胆汁淤积性疾病ppt课件

胆汁淤积性疾病胆汁淤积性疾病 1 胆汁淤积胆汁淤积 (淤胆淤胆 )定义定义 n 胆汁流的障碍使正常数量的胆汁不能抵达胆汁流的障碍使正常数量的胆汁不能抵达 十二指肠，伴有胆汁内成分如结合胆红素十二指肠，伴有胆汁内成分如结合胆红素 、胆汁酸、胆固醇和碱性磷酸酶等反流至、胆汁酸、胆固醇和碱性磷酸酶等反流至 血血 2 梗阻性黄疸的发病机理 尿胆红素阳性 , 尿胆原缺如或减少 结合胆红素积聚 胆道系统阻塞水平 网状内皮系统 红细胞 血红蛋白 非结合胆红素 血 液 结合胆红素 非结合胆红素 3 病因病因 肝外胆管梗阻 胆汁淤积性疾病 肝内胆管梗阻 肝细胞分泌方式改变 肝内型胆汁淤积 4 肝外胆道梗阻肝外胆道梗阻 n 良性狭窄良性狭窄 n 恶性狭窄恶性狭窄 5 良性狭窄良性狭窄 n 炎症性狭窄炎症性狭窄 (化脓性胆管炎、硬化性化脓性胆管炎、硬化性 胆管炎、急性胆囊炎、十二指肠憩室炎、寄生胆管炎、急性胆囊炎、十二指肠憩室炎、寄生 虫虫 ) n 创伤性狭窄创伤性狭窄 (外伤性胆道狭窄、胆道手术损伤、吻合外伤性胆道狭窄、胆道手术损伤、吻合 口狭窄、口狭窄、 T管放置不当致狭窄、肝移植后胆管狭窄管放置不当致狭窄、肝移植后胆管狭窄 ) n 胆管结石胆管结石 (原发性、继发性原发性、继发性 ) n 外压性狭窄外压性狭窄 (慢性胰腺炎、周围占位性病变致胆道狭慢性胰腺炎、周围占位性病变致胆道狭 窄窄 ) n 先天性狭窄先天性狭窄 (先天性胆道闭锁、胆总管囊肿合并胆管先天性胆道闭锁、胆总管囊肿合并胆管 狭窄狭窄 ) n 肿瘤性狭窄肿瘤性狭窄 (胆管上皮细胞肿瘤、胆管间皮细胞肿瘤胆管上皮细胞肿瘤、胆管间皮细胞肿瘤 ) 6 7 8 恶性狭窄恶性狭窄 n 肝外胆管癌肝外胆管癌 (近端胆管癌、胆管中下端癌近端胆管癌、胆管中下端癌 ) n 壶腹癌壶腹癌 (十二指肠乳头、乳头附近和壶腹内十二指肠乳头、乳头附近和壶腹内 粘膜、胰腺大导管口及胆总管十二指肠壁粘膜、胰腺大导管口及胆总管十二指肠壁 间部粘膜上皮间部粘膜上皮 )、胰腺头部癌等、胰腺头部癌等 9 肝内胆汁淤积肝内胆汁淤积 J定义：任何病因引起肝细胞和定义：任何病因引起肝细胞和 /或毛细胆管或毛细胆管 胆汁分泌功能障碍胆汁分泌功能障碍 ,或肝内小胆管弥或肝内小胆管弥 漫性梗阻所致。漫性梗阻所致。 J病因：肝细胞性胆汁淤积病因：肝细胞性胆汁淤积 肝内胆管梗阻性胆汁淤积肝内胆管梗阻性胆汁淤积 10 肝细胞性胆汁淤积 遗传性 获得性 -抗胰蛋白酶缺乏 良性复发性肝内胆汁淤积 妊娠期胆汁淤积 Byler综合征 异常胆汁酸合成 病毒性肝炎、慢性肝炎、肝硬化 酒精性肝炎、药物 充血性心衰、霍奇金病、淋巴肉瘤 急性妊娠脂肪肝、术后胆汁淤积 11 1-抗胰蛋白酶缺乏症抗胰蛋白酶缺乏症 n 1-抗胰蛋白酶缺乏症（抗胰蛋白酶缺乏症（ 1-antitrypsin deficiency， ATTD ）是一种）是一种 常染色体隐性遗传性疾病常染色体隐性遗传性疾病 。 