儿童重症哮喘ppt课件

儿童哮喘危重状态儿童哮喘危重状态 1 什么是哮喘危重状态？什么是哮喘危重状态？ n 哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗 后，仍有严重或进行性呼吸困难，称为后，仍有严重或进行性呼吸困难，称为 哮喘危重状态哮喘危重状态 (Status asthmatics)。 2 哮喘危重状态的临床表现哮喘危重状态的临床表现 重度重度 危重度危重度 气促，大汗气促，大汗 休息时休息时 休息时休息时 体位体位 前弓位前弓位 前弓位前弓位 讲话能力讲话能力 说单字说单字 难以说话难以说话 精神意识精神意识 焦虑、烦躁焦虑、烦躁 嗜睡，意识模糊嗜睡，意识模糊 呼吸频率呼吸频率 明显增加明显增加 减缓或暂停减缓或暂停 辅助呼吸肌活辅助呼吸肌活 动动 有有 反常呼吸反常呼吸 哮鸣音哮鸣音 响亮，弥漫响亮，弥漫 减弱乃至消失减弱乃至消失 脉搏脉搏 大于大于 120/min 减慢或不规则减慢或不规则 3 哮喘危重状态的临床表现哮喘危重状态的临床表现 血气：血气： PaO2 6.0 kPa SaO280mmHgSaO292% 高流量、湿化 吸氧 14 哮喘危重状态的治疗：哮喘危重状态的治疗： 雾化吸入雾化吸入 2 受体激动剂受体激动剂 n Sabutamol ： Ventolin （万托林）（万托林） n Turbutaline： Bricanyl（博利康尼）（博利康尼） n 15分钟内起效，作用持续分钟内起效，作用持续 3 4小时小时 n 最好使用氧气驱动最好使用氧气驱动 n 直径直径 0.83m的气溶胶颗粒才能沉积到肺部的气溶胶颗粒才能沉积到肺部 n 气溶胶的大小取决于气体流量的大小气溶胶的大小取决于气体流量的大小 n 1 3 m的颗粒需的颗粒需 10 12L/min流量（或曰流量（或曰 6- 8L） 15 哮喘危重状态的治疗：哮喘危重状态的治疗： 2 受体激动剂受体激动剂 n Ventolin (万托林万托林 ) n 20分钟吸分钟吸 1次，次， 1小小 时吸时吸 3次次 1-3y 0. 25ml 4-7y 0.5ml 8-12y 0 . 75ml 12y 1ml 16 n 2 受体激动剂受体激动剂 n 博利康尼雾化液博利康尼雾化液 （ 1个泡个泡 2ml） n 7岁，岁， 5mg (2ml) n 20分钟吸分钟吸 1次，次， 1小时吸小时吸 3次次 17 2 受体激动剂的副作用受体激动剂的副作用 n 心血管系统心血管系统 心动过速心动过速 Q T间期延长间期延长 心律失常心律失常 高血压高血压 /低血压低血压 n 震颤震颤 n 低血钾低血钾 18 哮喘危重状态的治疗：哮喘危重状态的治疗： 肾上腺皮质激素类药物肾上腺皮质激素类药物 n 抗炎、抗过敏、减少黏液分泌抗炎、抗过敏、减少黏液分泌 n 应早期较大剂量静脉给药应早期较大剂量静脉给药 n 不宜选用雾化途径给药不宜选用雾化途径给药 19 哮喘危重状态的治疗哮喘危重状态的治疗 n 常用的肾上腺皮质激素类药物常用的肾上腺皮质激素类药物 n 甲基泼尼松龙甲基泼尼松龙 1 2mg/kg/次，次， 1日日 4次次 n 氢化可的松氢化可的松 5 10mg/kg/次，次， 1日日 4次次 20 肾上腺皮质激素类药物副作用肾上腺皮质激素类药物副作用 n 高血糖、高血压、急性精神异常高血糖、高血压、急性精神异常 n 免疫抑制，水痘病人可发生全身播散性免疫抑制，水痘病人可发生全身播散性 水痘，有致命危险水痘，有致命危险 n 症状一旦改善，尽快减量停药症状一旦改善，尽快减量停药 n 近期有水痘接触史者不应继续接受近期有水痘接触史者不应继续接受 