肺炎的诊断和治疗 ppt课件

1 间质性肺炎 大叶性（右中叶）肺炎 小叶性肺炎 肺炎肺炎 分类分类 2 肺炎肺炎 分类分类 Nosocomial Pneumonias 3 CAP定义 CAP是指在 医院外罹患 的感染性肺实质炎症 ，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院 后平均潜伏期内发病的肺炎 社区获得性肺炎 4 1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，并 出现脓性痰；伴或不伴胸痛 2.发热 3.肺实变体征和（或）湿罗音 4.WBC10x109/L或 130) 高 29.2 老年、合并基础疾病等是评估 CAP患者死亡风险的重要指标， 合并这些危险因素的患者是高危 CAP患者 患者基本特征 年龄 1分 /岁 男性 年龄 女性 年龄 -10 居住在养老院 +10 合并基础疾病 -肿瘤 +30 -肝脏疾病 +20 -充血性心衰 +20 -脑血管病 +10 -肾脏疾病 +10 体格检查异常 -意识不清 +20 -呼吸频率 +20 -收缩压 +20 -体温 +15 -心动过速 +15 实验室检查 /影像学 检查异常 -动脉血酸碱度 +30 -血尿素氮 +20 -钠离子 +20 -葡萄糖 +10 -红细胞比容 +10 -胸腔积液 +10 -氧合作用 +10 CAP患者的危险分层 -PSI评分 Fine MJ,et al.N Engl J Med. 1997 Jan 23;336(4):243-50. 51 CAP 根据根据 PSI评分分层评分分层 52 合并危险因素往往增加 CAP严重程度 多变量分析显示：引起重症 CAP的危险因素包括 年 龄 65岁、 COPD、糖尿病 、 军团菌 属感染等 Ishiguro T,et al.Intern Med. 2013;52(3)317-24 95%CI： 1.554,3.792 95%CI： 1.194,3.053 95%CI： 1.190,5.911 95%CI： 1.434,4.154 95%CI： 1.242,14.400 95%CI： 1.499,5.485 95%CI： 1.107,3.322 P 0.001 P=0.007 P=0.017 P=0.001 P=0.021 P=0.001 P=0.020 n=578 n=166 n=35 n=107 n=13 n=53 n=95 OR值 日本一项于 2002年 1月 -2011年 12月间的所有住院 CAP患者进行的回顾性研究，分析 CAP患者的病因及与患者病情 严重程度和死亡率相关的危险因素，研究共纳入 1032例 CAP患者 53 梁颖等 .中华医院感染学杂志 .2012;22(17):3725-3727. 一项对照研究，收集 2007-2009年于北京某医院呼吸科和呼吸重症监护病房住院的 CAP患者的临床资料进行分析 。共纳入 60例 CAP患者临床资料，分为老年 CAP组和非老年 CAP组，其中老年 CAP组 35例，年龄均 65岁 患者比例 (%) 老年 CAP组患者肺炎严重程度评分 (PSI)多为 III-V级 ，而非老年组患者多为 I-III级 PSI评分 老年 (65 岁 )CAP患者肺炎严重指数更高 非老年组 (n=25) 老年组 (n=35) 54 CAP合并危险因素增加患者复发危险 多变量分析显示： 年龄 65岁、合并 COPD、 未接受肺炎和病毒疫苗、应用 糖皮质激素治疗及男性，与 CAP的复发独立相关 Garcia-Vidal C,et al.Clin Microbiol Infect. 2009 Nov;15(11):1033-8. 95%CI： 1.302-2.798 95%CI： 0.499-1.164 95%CI： 1.021-2.303 95%CI： 1.047-3.713 95%CI： 1.370-3.475 OR值 95%CI： 0.991-2.268 1995年 1月 -2005年 12月，一项连续性前瞻性研究，调查住院成人 CAP患者中无严重免疫抑制及当地易感因素的患者， CAP复发的 病因及复发危险因素，研究共纳入 2017例 CAP患者，其中复发 146例 (9.4%) 55 CAP合并相关危险因素，增加肺炎链球菌耐药 危险 2007年 ATS-IDSA 成人社区获得性肺炎管理指南 指出 易感 PRSP*危险因素： Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases.2007;44:S2772.DRSP*： drug-resistant S.pneumoniae，耐药肺炎链球菌 既往 3个月内曾 应用抗生素等 易感 DRSP 危险因素 年龄 65岁或 2岁 酗酒 合并症 (肺部合并 症、糖尿病等 ) 免疫抑制疾病或治疗 56 根据相关的评分标准 (PSI) 区分患者病情严重程度 1. 