1-抗胰蛋白酶是由位抗胰蛋白酶是由位 于染色体于染色体 14q31-32.3上的基因编码的，分子量约上的基因编码的，分子量约 52KD，含，含 有有 394个氨基酸残基，能与靶蛋白酶结合形成一种个氨基酸残基，能与靶蛋白酶结合形成一种 1： 1的紧的紧 密结构而密结构而 抑制多种蛋白酶活性抑制多种蛋白酶活性 ，包括中性粒细胞弹性蛋白，包括中性粒细胞弹性蛋白酶（酶（ neutrophil elastase， NE）、组织蛋白酶）、组织蛋白酶 G（ cathepsin G）和蛋白酶）和蛋白酶 3（ proteinase 3， PR3），从而抑），从而抑 制相应组织的降解。当制相应组织的降解。当 1 AT缺乏时对蛋白酶的抑制作用缺乏时对蛋白酶的抑制作用 缺失，正常组织受到蛋白酶的降解而产生病变。缺失，正常组织受到蛋白酶的降解而产生病变。 ATTD的的 临床表现虽然以肺气肿等慢性阻塞性肺病为主要表现，但临床表现虽然以肺气肿等慢性阻塞性肺病为主要表现，但 是肺部损害多在青年期后出现，而是肺部损害多在青年期后出现，而 早期婴儿时期则出现胆早期婴儿时期则出现胆 汁淤积性黄疸、进行性肝功能损害（慢性肝炎、肝硬化、汁淤积性黄疸、进行性肝功能损害（慢性肝炎、肝硬化、肝癌）等肝病症状肝癌）等肝病症状 。其中。其中 1 AT缺乏所引起的婴儿时期胆缺乏所引起的婴儿时期胆 汁淤积性黄疸是汁淤积性黄疸是 儿童肝病最常见的遗传原因儿童肝病最常见的遗传原因 。 12 肝内胆管梗阻 胆管细胞肝癌 转移性肝癌 原发性胆汁性肝硬化 肝内型胆汁性肝炎 肝内型胆道闭锁 华支睾吸虫病 囊性纤维化 胆管消失综合征 GVHD 13 发发 病病 机机 制制 14 n 肝细胞膜可分为肝细胞膜可分为 窦膜窦膜 (基膜基膜 ) 、侧膜和毛细胆管膜、侧膜和毛细胆管膜 , 二个邻近肝细胞的胆管膜组成二个邻近肝细胞的胆管膜组成 毛细胆管毛细胆管 (canalculus) ,胆管系统以此为起点胆管系统以此为起点 ,集合成集合成 小胆管小胆管 (ductule) 、 叶叶 间胆管间胆管 (intralobular bileduct) 和和 间隔胆管间隔胆管 (septal bile duct) 。胆汁排泄依靠细胞支架的功能完整。细胞。胆汁排泄依靠细胞支架的功能完整。细胞 支架由支架由 微丝和微管微丝和微管 组成组成 ,微丝由肌动蛋白组成微丝由肌动蛋白组成 ,起自起自 细胞侧膜的带状桥粒细胞侧膜的带状桥粒 ,围绕毛细胆管围绕毛细胆管 ,以维持其张力以维持其张力 , 使胆汁排泄至小胆管。在肝细胞分泌的胆汁分为使胆汁排泄至小胆管。在肝细胞分泌的胆汁分为胆盐依赖性和胆盐非依赖性两种胆盐依赖性和胆盐非依赖性两种 ,二类各占一半二类各占一半 ,前前 者是主动耗能过程者是主动耗能过程 ,后者是依赖电解质后者是依赖电解质 ( K+、 Na + 等等 ) 的转运及的转运及 HCO-3 的分泌。胆汁淤积可发生于的分泌。胆汁淤积可发生于 胆汁排泄过程中任何部位。胆汁排泄过程中任何部位。 15 肝外胆管梗阻肝外胆管梗阻 肝细胞质膜上极性倒转肝细胞质膜上极性倒转 各种酶和各种酶和 载体从毛细胆管顶膜反向分布在肝窦底侧载体从毛细胆管顶膜反向分布在肝窦底侧 膜膜 毛细胆管底物进入肝细胞后毛细胆管底物进入肝细胞后 泌入血泌入血 胆汁淤积胆汁淤积 16 肝内胆管梗阻肝内胆管梗阻 胆管梗阻胆管梗阻 毛细胆管扩张毛细胆管扩张 肝细胞膜极性改变肝细胞膜极性改变 毛细胆管通透性增加毛细胆管通透性增加 酶和转运器转移至窦面和酶和转运器转移至窦面和 侧面侧面 胆汁反流入血液和淋巴液胆汁反流入血液和淋巴液 