激素治疗，除非已对水痘产生免疫激素治疗，除非已对水痘产生免疫 21 哮喘危重状态的治疗：哮喘危重状态的治疗： 抗胆碱能药物抗胆碱能药物 n 溴化异丙托品溴化异丙托品 : 爱喘乐爱喘乐 n 二线药物二线药物 n 抑制气道平滑肌毒蕈碱受体，降低迷走抑制气道平滑肌毒蕈碱受体，降低迷走 神经胆碱能张力神经胆碱能张力 n 吸入给药吸入给药 n 与与 2 受体激动剂合用效果好受体激动剂合用效果好 n 一般不单独应用一般不单独应用 22 哮喘危重状态的治疗：哮喘危重状态的治疗： 茶碱茶碱 n 二线药物二线药物 n 扩张支气管、抗炎、改善呼吸肌疲劳扩张支气管、抗炎、改善呼吸肌疲劳 n 有效剂量和中毒剂量相近有效剂量和中毒剂量相近 small therapeutic window n 用于哮喘危重状态患者用于哮喘危重状态患者 n 用于经用于经 2 受体激动剂、激素治疗无受体激动剂、激素治疗无 效的病例效的病例 23 氨茶碱的用法氨茶碱的用法 n 负荷量：负荷量： 4 6mg/kg， 20分钟静脉滴入分钟静脉滴入 n 维持量：维持量： 0.8 1mg/kg/h，持续静点，持续静点， 一般不超过一般不超过 24小时小时 n 症状缓解后改口服：症状缓解后改口服： 4 6mg/kg/次，次， 一日一日 2 3次次 n 负荷量后半小时、口服负荷量后半小时、口服 5次后，测血药次后，测血药 浓度浓度 n 有效血药浓度：有效血药浓度： 10 15 24 氨茶碱的副作用氨茶碱的副作用 n 恶心、呕吐恶心、呕吐 n 心动过速心动过速 n 烦躁不安烦躁不安 n 心律不齐心律不齐 n 剂量使用不当可导致死亡剂量使用不当可导致死亡 25 哮喘危重状态的治疗哮喘危重状态的治疗 n 1： 1000肾上腺素肾上腺素 n 皮下注射皮下注射 n 0.01mg/kg n 儿童最大不超过儿童最大不超过 0.3ml n 必要时必要时 20使用使用 1次，不超过次，不超过 3次次 26 哮喘危重状态的治疗：哮喘危重状态的治疗： 硫酸镁硫酸镁 n 有争论的治疗有争论的治疗 n 血清镁浓度必须高于血清镁浓度必须高于 4mg/dl才能达到有才能达到有 效支气管扩张作用效支气管扩张作用 n 于静脉滴注后几分钟起效，作用持续于静脉滴注后几分钟起效，作用持续 2 小时小时 n 25 40mg/kg，稀释后静脉注射（加，稀释后静脉注射（加 10%葡萄糖水葡萄糖水 20ml)， 20分钟注射完，分钟注射完， 1 日日 1-2次次 27 哮喘危重状态的治疗：哮喘危重状态的治疗： 机械通气机械通气 n 决定于临床症状和体征，而不是血气分析决定于临床症状和体征，而不是血气分析 n 绝对指征：呼吸停止、心脏骤停、严重缺绝对指征：呼吸停止、心脏骤停、严重缺 氧及意识状态迅速恶化氧及意识状态迅速恶化 n 相对指征：经积极治疗，患儿衰竭状况仍相对指征：经积极治疗，患儿衰竭状况仍 进行性加重进行性加重 28 哮喘危重状态的治疗哮喘危重状态的治疗 n 是否需要机械通气？是否需要机械通气？ n 呼吸肌疲劳的程度呼吸肌疲劳的程度 n 胸廓运动的幅度胸廓运动的幅度 n 气体进入肺内的多少气体进入肺内的多少 n 神志恶化的程度神志恶化的程度 n 静息状态下大汗的程度静息状态下大汗的程度 n 氧合情况氧合情况 29 哮喘危重状态的治疗哮喘危重状态的治疗 n 机械通气插管注意事项机械通气插管注意事项 n 插管前给适量镇静剂插管前给适量镇静剂 n 经口插管经口插管 n 插管过程可引起支气管痉挛、喉痉挛插管过程可引起支气管痉挛、喉痉挛 n 插管前给阿托品插管前给阿托品 /咽喉、声门表面麻醉咽喉、声门表面麻醉 剂剂 n 