儿童哮喘指南ppt课件

日本儿童哮喘指南 Hamasaki Y, Allergology Intern , 2014;63:335-356 1 儿童哮喘的定义 发生于 0-15岁 反复发作的呼吸困难伴阵发性哨笛声 /喘息（ whistling/wheezing） 呼吸困难可以自行缓解，或药物治疗可缓解或治 愈，罕有致死病例 2 儿童哮喘的 2个特点 慢性气道炎症 由于气道粘膜损伤， EOS、肥大细胞及淋巴细胞活化， 导致气道慢性炎症；气道上皮细胞的损害引起气道高反应 气道重塑 影响哮喘的进程，尚不清楚发生原因、起始时间及 对抗炎药物治疗的反应等 3 哮喘的诊断 哮喘发作典型症状： 呼吸困难伴阵发性哨笛声 /喘息 呼吸困难： 呼气性呼吸困难：主要发生于哮喘急性发作时 吸气性呼吸困难：病情进展后，同时存在 如症状反复，可诊断为症状性哮喘 结合哮喘诊断的参考项目，可提高诊断的准确性 4 哮喘诊断的参考项目 肺功能 ： 肺量图、流速容量曲线、峰流速、 2激动剂应 用后的反应及可逆性 AHR试验 ： 组胺、乙酰胆碱阈值；运动负荷试验 提示气道炎症的指 标 ：鼻涕及痰液中 EOS、肥大细胞 （嗜碱性粒细胞）； FeNO IgE:总血浆 IgE、 sIgE，速发型皮肤反应、抗原吸入试验 家族及个人的 变应 性疾病史 5 儿童哮喘的鉴别诊断 先天异常 感染 其他 肺血管畸形 鼻咽炎、鼻窦炎 过敏性局限性肺炎 先天性心脏病 哮吼（急性喉炎） 气管异物 气道异常 支气管炎 心因性咳嗽 喉软化 细支气管炎 声带功能障碍 支气管软化 肺炎 气道受压 气管软化 支气管扩张 肺水肿 纤毛不动综合征 肺结核 过敏性支气管肺曲霉菌病 囊性纤维化 结节病 肺栓塞 6 哮喘类型 特应性哮喘 多数儿童为特应性哮喘，许多对尘螨 sIgE高滴度 非特应性哮喘 7 哮喘表型 Martinez分 类 早期一过性喘息、非特应性喘息、 IgE相关喘息 Brand分 类 多扳机喘息、间歇性（病毒诱发）喘息 Stein RT, Thorax, 1997;52:946-952 Brand PL, Eur Respir J , 2008;32:1096-1110 8 日本儿童哮喘患病率 1. 日本儿童哮喘患病率 3.2-6.5%，在全球不同国家中排中等 2. 近年发病逐渐减少，并有以下特点 -少年更常见，尤其是男性，男婴更著 -地区间差异 2倍 -有变应性疾病家族史的儿童有高发病率 -BMI 90百分位者，提示从婴儿 -青春期均有高的发病率 9 日本儿童哮喘历年死亡数 （ 1980-2009） 1、 4岁小儿死亡率高于年长儿 2、窒息是主要死因 3、多数死亡源于重症哮喘；部分中 -轻度也可死亡 4、哮喘死亡常见原因 突然 /意想不到的哮喘发作；延误了的合理诊疗 5、哮喘死亡的其他原因 对哮喘发作严重度的误判； 2激动剂（ PMDI剂型 )的滥用 10 并发症及预后 并发症 过敏性鼻炎、过敏性结膜炎和异位性皮炎是主要并发症 ，发生率 30% 预后 -缓解：无治疗时无症状，不同于治愈 -临床治愈：缓解时间 5年 -功能性治愈：临床治愈 +肺功能及 AHR恢复至正常水平 -60%的 6岁以前喘的孩子 6岁时不再喘了 -52-72%的 6岁时开始喘的孩子到 22岁还会喘 11 婴儿哮喘重度加重的症状 12 哮喘急性加重分度 主 要 观 察 指 标 与 呼 吸 及 呼 吸 对 气 体 交 换 、 神 经 的 影 响 婴儿的 SpO2变异度较大，不及学龄儿童的稳定，在判定严重度时应注意 13 中度发作 吸氧（如 SpO295） 吸入 2受体激动剂（沙丁胺醇或丙卡特罗） 婴幼儿 0.1-0.3ml 学龄儿童 0.3-0.5ml + 2ml生理盐水或色甘酸钠 1A（间隔 20-30分钟，最多 3次） 改善不显著 激素静推和 /或 氨茶碱静推 . 