进入肝细胞的底物入血进入肝细胞的底物入血 17 肝细胞性胆汁淤积肝细胞性胆汁淤积 n 血液动力学改变：血液动力学改变： 胆汁最大分泌压胆汁最大分泌压 20mmHg肝窦灌注压（肝窦灌注压（ 3- 5mmHg） ， 心衰或肝静脉血栓形成时，肝静脉压心衰或肝静脉血栓形成时，肝静脉压 胆汁流胆汁流 n 窦膜改变：窦膜改变： 1） 浆膜胆固醇含量增加使膜流动性降低（雌二醇、浆膜胆固醇含量增加使膜流动性降低（雌二醇、 氯丙嗪、单羟胆汁酸等）氯丙嗪、单羟胆汁酸等） 2） Na-K-ATP酶活性降低，膜转运器功能下降酶活性降低，膜转运器功能下降 18 肝细胞性胆汁淤积肝细胞性胆汁淤积 n 细胞骨架改变：细胞骨架改变： 1） 抑制微管，降低胆盐依赖的胆汁流（秋水仙碱）抑制微管，降低胆盐依赖的胆汁流（秋水仙碱） 2）干扰胆盐结合，降低胆汁酸分泌（吲哚美辛）干扰胆盐结合，降低胆汁酸分泌（吲哚美辛） n 毛细胆管改变：毛细胆管改变： 下调下调 mrp2，降低阴离子分泌，包括胆盐、胆红素、，降低阴离子分泌，包括胆盐、胆红素、 黄溴酞钠（雌激素、雌二醇、内毒素）黄溴酞钠（雌激素、雌二醇、内毒素） n 紧密连接的通透性增加紧密连接的通透性增加 n 胆汁酸代谢异常胆汁酸代谢异常 19 淤胆病理淤胆病理 n 基本病理基本病理 :胆汁在肝细胞、毛细胆管和库普胆汁在肝细胞、毛细胆管和库普 弗细胞内储积弗细胞内储积 ,肝细胞羽毛状变性肝细胞羽毛状变性 ,毛细胆管毛细胆管 内胆栓形成内胆栓形成 20 21 淤胆病理淤胆病理 n 急性淤胆急性淤胆 n 慢性淤胆慢性淤胆 22 急性淤胆急性淤胆 n 淤胆不伴有其它明显病变淤胆不伴有其它明显病变 n 淤胆伴有点或灶性坏死炎性病灶淤胆伴有点或灶性坏死炎性病灶 n 淤胆伴有假性腺体和脂肪变性淤胆伴有假性腺体和脂肪变性 n 淤胆伴有巨细胞形成淤胆伴有巨细胞形成 n 淤胆伴有小大包干管增生和胆栓形成淤胆伴有小大包干管增生和胆栓形成 n 淤胆伴有急性胆管炎淤胆伴有急性胆管炎 n 淤胆伴有胆管变性和坏死淤胆伴有胆管变性和坏死 23 慢性淤胆慢性淤胆 n 纤维化形成纤维化形成 ,最终肝硬化最终肝硬化 n 最重要病因最重要病因 :PBC,PSC 24 临临 床床 表表 现现 25 临床表现临床表现 n 黄疸黄疸 ：结合胆红素血症；金黄色（肝内胆汁淤：结合胆红素血症；金黄色（肝内胆汁淤 积）、黄绿色（原发性胆汁性肝硬积）、黄绿色（原发性胆汁性肝硬 化）、黄绿色（肝外胆管梗阻）化）、黄绿色（肝外胆管梗阻） n 瘙痒瘙痒 ：日轻夜重：日轻夜重 n 黄疣：扁平型（眼内眦、掌纹、乳下或颈胸、黄疣：扁平型（眼内眦、掌纹、乳下或颈胸、 背）；结节型（腕、肘、膝、踝及臀伸侧）背）；结节型（腕、肘、膝、踝及臀伸侧） n 肝肿大肝肿大 n 粪尿颜色改变：陶土色便、尿色深粪尿颜色改变：陶土色便、尿色深 n 脂肪泻：脂肪和脂溶性维生素吸收障碍脂肪泻：脂肪和脂溶性维生素吸收障碍 n 肝性骨病肝性骨病 :骨质疏松和骨软化骨质疏松和骨软化 26 27 28 29 30 生生 化化 变变 化化 31 生化变化生化变化 n 血清结合胆红素：血清结合胆红素： 50总胆红素总胆红素 n 血清酶类：血清酶类： AKP GGT n 血清总胆汁酸：血清总胆汁酸： n 