参考指南推荐合并危险因 素 CAP的用药方案 2. 选择覆盖广、临床疗效好 的抗菌药物 3. 根据合并危险因素 CAP患 者特点选择抗菌治疗方案 CAP患者的治疗策略 危险分层 选择抗菌药物 评估疗效 调整治疗方案 治疗结果 57 不同人群 常 见 病原体 初始 经验 性治 疗 的抗菌 药 物 选择 青壮年、无基 础 疾病患者 肺炎 链 球菌、肺炎支原 体、流感嗜血杆菌、肺 炎衣原体等 (1)青霉素 类 （青霉素、阿莫西林等）； (2) 多 烯环 素（ 强 力霉素）； (3)大 环 内 酯 类 ； (4)第一代或第二代 头孢 菌素； (5)呼 吸 喹诺酮类 （如左氧氟沙星、莫西沙星等 ） 老年人或有基 础 疾病患者 肺炎 链 球菌、流感嗜血 杆菌、需氧革 兰 阴性杆 菌、金黄色葡萄球菌、 卡他莫拉菌 (1)第二代 头孢 菌素（ 头孢呋 辛、 头孢 丙 烯 、 头孢 克洛等） 单 用或 联 合大 环 内 酯 类 ； (2)-内 酰 胺 类 /-内 酰 胺 酶 抑制 剂 （如阿莫西林 /克拉 维 酸、氨 苄 西林 /舒巴 坦） 单 用或 联 合大 环 内 酯类 ； (3)呼吸 喹 诺酮类 58 不同人群 常 见 病原体 初始 经验 性治 疗 的抗菌 药 物 选择 需入院治 疗 、但 不必收住 ICU的患 者 肺炎 链 球菌、流感嗜血杆 菌、混合感染（包括 厌 氧 菌）、需氧革 兰 阴性杆菌、 金黄色葡萄球菌、肺炎支 原体、肺炎衣原体、呼吸 道病毒等 (1)静脉注射第二代 头孢 菌素 单 用或 联 合静脉注 射大 环 内 酯类 ； (2)静脉注射呼吸 喹诺酮类 ； (3) 静脉注射 -内 酰 胺 类 /-内 酰 胺 酶 抑制 剂 （如 阿莫西林 /克拉 维 酸、氨 苄 西林 /舒巴坦） 单 用 或 联 合静脉注射大 环 内 酯类 ； (4)头孢噻肟 、 头 孢 曲松 单 用 或 联 合静脉注射大 环 内 酯类 需入住 ICU的重症 患者 A组 ：无 铜绿 假 单孢 菌感染危 险 因素 B组 ：有 铜绿 假 单 孢 菌感染危 险 因素 肺炎 链 球菌、需氧革 兰 阴 性杆菌、嗜肺 军团 菌、肺 炎支原体、流感嗜血杆菌、 金黄色葡萄球菌等 A组 常 见 病原体 铜绿 假 单孢 菌 (1)头孢 曲松 或 头孢噻肟联 合静脉注射大 环 内 酯 类 ； (2)静脉注射呼吸 喹诺酮类联 合氨基糖苷 类 ； (3) 静脉注射 -内 酰 胺 类 /-内 酰 胺 酶 抑制 剂 （如阿莫西林 /克拉 维 酸、氨 苄 西林 /舒巴坦） 单 用或 联 合静脉注射大 环 内 酯类 ； (4)厄他培南 联 合静脉注射大 环 内 酯类 (1)具有抗假 单孢 菌活性的 -内 酰 胺 类 抗生 素 （如 头孢 他 啶 、 头孢 吡 肟 、 哌 拉西林 /他 唑 吧坦 、 头孢哌酮 /舒巴坦、 亚 胺培南、美 罗 培南等） 联 合静脉注射大 环 内 酯类 ，必要 时还 可同 时联 用 氨基糖苷 类 ； (2)具有抗假 单孢 菌活性的 -内 酰 胺 类 抗生素 联 合静脉注射 喹诺酮类 ； (3)静脉注 射 环 丙沙星或左旋氧氟沙星 联 合氨基糖苷 类 59 合并危险因素 CAP患者治疗推荐意见， 来自 2007年美国 IDSA/ATS成人 CAP指南 Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases ,2007;44:S2772. 患者类别 患者状况描述 抗菌药物治疗方案 门诊患者 健康良好，就诊前 3个月内未使用抗生素 大环内酯类或多西环素 有合并症， 如慢性心脏、肺、肝或肾脏疾 病，糖尿病、酗酒、恶性肿瘤、无脾、免 疫抑制或使用免疫抑制剂、就诊前 3个月 内曾使用抗菌药物 呼吸氟喹诺酮类 (如莫西沙星 ) 或 -内酰胺类 + 大环内酯类 耐大环内酯类肺链 (MIC16g/mL)感染高 发地区 ( 25%)，而且无上述合并症 呼吸氟喹诺酮类 (如莫西沙星 ) 或 -内酰胺类 + 大环内酯类 非 ICU住院患者 呼吸氟喹诺酮类 (如莫西沙星 ) 或 -内酰胺类 + 大环内酯类 ICU住院患者 呼吸氟喹诺酮类 (如莫西沙星 ) 或 -内酰胺类 + 大环内酯类 IDSA/ATS成人 CAP指南同时推荐：应用氟喹诺酮类药物治疗存在青霉素过敏反应门诊患者 