每 1-2小时 2吸入 反应良好 反应良好 喘鸣和呼吸急促症状消失 查体正常 SpO297， PFE80预测值 指导病人家庭治疗，允许病人出院 重度发作 呼吸衰竭 住院 意识清晰 无效或 疗效差， 病情加 重 改善不 显著， 病情加 重 吸氧状态下保持 SpO295，查动脉血气 首先，每 20-30分钟吸入 2激动剂，共 3次。之后 每 2小时 1次 首先 2-5ml异丙肾上腺素加入 500ml生理盐水中持续 吸入，然后加量，必要时 10ml异丙肾上腺素加入 500ml生理盐水（常给氧） 激素给药（口服或静脉） 考虑静推氨茶碱 如果可能，物理疗法 检测生命体征， SpO2， ABG，和茶碱浓度 检查肺部并发症并提供恰当治疗 反应良好 反应良好 无效或疗效差， 病情加重 喘鸣和呼吸急促症状消失 查体正常 SpO297， PFE80预测值 ICU呼吸机供氧 呼吸机 2吸入 静脉给予激素 静脉给予氨茶碱 纠正酸中毒 如可能，物理疗法 允许病人出院，并随访。 指导病人家庭治疗，定期随诊以及长期管理 意识障碍 门诊病人哮喘急性发作的治疗 14 儿童哮喘急性发作时， GCS全身给药方案 即使患儿为中度发作，凡下列之一者即应尽早静脉激素 -长期治疗中处于 Step 3及以上 -过去 1年中有因哮喘急发住院者 -有因哮喘急发致意识降低而气插治疗者 15 中度急性发作不推荐使用氨茶碱 者（ 2-15岁） 1、患儿有惊厥史或有 CNS疾病并 发 症 2、 对 治 疗 期 间 不能立即 监测 血氨茶碱水平的下列 病人 应谨 慎 - 既往有氨茶碱 /茶碱副反应的病人 -定期应用缓释茶碱，血茶碱水平 15 g/mL -难以判定静脉应用氨茶碱是否安全，或不清楚是否在用 茶碱者 16 2岁患儿氨茶碱使用的注意点 1、在 2激动剂或 GCS对重症发作或呼吸衰竭无效时，方可 由专家处方氨茶碱 2、有惊厥性疾病（如 FC、 Epi）者，不应使用氨茶碱 3、若有发热，谨慎使用 4、剂量设定在血药浓度 10 g/mL；必要时监测血药浓度； 必要时调整剂量，使上限 15 g/mL。 5、发热、病毒感染、食物、伴随药物等使氨茶碱清除减少 ，部分病例血药浓度升高 17 儿童哮喘急性发作的住院指征 1、重症 发 作及呼吸衰竭 2、中度 发 作者 -既往有重症发作史 -积极治疗 2h无改善 -中度发作持续 1整天伴睡眠障碍（ 2岁者须住院） 3、并 发 症者 肺炎、肺不张、纵膈气肿、皮下气肿、气胸 18 哮喘重症发作时的病房处理 吸氧，同 时雾 吸 2激 动剂 ；开始首次 剂 量的静脉 GCS， 可同 时给 予氨茶碱（ 2岁 者 应 慎用） 若症状明 显 改善 若患儿行 2激动剂吸入及维持治疗中，应每 4-6h评估 一次。若有必要，同时重复给予 GCS，并连续输注氨茶 碱。 