血脂：磷脂、胆固醇合成增加，排出减少，血脂：磷脂、胆固醇合成增加，排出减少， HDL同时增加同时增加 n 肝内铜增高：胆汁和粪排出减少肝内铜增高：胆汁和粪排出减少 n 尿和粪变化：尿胆红素增高，粪胆原减少尿和粪变化：尿胆红素增高，粪胆原减少 32 诊诊 断断 33 Jaundice diagnosis(1) qhistory and examination qurine, stools qserum biochemistry nbilirubin ntransaminases - AST, ALT nalbumin nalkaline phosphatase 34 Jaundice diagnosis(2) qhaematology n haemoglobin n WCC n platelets n prothrombin time +/- parenteral vitamin K qabdominal ultrasound and chest X-ray qfurther investigations - determined by the basis of the jaundice, e.g. pre-hepatic, hepatic, extra-hepatic 35 The proportion of conjugated bilirubin to the total raised bilirubin n 20-40% of total: more suggestive of hepatic than posthepatic jaundice n 40-60% of total: occurs in either hepatic or posthepatic causes n 50% of total: more suggestive of posthepatic than hepatic jaundice n less than 20% :secondary to haemolysis or constitutional e.g. Gilberts disease, Crigler-Najjar syndrome 36 Cholestasis diagnosis n elevated serum bilirubin - in proportion to duration of cholestasis; returns to normal once cholestasis is relieved n raised serum alkaline phosphatase - to more than 3X upper limit of normal; n LFTs - aminotransferases mildly raised; raised gamma GT n increased urinary bilirubin n urinary urinobilinogen is excreted in proportion to amount of bile reaching the duodenum i.e. absence of urinobilinogen indicates complete biliary obstruction 37 Identification