胆道疾病护理ppt课件

胆胆 道道 疾疾 病病 1 解解 剖剖 1肝内胆管肝内胆管 : 一、二、三级一、二、三级 2肝外胆道肝外胆道 肝管和肝总管肝管和肝总管 胆囊胆囊 胆囊管胆囊管 胆总管胆总管 ,直径直径 1cm,分为分为 4段段 3.胆囊三角胆囊三角 (Calot三角三角 ) 2 3 胆囊三角 解剖学上将 胆囊管 、 肝总管及肝脏脏面三 者构成的三角形区域 称为胆囊三角 (又叫 Calot三角 。该三角内 有胆囊动脉，肝右动 脉，副右肝管通过。 是胆道手术极易发生 误伤的区域。 4 胆总管分三层：胆总管分三层： 粘膜层，含杯状细胞和其他含粘液的细粘膜层，含杯状细胞和其他含粘液的细 胞，这显示胆管有分泌功能。胞，这显示胆管有分泌功能。 平滑肌和弱力纤维层，当受刺激时肌纤平滑肌和弱力纤维层，当受刺激时肌纤 维可痉挛性收缩引起绞痛。维可痉挛性收缩引起绞痛。 浆膜层，由结缔组织组成，含神经纤维浆膜层，由结缔组织组成，含神经纤维 和血管分支。和血管分支。 解 剖 5 胆汁的生理功能胆汁的生理功能 胆汁的功能有排泄各种肝代谢产物；胆汁的功能有排泄各种肝代谢产物； 乳化脂肪，水解吸收食物中的脂类；乳化脂肪，水解吸收食物中的脂类； 促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收；促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收； 中和胃酸；中和胃酸； 刺激肠蠕动；刺激肠蠕动； 抑制肠道内致病细菌的生长繁殖等。抑制肠道内致病细菌的生长繁殖等。 6 胆汁的生理功能胆汁的生理功能 A B CP 胆固醇 卵磷脂 胆盐 100 100 100 0 0 0 7 胆囊、胆管的生理功能胆囊、胆管的生理功能 胆囊：胆囊通过吸收、分泌和运动等功能胆囊：胆囊通过吸收、分泌和运动等功能 而发挥浓缩、贮存和排出胆汁的作用。而发挥浓缩、贮存和排出胆汁的作用。 胆管：胆总管口胆管：胆总管口 Oddi括约肌的松弛对胆汁括约肌的松弛对胆汁 的排出也起重要作用。的排出也起重要作用。 8 特殊检查法特殊检查法 1超声检查超声检查 诊断胆道结石诊断胆道结石 鉴别黄疸原因鉴别黄疸原因 诊断其他胆道疾病诊断其他胆道疾病 手术中手术中 B型超声检查型超声检查 9 胆石病胆石病 (cholelithiasis) 概述：概述： 胆石病是胆道系统，包括胆囊和胆管胆石病是胆道系统，包括胆囊和胆管 内发生结石的疾病。其临床表现取决于结内发生结石的疾病。其临床表现取决于结 石的部位、是否造成梗阻和感染等因素。石的部位、是否造成梗阻和感染等因素。 10 胆石的分布：胆石的分布： 胆囊结石胆囊结石 肝外胆管结石肝外胆管结石 肝内胆管结石肝内胆管结石 11 v 胆囊结石 v 肝外胆管结石 v 肝内胆管结石 (肝石 ) v 胆固醇性 v 胆色素性 v 混合性 分类分类 : 部位部位 : 12 13 胆囊结石胆囊结石 (gallbladder stone) 14 胆囊结石 胆固醇性和混合性结石多见 女多于男 综合性因素致病 15 临床表现临床表现 在胆囊结石开始形成时，常无明显症状，在胆囊结石开始形成时，常无明显症状， 有时仅有轻微的消化道症状。有时仅有轻微的消化道症状。 以后，则视结石的大小、部位、是否梗以后，则视结石的大小、部位、是否梗 阻、有无感染而各异。阻、有无感染而各异。 在进油腻食物后消化道症状常加剧。在进油腻食物后消化道症状常加剧。 16 大的单发的胆固醇结石，在胆囊内不易发大的单发的胆固醇结石，在胆囊内不易发 生嵌顿，很少发生严重症状，甚至终生无生嵌顿，很少发生严重症状，甚至终生无 症状，即所谓静止性性胆囊结石症状，即所谓静止性性胆囊结石 (Silent Stone 20%40%)。 