GCS在缓解后数天内可停用 若初始治 疗 30min无改善 给予异丙基肾上腺素（如 Asthpul）连续吸入，通常在 30min内起效 同 时监测 BP、 HR、 RR、 SpO2 19 哮喘时呼吸衰竭的病房处理 呼衰 时 ， 喘息可缓和 /消失，代之以 严重紫绀 ，尚可伴有二 便失禁及人事不省 呼吸 评 价 ： ABG 排除合并症 ： 肺炎、肺不张、纵膈气肿、皮下气肿、气胸 出 现 下列之一 /更多 项 者，考 虑 人工气道管理 （ 1）紫绀时，呼吸音及喘息减弱 （ 2）意识障碍，如嗜睡或昏迷 （ 3）即使充分吸氧， 60mmHg（ PaO2） 【 90% SPO2】 （ 4） PaCO2 升高， 65mmHg，或 5mmHg/h 儿童哮喘的无 创 正 压 通气的有效性仍在研究中 20 儿童哮喘分度 21 已接受抗哮喘药物患者哮喘严重 度的判定 不考虑目前治疗层级 ，仅根据患者症状判 定的严重度 目前的治疗层级 Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 间歇性哮喘 间歇性 轻度持续 中度持续 重度持续 轻度持续性哮喘 轻度持续 中度持续 重度持续 重度持续 中度持续性哮喘 中度持续 重度持续 重度持续 极重度持续 重度持续性哮喘 重度持续 重度持续 重度持续 极重度持续 22 儿童支气管哮喘治疗目标 终极目标：完全缓解或治愈 每天的控制目标，如下： 1、 哮喘症状完全控制 发作时 2激动剂应用减少或不用 无日间及夜间症状 2、 恢复 /维持正常肺功能 PEFR稳定 肺功能检查稳定 AHR改善（运动、冷空气吸入等无症状加重） 3、 QOL改善 正常的日常生活（包括运动） 无缺课 无治疗药物相关的不良反应 23 哮喘控制水平 控制的组分 哮喘控制分类 控制良好 部分控制 控制不良 轻微症状 无 1次 /月； 1次 /周 1次 /周 明显症状 无 无 1次 /月 影响日常活动 无 无 1次 /月 为控制症状用 SABA 无 1次 /月； 1次 /周 1次 /周 注： 症状控制 指最近 4周内的情况 轻 度症状指 ：由运动、哭、笑引起的暂时性咳嗽和 /或喘息，也包括睡醒时及睡 眠中的短时限的咳嗽 明 显 症状指 ：持续咳嗽及喘息，伴有呼吸困难、胸闷 良好控制的肺功能指 标 ： 80%预测 /个人最佳 PEF和 /或 FEV1%； PEF日变异 20%； 2激动剂吸入后 FEV 12% 评 估 时 ， 应结 合下列考 虑 ：因重症发作而住院； OCS以控制症状；最近 1年内的 季节性发作 24 对非专业医师而言，达到哮喘控 制目标的重要因素 抗炎药物的合理应用 清除环境危险因素 教育和启发病人及看护者在日常生活中有充分的 哮喘管理 25 评价哮喘控制水平的工具 （ 1） 哮喘日 记 记录每日呼吸症状、睡眠、进食及运动情况；重要的 还要记录药物使用和 PEF （ 2） 儿童哮喘控制 试验 （ C-ACT） 适用年龄 4-11岁。共 7个问题，患儿回答前 4个、父母 回答剩余的 3个。判定： 27分 -完全控制、 20分 -良好 控制、 20分 -控制不良。 12岁，用 ACT（成人） （ 3） 日本儿童哮喘控制程序（ JPAC） 26 避免急性发作因素 多数患儿 为 特 应质 ，并 对 屋 尘 中的 螨类产 生 sIgE。 须检查 、判定患儿 针对 屋 尘螨 及其它可能 变应 原的 sIgE；同 时 有必要 从患儿居住 环 境中清除 这 些 变应 原 过 敏 试验 及 评 估 TIgE值随年龄而变异，升高界定为 【 均值 +2SD】 。 