸碱平衡紊乱 三、营养治疗 四、药物治疗：慎用抗菌素，补充维生素， 微量元素 五、微生态制剂，肠粘膜保护剂 六、中医治疗 迁延性、慢性腹泻的治疗 62 肠粘膜保护剂： 可增强屏障功能，阻止病原微生物的攻击 微生态疗法： 有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡 止泻药物 （肠蠕动抑制剂） 收敛剂（如铋剂、活性炭）和抗肠液分泌药物 人乳喂养： 防治婴幼儿腹泻的重要措施 抗生素治疗： 侵袭性腹泻如志贺菌、沙门菌、溶组织阿米巴、 蓝氏贾第鞭毛虫感染等 药物治疗 63 腹泻治疗的重要研究成