当胆囊结石嵌于胆囊颈部时，可导致囊内当胆囊结石嵌于胆囊颈部时，可导致囊内 压力增高，加之胆汁酸刺激胆囊粘膜，使压力增高，加之胆汁酸刺激胆囊粘膜，使 之炎变、水肿、充血、渗同，引起急性胆之炎变、水肿、充血、渗同，引起急性胆 囊炎，乃出现一系列临床症状。囊炎，乃出现一系列临床症状。 临床表现临床表现 17 胆绞痛胆绞痛 右上腹部压痛，肌紧张右上腹部压痛，肌紧张 有时可触到肿大胆囊有时可触到肿大胆囊 Murphy征阳性征阳性 临床表现临床表现 18 临床表现临床表现 19 诊诊 断断 病史病史 体征体征 辅助检查辅助检查 B型超声检查发现胆型超声检查发现胆 囊内脏结石影时则囊内脏结石影时则 可确诊。可确诊。 20 胆囊结石 21 22 治治 疗疗 胆囊结石的治疗原则是手术切除病变胆囊结石的治疗原则是手术切除病变 的胆囊。的胆囊。 对病情危急、一般情况极差而不能耐对病情危急、一般情况极差而不能耐 受较长时间手术，或术中发现局部解剖关受较长时间手术，或术中发现局部解剖关 系不清、粘连严重时，则可选用胆囊造口系不清、粘连严重时，则可选用胆囊造口 术。术。 对于无症状的静止胆囊结石，一般认对于无症状的静止胆囊结石，一般认 为可不施行手术切除胆囊。为可不施行手术切除胆囊。 23 24 25 26 27 28 肝外胆管结石肝外胆管结石 29 概概 述述 我国的胆管结石发病率较高，可分为原发性 和继发性两种。 原发性占大多数，指原发于胆管系统内的结 石，多数为胆色素结石或混合性结石，胆囊 内不一定有结石； 继发性指胆囊内结石排至胆管内的，多数为 胆固醇结石。 肝外胆管结石大多位于胆总管下端。 30 临床表现临床表现 症状： 三联征（ Charcot征），即腹痛、寒战 高热和黄疸。 体征： 剑突下和右上腹部有深压痛， 如感染炎症较重可有右侧腹直肌紧张， 肝区有叩击痛。 如胆管下端梗阻而胆囊管又通畅时，胆 囊会肿大被触及。 31 实验室检查： 血清胆红素升高， 1分钟胆红素升高更 明显。尿中胆红素升高，尿胆原降低或消 失。粪中尿胆原降低。 B型超声检查见胆管扩张，胆管内见结 石影像。如诊断有困难时，可应用 PTC、 CT、 ERCP等检查协助诊断。 临床表现临床表现 32 33 胆管结石主要采用外科手术治疗，原则是： 尽可能在手术中取尽结石。 去除感染的病灶。 保证手术后胆管引流通畅。手术时机 和具体方法须根据病情和手术探查的 发现来决定。 治治 疗疗 34 胆总管探查术：胆总管探查术： 有梗阻性黄疸病史有梗阻性黄疸病史 手术中扪到胆总管内有结石、肿瘤或蛔手术中扪到胆总管内有结石、肿瘤或蛔 虫。虫。 术中胆管造影显示有胆管结石。术中胆管造影显示有胆管结石。 术中发现胆总管扩张，直径术中发现胆总管扩张，直径 1.5cm以上，以上， 术中行胆管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆术中行胆管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆 汁或胆汁内有泥砂样胆色素颗粒。汁或胆汁内有泥砂样胆色素颗粒。 治治 疗疗 35 上下端均通畅，无其他病变，放置 T管引 流即可。 上端通畅，下端有为变狭窄等梗阻病变， 如无法用手术方法解除时，则可选用胆管肠道内 引流术，常用的是胆管空肠 Roux-en-Y吻合术。 如病人年迈，病情又严重时，亦可行胆总管十二 指肠吻合术，如胆石嵌于 Vater壶腹部或是单纯 的胆总管下端良性炎性狭窄，可选用 Oddi括约肌 成形术。 治治 疗疗 36 下端通畅，而上端有梗阻因素，此 时常驻为肝内胆管结石，则应按肝内胆管 结石进行处理。如发现胆管内为泥沙样结 石，胆管扩张，亦可在第一次胆管切开取 石时，即行胆肠吻合术，这样能在术后排 出胆管内的残留和复发结石。 治治 疗疗 37 肝内胆管结石肝内胆管结石 (hepatolithiasis) 38 概概 述述 肝内胆管结石系指左右肝管汇合部以上结 石，可广泛分布肝内胆管系统，也可分布 在某一区域的肝叶和肝段胆管内，但以左 肝外叶和右肝后叶为多见， 这与此处胆管弯曲度大而引流不畅有关。 