可查 SPT及血 sIgE，即便 SPT、 sIgE阳性也不是哮喘的全部病因 改善 环 境的指 导 针对螨类变应原，真空吸尘器打扫房间是一重要措施 用木材 /带缓冲材料（ cushioned）作地板 床上用品至少每周用吸尘器清扫一次 对宠物（如猫、狗、啮齿类动物）过敏可致急性发作，应避免接触 27 改善环境条件诸要点 寝具： 用抗螨床单及被罩；经常清洗床具，并悬挂室外，太阳下暴晒 地毯： 不用。建议用木地板 沙发： 用真皮 /人工真皮沙发；不用布艺沙发 毛绒玩具 ： 不用。若必要，用可洗涤玩具 家具： 仅使用易清洗家具 窗帘： 用百叶窗替代窗帘。必要时用可清洗窗帘 玩赏动物 ： 不要留置哺乳类动物和 /或鸟类在室内 真空吸尘器： 使用有 2层过滤袋者 盆栽植物 ： 室内不宜 洗衣 ： 不宜悬挂在室内 加热器具 ： 若使用煤油 /煤气加热器，废气必须排至室外 房屋建筑材料 ： 避免使用含醛类、酚类等挥发性物质的人工建材 吸烟 ： 说服家庭成员勿在室内吸烟 28 药物长程治疗 长程控制药物的含义 1、须持续使用以减少并根除哮喘症状，改善 QOL，使肺功能正常并维持 2、具有抗炎效应 3、包括 ICSs（用于中持及以上）、 LTRAs及茶碱。（ LABA在长程控制中应与 ICS并用） ICSs 强力抑制气道炎症，在哮喘长程控制中起重要作用 随气道炎症减轻， ICSs可改善自觉症状、肺功能、 AHR、减少住院及死亡数 但 ICSs持续应用能否改善哮喘症状自然进程尚无证据 ICSs + LABA可用于 5岁 LTRAs 可抑制支气管收缩和气道炎症，在长程控制中有效 大多数研究显示， LTRAs应用 1-2周内即改善肺功能、降低发作频率 轻持型哮喘， LTRAs与 ICSs同样有效 作为 ICSs的附加治疗， LTRAs证实同样有效 缓释茶碱（ SRT） 具有支气管扩张及抗炎作用，可作为控制药物使用 药物剂量受影响其代谢的诸多因素的影响：个体差异、感染、食物组成、伴随药物等 病毒感染时发热可减少其清除 婴儿，与茶碱相关的惊厥确实是个问题 LABAs 无抑制气道炎症作用，但可与 ICSs等抗炎药物合用 29 2岁儿童哮喘的长程管理 LTRA：白三烯受体拮抗剂； ICS ： 吸入糖皮质激素； DSCG：色甘酸钠； LABA：长效 2受体激动剂 取得良好控制水平后可停用 LABA， LABA口服治疗为每日 2次 茶碱禁用于 6个月以下儿童 ，也不推荐应用于既往有抽搐史的患儿 对于发热患者茶碱需谨慎应用 强烈建议未控制的 Step3或 Step4管理阶段哮喘患者求助于儿童重症哮喘专科医生 Step3Step3 Step3 Step3 30 2-5岁儿童哮喘的长程管理 LTRA：白三烯受体拮抗剂； ICS ： 吸入糖皮质激素； DSCG：色甘酸钠； LABA：长效 2受体激动剂； SFC：沙美特罗替卡松 取得良好控制水平后可停用 LABA； SFC使用后，口服或经皮 LABA需停用 增加 SFC和 ICS的剂量是可取的，但激素总量需控制在基础治疗范围内； SFC应用于 5岁及以上儿童 建议 Step3管理阶段未控制哮喘患者求助于儿童重症哮喘专科医生 增加 ICS/SFC至更高剂量，口服激素或长期住院治疗，可作为 Step4的辅助治疗；患儿需在儿童重症哮喘 专科医生管理下 31 6-15岁儿童哮喘的长程管理 LTRA：白三烯受体拮抗剂； ICS ： 吸入糖皮质激素； DSC