选用较粗气管插管，可降低气道阻力、选用较粗气管插管，可降低气道阻力、 便于吸出粘液栓便于吸出粘液栓 30 哮喘危重状态的治疗哮喘危重状态的治疗 n 机械通气通气方式和参数设置机械通气通气方式和参数设置 n 通气方式：压力控制和容量控制通气方式：压力控制和容量控制 n 压力控制：避免过高的吸气峰压，但在压力控制：避免过高的吸气峰压，但在 支气管痉挛状态下，不能获得足够的通支气管痉挛状态下，不能获得足够的通 气量气量 n 容量控制：可保证潮气量，但吸气峰压容量控制：可保证潮气量，但吸气峰压 可能很高，导致气压伤可能很高，导致气压伤 31 哮喘危重状态的治疗哮喘危重状态的治疗 n 机械通气通气方式和参数设置机械通气通气方式和参数设置 n 目的：最低的参数设置达到合适的通气功能目的：最低的参数设置达到合适的通气功能 n 国内较多采用容量控制方式国内较多采用容量控制方式 n 容量控制：潮气量范围容量控制：潮气量范围 10 20ml/kg, 初设常初设常 为为 812ml/kg n 呼吸比值：呼吸比值： 1： 2 2.5 n 呼吸频率宜稍慢，低于正常儿童相应生理频呼吸频率宜稍慢，低于正常儿童相应生理频 率，便于呼出率，便于呼出 CO2 32 哮喘危重状态的治疗哮喘危重状态的治疗 n 容许性高碳酸血症（容许性高碳酸血症（ PHV) n 为避免气压容量伤而采用的一种通气为避免气压容量伤而采用的一种通气 策略策略 n 限制气道压或潮气量，容许限制气道压或潮气量，容许 PaCO2逐渐逐渐 增高增高 50mmHg n 当动脉血当动脉血 PH7.20，氧供充足时，将，氧供充足时，将 PaCO2控制在控制在 70 80mmHg以内以内 33 容许性高碳酸血症应用的机制容许性高碳酸血症应用的机制 ： n 充分氧供可抵消由于高碳酸血症引起的低氧充分氧供可抵消由于高碳酸血症引起的低氧 血症血症 n 机械通气中的高碳酸血症并无明显有害作用机械通气中的高碳酸血症并无明显有害作用 n 将每分通气量控制在最小范围，采用较小的将每分通气量控制在最小范围，采用较小的 潮气量和较慢的通气频率，以避免对反应性潮气量和较慢的通气频率，以避免对反应性 高的气道造成过分激惹，从而降低气道阻力高的气道造成过分激惹，从而降低气道阻力 ，保证吸入的气体有足够的时间呼出，保证吸入的气体有足够的时间呼出 34 哮喘危重状态的治疗：哮喘危重状态的治疗： 其它治疗其它治疗 n 氦氧混合气：氦氧混合气： n 氦占氦占 60 80，较氮氧混合气密度低，较氮氧混合气密度低 n 通过降低气体密度而降低涡流阻力，并通过降低气体密度而降低涡流阻力，并 减少涡流的形成减少涡流的形成 n 缓解因上气道梗阻而发生的呼吸窘迫缓解因上气道梗阻而发生的呼吸窘迫 35 哮喘危重状态的治疗：哮喘危重状态的治疗： 其它治疗其它治疗 - 一氧化氮一氧化氮 n Tbomas 等，等， 5例严重哮喘儿童，经常规药物例严重哮喘儿童，经常规药物 、插管机械通气，吸入氮氧混合气，病情持、插管机械通气，吸入氮氧混合气，病情持 续恶化，给予吸入续恶化，给予吸入 NO治疗后，治疗后， 4例治疗成功例治疗成功 n 改善通气的机制还不十分清楚改善通气的机制还不十分清楚 n NO可调节气道支气管平滑肌张力，扩张肺血可调节气道支气管平滑肌张力，扩张肺血 管调节通气管调节通气 /血流比例血流比例 n NO对正常人静息状态下的支气管张力无明显对正常人静息状态下的支气管张力无明显 影响，而在急性哮喘时则能发挥显著作用影响，而在急性哮喘时则能发挥显著作用 36 小结小结 n 哮喘危重状态是威胁哮喘患儿生命的主要因素哮喘危重状态是威胁哮喘患儿生命的主要因素 n 呼吸道感染是儿童哮喘急性发作的