多为胆色素结石。 肝内胆管结石常合并肝外胆管结石，其症 状也常由肝外胆管结石引起。 39 临床表现临床表现 肝内胆管结石的临床表现不像肝外胆管结 石那样典型，在间歇期仅有肝区和胸背部 不适和胀 痛 ； 在急性发作期则有胀痛和 发热 。 如双侧肝管被结阻塞时才会出现 黄疸 ， 如并发胆管化脓性感染，则出现高热、寒 战、精神症状和休克等。 40 体检常发现肝呈不对称肿大 肝区有压痛和叩击痛 PTC检查可显示肝内胆管结石分布情况和 肝内胆管的狭窄或扩张情况 临床表现临床表现 41 临床表现临床表现 肝内胆管结石的 X线特征： 左、右肝管或肝内胆管的某一 部分不显影。 左、右肝管或肝总管处有坏形 狭窄，狭窄近端胆管扩张，其 中可见结石阴影。 肝左、右叶的胆管呈不对称性 几处孤立的扩张。 肝内胆管局限性扩大，呈纺锤 形。 42 治治 疗疗 手术治疗 溶石 排石 43 左肝内胆管结石左肝内胆管结石 44 胆囊结石和肝内外胆管结石胆囊结石和肝内外胆管结石 45 胆总管下端结石和左肝内多发结石胆总管下端结石和左肝内多发结石 46 47 左肝外叶切除、胆道镜取石左肝外叶切除、胆道镜取石 48 49 左肝外叶切除左肝外叶切除 50 不同部位的胆结石鉴别不同部位的胆结石鉴别 项项 目目 胆囊结石胆囊结石 胆总管结石胆总管结石 肝内胆管结石肝内胆管结石 病病 史史 消化不良，右上腹不适；消化不良，右上腹不适； 反复发作史或胆道蛔虫反复发作史或胆道蛔虫 无典型表现，多有长无典型表现，多有长 急性发作多在夜间急性发作多在夜间 病史病史 期胆道病史期胆道病史 腹痛腹痛 右上腹绞痛右上腹绞痛 上腹或右上腹绞痛，波动上腹或右上腹绞痛，波动 发作时肝区不适发作时肝区不适 黄疸黄疸 一般无黄疸一般无黄疸 性的中度黄疸。性的中度黄疸。 黄疸不明显黄疸不明显 发热发热 全身中毒轻，可有低热全身中毒轻，可有低热 并伴寒战，三者构成间歇并伴寒战，三者构成间歇 常伴有畏寒、发热常伴有畏寒、发热 性胆道梗阻、感染综合征性胆道梗阻、感染综合征 体体 征征 右上腹胆囊区触痛及腹右上腹胆囊区触痛及腹 剑突右下方触痛，腹肌紧剑突右下方触痛，腹肌紧 肝不对称肿大，伴触痛，肝不对称肿大，伴触痛， 肌紧张，可能触及胆囊肌紧张，可能触及胆囊 张不明显，或腹直肌右侧张不明显，或腹直肌右侧 可误为肝炎或肝脓肿可误为肝炎或肝脓肿 较紧张较紧张 粪便粪便 正常正常 间歇性陶土便间歇性陶土便 正常，服利胆药物后，正常，服利胆药物后， X线发现线发现 间歇期口服法胆囊造影，间歇期口服法胆囊造影， 间歇期静脉法胆道造影，间歇期静脉法胆道造影， 肝穿刺造影或术后胆总肝穿刺造影或术后胆总 可见胆囊结石影可见胆囊结石影 示胆总管、肝总管或左、示胆总管、肝总管或左、 管逆行造影，示肝内胆管逆行造影，示肝内胆 右肝管结石影，常有扩张右肝管结石影，常有扩张 管部分不显影；某肝管管部分不显影；某肝管 狭小以上扩张，内有结狭小以上扩张，内有结 石影；肝内胆管独支局石影；肝内胆管独支局 限性扩大为纺锤状限性扩大为纺锤状 51 胆道感染胆道感染 52 概概 述述 胆道感染是常见疾病， 按发病急缓可分为急性和慢性两种， 按发病部位可分为胆囊炎和胆管炎两类 ； 胆囊炎又根据其内有无结石分为结石性 和无结石性胆囊炎。 53 急性胆囊炎急性胆囊炎 (acute cholecystitis) 54 病病 因因 胆囊管梗阻： 80%是胆囊结石引起的，其 他的因素还有胆囊管扭转、狭窄和蛔虫 堵塞等。 致病细菌入侵：大多通过胆道逆行而入 侵胆囊，也有自血循入侵者。 创伤、化学刺激：一些急性胆囊炎发生 于严重创伤和大手术后，胆囊收缩功能 降低。 55 临床表现和诊断临床表现和诊断 右上腹部持续性疼痛，伴阵发性加剧， 并有右上腹压痛和肌紧张， 深压胆囊区同时让病人深吸气，可有触痛 反应即墨非（ Murphy）征阳性。 