of cause ndilated ducts on ultrasound - percutaneous transhepatic cholangiograpy nundilated ducts on ultrasound - endoscopic retrograde cholangio- pancreatography nneedle biopsy of the liver 38 39 Primary sclerosing cholangitis in childhood 40 41 42 诊断步骤诊断步骤 病史症状体征、生化、免疫检验病史症状体征、生化、免疫检验 B超超 胆管扩大胆管扩大 胆管不扩大胆管不扩大 结石？结石？ 胰腺癌胰腺癌 难定难定 肝内胆肝内胆 胆管疾病胆管疾病 ERCP/PTC 汁淤积汁淤积 结石结石 内镜超声内镜超声 MRCP/CT/ERCP 肝活检肝活检 ERCP/PTC/内镜超声内镜超声 43 原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化 (PBC) n 自身免疫性肝病自身免疫性肝病 n 原因不明原因不明 n 肝内小胆管渐进性破坏和炎症肝内小胆管渐进性破坏和炎症 肝内慢性淤肝内慢性淤 胆胆 肝纤维化和肝硬化肝纤维化和肝硬化 n 中年女性好发中年女性好发 n 表现为倦怠乏力表现为倦怠乏力 ,皮肤搔痒皮肤搔痒 n ALP ,GGT n 特征性免疫学标志特征性免疫学标志 :AMA阳性阳性 44 PBC组织学分期组织学分期 n 第一期第一期 :胆管细胞炎症期胆管细胞炎症期 n 第二期第二期 :小胆管增生期小胆管增生期 n 第三期第三期 :纤维化期纤维化期 n 第四期第四期 :肝硬化期肝硬化期 45 PBC生化检查生化检查 n ALP,5-核苷酸酶核苷酸酶 ,GGT大于正常值大于正常值 5倍倍 n SB早期正常早期正常 ,进展时升高进展时升高 n ALT,AST轻度升高轻度升高 n 高胆固醇血症高胆固醇血症 46 PBC免疫球蛋白免疫球蛋白 n IgM增高为主增高为主 n AMA:最具诊断价值最具诊断价值 ,AMA-M2型最具特异性型最具特异性 n 其它自身抗体其它自身抗体 :ANA,SMA,SS-A,SS-B,ds-DNA, 甲状腺抗体甲状腺抗体 47 48 PBC诊断标准诊断标准 n 肝内淤胆的临床症状和体征肝内淤胆的临床症状和体征 n 肝内淤胆的生化特征肝内淤胆的生化特征 n AMA阳性阳性 n 肝组织学活检显示肝内小胆管损伤和炎症肝组织学活检显示肝内小胆管损伤和炎症 n 影像学检查胆道无阻塞影像学检查胆道无阻塞 49 原发性硬性性胆管炎原发性硬性性胆管炎 (PSC) n 原因不明的慢性胆汁瘀积性肝病原因不明的慢性胆汁瘀积性肝病 n 肝内和肝外胆管的炎症，纤维化和部分胆肝内和肝外胆管的炎症，纤维化和部分胆 管丧失，致胆管节段性狭窄和扩张，胆管管丧失，致胆管节段性狭窄和扩张，胆管 造影呈串珠状改变。最终可引起胆汁性肝造影呈串珠状改变。