右肋缘下可扪及肿大的胆囊， 严重感染时可有轻度黄疸。 56 急性梗阻性急性梗阻性 化脓性胆管炎化脓性胆管炎 (acute obstructive suppurative cholangitis, AOSC) 57 胆道疾病 -急性梗阻性化脓性胆管炎 Acute obstructive suppurative cholangitis-AOSC Acute Cholangitis of Severe type-ACST 病因病理 :结石 ,蛔虫 ,肿瘤 58 病病 因因 急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管完 全梗阻和化脓性感染所致 ， 它是胆道感 染疾病中的严重类型 ， 亦称急性重症型 胆管炎（ ACST） ； 胆管结石是最常见的梗阻因素 ， 其他还 有肿瘤 、 炎性狭窄和蛔虫等 。 造成化脓性感染的致病细菌有大肠杆 菌 、 变形杆菌 、 产气杆菌 、 绿脓杆菌等 革兰氏阴性杆菌 ， 厌氧菌亦多见。 59 肝总管结石和胆道蛔虫症肝总管结石和胆道蛔虫症 60 胆囊蛔虫症胆囊蛔虫症 61 急性梗阻性化脓性胆管炎 梗阻 胆汁中细菌繁殖 胆管上皮炎症溃疡 肝细胞损害 胆管门静脉瘘 肝脏小脓肿 胆汁血液返流 全身炎性反应综合症（ SIRS) 多器官功能不全或衰竭 细菌、胆盐入血细菌、胆盐入血 病理：病理： 常见菌：常见菌： G-(大肠肝菌、克雷伯菌、变形、假单孢）大肠肝菌、克雷伯菌、变形、假单孢） G+(肠球菌、粪链球菌）厌氧菌、混合感染肠球菌、粪链球菌）厌氧菌、混合感染 62 胆道疾病 -急性梗阻性化脓性胆管炎 vCharcot 三联症 vCharcot 五联症（ Reynolds五联症 ) （ +休克，中枢神经系统抑制表现） 临床表现：临床表现： v WBC Plate LF受损受损 v 酸碱平衡失调，肾功能受损酸碱平衡失调，肾功能受损 实验室检查：实验室检查： 63 急性梗阻性化脓性胆管炎 原则：紧急解除梗阻，有效引流胆道 方法： 非手术治疗：抗炎，抗休克，皮质激素应 用， PTCD、 ENAD、 EST 手术治疗：力求简单，尽量避免一期内引流 治治 疗疗 64 病例分析病例分析 (举例举例 ) 65 病历摘要病历摘要 4： 女性，女性， 46岁。岁。 3天前右上腹持天前右上腹持 续性疼痛，阵发性加剧，伴寒续性疼痛，阵发性加剧，伴寒 颤、高热、恶心、呕吐。既往颤、高热、恶心、呕吐。既往 身体健康。身体健康。 66 体格检查：体格检查： 体温体温 T39 ，脉搏，脉搏 120次次 /min，呼吸，呼吸 20次次 /min，血压，血压 80/60mmHg。神志。神志 不清，谵妄，双瞳孔等圆等大，光不清，谵妄，双瞳孔等圆等大，光 反射敏感。双肺正常，心率反射敏感。双肺正常，心率 120次次 /min，律齐。腹部无隆起，剑突偏，律齐。腹部无隆起，剑突偏 左腹肌紧张，有明显压痛及反跳痛左腹肌紧张，有明显压痛及反跳痛 ，肝右肋下，肝右肋下 3cm。 67 辅助检查：辅助检查： 血常规血常规 WBC1610 9/L， N86%。 肝功能肝功能 ALT、 AST均正常，均正常， TBI56umol/L， DBI41 umol/L。 B型超声示肝内外胆管均扩张，型超声示肝内外胆管均扩张， 胆总管下段因肠胀气而显示不胆总管下段因肠胀气而显示不 清。清。 68 【 诊断诊断 】 急性梗阻性急性梗阻性 化脓性胆管炎化脓性胆管炎 69 【 诊断依据诊断依据 】 1.具有具有 Reynold五联征，即右上腹疼五联征，即右上腹疼 痛、梗阻性黄疸、寒颤高热、休克和痛、梗阻性黄疸、寒颤高热、休克和 精神神经症状，其中前三者称精神神经症状，其中前三者称 Charcot三联征。三联征。 2.B型超声示肝内外胆管均扩张型超声示肝内外胆管均扩张 2.B型超声示肝内外胆管均扩张。 70 【 进一步检查进一步检查 】 1.血、尿淀粉酶血、尿淀粉酶 2.血生化血生