最终可引起胆汁性肝 硬化硬化 n 常伴有炎症性肠病（常伴有炎症性肠病（ IBD），其中），其中 87%为溃为溃 疡性结肠炎疡性结肠炎 n 约约 70%病人为男性病人为男性 50 PSC组织学组织学 n 第一期：胆管上皮细胞变性和以淋巴细胞第一期：胆管上皮细胞变性和以淋巴细胞 浸润为主的炎症反应浸润为主的炎症反应 n 第二期：纤维化和炎症浸润累及肝小叶周第二期：纤维化和炎症浸润累及肝小叶周 围，伴或不伴有界板破坏，胆管明显减少围，伴或不伴有界板破坏，胆管明显减少 ，汇管区周围肝细胞受到破坏可形成碎屑，汇管区周围肝细胞受到破坏可形成碎屑 样坏死；样坏死； n 第三期：汇管区之间形成纤维间隔，胆管第三期：汇管区之间形成纤维间隔，胆管 可消失或有严重变性，可有桥样坏死；可消失或有严重变性，可有桥样坏死； n 第四期：胆汁性肝硬化第四期：胆汁性肝硬化 51 52 PSC的临床表现的临床表现 症状症状 发生率（发生率（ %） 黄疸黄疸 51-72 搔痒搔痒 28-69 腹痛腹痛 24-72 体重减轻体重减轻 29-79 乏力乏力 65-66 发热发热 /胆管炎胆管炎 13-45 无症状无症状 7-33 53 PSC实验室检查实验室检查 n 碱性磷酸酶（碱性磷酸酶（ ALP）升高，常高出正常上限）升高，常高出正常上限 5倍；转氨酶轻度到中度增高；倍；转氨酶轻度到中度增高； 1/2-2/3患者患者 于诊断时血清胆红素增多于诊断时血清胆红素增多 n -谷氨酰转肽酶（谷氨酰转肽酶（ GGT）、）、 5-核苷酸酶常同核苷酸酶常同 时升高时升高 n 随病情发展血浆白蛋白降低，凝血酶原时随病情发展血浆白蛋白降低，凝血酶原时 间延长间延长 n IgM增高增高 ,但不及但不及 PBC水平水平 n 抗线粒体抗体常阴性抗线粒体抗体常阴性 54 PSC影像学影像学 n 超声检查超声检查 :胆管壁明显增厚，超过胆管壁明显增厚，超过 3mm，最甚者可，最甚者可 达达 11mm ,受累的肝内小胆管可呈多处受累的肝内小胆管可呈多处 “等号等号 ”状强回状强回 声线声线 n CT/MRI检查检查 :显示局部胆管扩张和变形显示局部胆管扩张和变形 n 胆管造影胆管造影 (ERCP和和 PTC ) : （ ）弥漫性环形狭窄，间有正常或轻度扩张的胆）弥漫性环形狭窄，间有正常或轻度扩张的胆 管；管； （ ）短束带状狭窄，憩室样局部扩张故有串珠状）短束带状狭窄，憩室样局部扩张故有串珠状 表现；表现； （ ）少数）少数 PSC患者胰管也有类似异常。患者胰管也有类似异常。 n MRCP 55 PSC并发症并发症 并发症并发症 发生率发生率 胆管癌胆管癌 + 胆管狭窄胆管狭窄 + 胆汁瘀积或胆石症胆汁瘀积或胆石症 + 胆管炎胆管炎 + 肝功能衰竭肝功能衰竭 + 门脉高压门脉高压 + 肝性骨病肝性骨病 + 脂溶性维生素缺乏脂溶性维生素缺乏 + 胰腺炎胰腺炎 + 56 PSC诊断标准诊断标准 1、无胆管受损的手术史；、无胆管受损的手术史； 2、先前无胆囊结石史，无胆系手术史，无腹、先前无胆囊结石史，无胆系手术史，无腹 腔内化脓性感染史；腔内化脓性感染史； 3、长期随访（、长期随访（ 5年以上）或手术、尸检排除年以上）或手术、尸检排除 硬化性胆管癌；硬化性胆管癌； 4、肝内外胆管节段性或弥漫性病变。、肝内外胆管节段性或弥漫性病变。 肝活检对诊断帮助不大，主要用于组织学分肝活检对诊断帮助不大，主要用于组织学分 期及估计预后。期及估计预后。 57 PSC鉴别鉴别 诊断诊断 n 硬化性胆管癌硬化性胆管癌 n 原发性胆汁性肝硬化（原发性胆汁性肝硬化（ PBC） n 继发性胆管炎继发性胆管炎 n 特发性成人胆管减少症特发性成人胆管减少症 n 自身免疫性肝炎（自身免疫性肝炎（ AIH） 58 59 60 自身免疫重叠综合症（自身免疫重叠综合症（ Autoimune overlap syndromes） n AIH在临床表现，生化检验和组织学等方面在临床表现，生化检验和组织学等方面 与与 PSC有重叠有重叠 n 胆管异常改变者应诊断为胆管异常改变者应诊断为 PSC，具备典型的，具备典型的 组织学组织学 (小叶肝炎，伴或不伴桥接坏死小叶肝炎，伴或不伴桥接坏死 )和免和免 疫学特点疫学特点 (自身抗体如自身抗体如 ANA、 SMA、 LKM和和 SLA等阳性等阳性 )应诊断应诊断 AIH n 国际自身免疫性肝炎组（国际自身免疫性肝炎组（ IAIHG）推荐的计）推荐的计 分系统用于分系统用于 AIH诊断诊断 61 手术后黄疸手术后黄疸 n 胆红素产生过多胆红素产生过多 n 缺血性肝炎缺血性肝炎 n 病毒性或药物性肝炎病毒性或药物性肝炎 n 良性手术后肝内淤胆良性手术后肝内淤胆 n 肝外胆道阻塞肝外胆道阻塞 n Gilbert 病病 n 静脉内高营养静脉内高营养 62 手术后黄疸手术后黄疸 n 胆红素产生过多胆红素产生过多 输血输血 (输红细胞输红细胞 )溶血溶血 血肿吸收血肿吸收 其它溶血原因其它溶血原因 (如溶血疾病如溶血疾病 ) 以非结合胆红素为主以非结合胆红素为主 63 手术后黄疸手术后黄疸 n 缺血性肝炎缺血性肝炎 左心衰竭左心衰竭 出血出血 败血症败血症 呼吸衰竭呼吸衰竭 术后数日术后数日 ALT/AST,LDH显著升显著升 高高 ,伴总胆红素升高和伴总胆红素升高和 PT延长延长 64 手术后黄疸手术后黄疸 n 病毒性或药物性肝炎病毒性或药物性肝炎 HAV HBV HCV HEV 药物药物 (麻醉药麻醉药 ,围手术期和术后用药围手术期和术后用药 ) ALT/AST轻到中度升高轻到中度升高 ,可伴有总可伴有总 胆红素升高胆红素升高 65 手术后黄疸手术后黄疸 n 良性手术后肝内淤胆良性手术后肝内淤胆 胆红素排泄障碍胆红素排泄障碍 输红细胞后溶血输红细胞后溶血 肝血液灌流减少肝血液灌流减少 内毒素血症内毒素血症 轻度至显著轻度至显著 ALP和胆红素增高和胆红素增高 66 手术后黄疸手术后黄疸 n 肝外胆道阻塞肝外胆道阻塞 胆道内残留结合胆道内残留结合 胆管损伤胆管损伤 胆管渗漏胆管渗漏 手术后胰腺炎手术后胰腺炎 轻到中度胆红素轻到中度胆红素 ,ALP,AST,ALT升升 高高 67 手术后黄疸手术后黄疸 n Gilbert 病病 遗传缺陷遗传缺陷 轻度非结合胆红素升高轻度非结合胆红素升高 68 手术后黄疸手术后黄疸 n 静脉内高营养静脉内高营养 n 热量和蛋白质摄入过度热量和蛋白质摄入过度 n ALT,AST,ALP或胆红素升高或胆红素升高 69 手术后黄疸预防手术后黄疸预防 n 术前肝功能评估术前肝功能评估 n 仔细询问病史和体格检查仔细询问病史和体格检查 n 实验室检查实验室检查 n 腹部超声检查腹部超声检查 n 急性肝病急性肝病 ,ALT4ULN伴伴 SB升高升高 ,择期手术择期手术 n 酗酒史酗酒史 AST/ALT3ULN,比值比值 2,戒酒戒酒 1-2月月 手术手术 n