2007年美国 IDSA/ATS成人 CAP指南推荐用药方案： 60 需要结合患者基础疾病 考虑覆盖易感病原体 COPD和 /或吸烟 结构性肺病 (支气管扩张等 ) 疑有吸入因素 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌 铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌 厌氧菌 老年人或有基础疾病患者 初始经验性治疗抗菌药物选择 二代头孢菌素单用或联合大环内酯类 ； -内酰胺类 /-内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类； 呼吸喹诺酮类 中华医学会呼吸病学分会 .中华结核和呼吸杂志 .2006;29(10):651-655. 合并危险因素 CAP患者治疗推荐意见， 来自 2006年我国 CAP诊治指南 61 绝大多数的指南指出：绝大多数的指南指出： 抗生素应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌抗生素应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 、卡他莫拉菌，以及、卡他莫拉菌，以及 支原体、嗜肺军团菌、支原体、嗜肺军团菌、 衣原体等不典型病原体衣原体等不典型病原体 。因此，。因此， 头孢曲松加头孢曲松加 阿奇霉素阿奇霉素 ， 或新一代的氟化奎诺酮类或新一代的氟化奎诺酮类 已经被已经被 认为是治疗比较好的选择。认为是治疗比较好的选择。 62 经验治疗 目标性治疗 63 HAP （ hospital acquired pneumonia,HAP)是指患者入院 时不存在、也不处于潜伏期，而于入院 48小时后在 医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。 包括呼吸机相关性肺炎（ ventilator associated pneumonia,VAP）和卫生保健相关性肺炎（ healthcare associated pneumonia,HCAP) 医院获得性肺炎 64 u X线检查出现新的或进展的肺部浸润影 u 以下临床症状中的两个或以上者 1）发热超过 38C 2）血白细胞增多或减少 3）脓性气道分泌物 65 1999年中国医院获得性肺炎诊治指南（草案 ） 2005年美国医院获得性肺炎治疗指南 2008年亚洲医院获得性肺炎诊治专家共识 2013年中国呼吸机相关肺炎诊断、预防和治 疗指南 66 u 致病菌多样，可能为多重感染 主要病原学特点 67 68 2011年美国感染病学会治疗成人及儿童甲 氧西林耐药金黄色葡萄球菌（ MRSA)感染临 床实践指南 2008年英国社区 MRSA感染的诊断与处理指 南 69 70 71 72 73 74 对大多数病原体导致的感染，指南 推荐 HAP和 VAP患者的抗菌疗程为 78天 对非发酵菌 G-菌感染，抗菌疗程延长，一般为 14天 75 Predictive Value of MRSA Nasal Swabs for MRSA Pneumonia Test Characteristic Result 95% Confidence Interval Sensitivity (%) 88.0 67.6 96.9 Specificity (%) 90.1 86.6 92.8 Positive predictive value (%) 35.4 24.0 48.7 Negative predictive value (%) 99.2 97.4 99.8 Dangerfield B et al. Antimicrobial Agents Chemother. 2014;58(2):859-62 76 MRSA Nasal Swabs Negative Predictive Value (NPV) Clinical Trial Population Culture Site NPV Harris et al. Non-ICU Any Body Site 98% Robicsek et al. All admissions/ICU transfers Any Body Site 98% Robissek et al (Subgroup) All admissions/ ICU transfers Respiratory 98% Sarikonda et al ICU Respiratory 84.4% Harris AD et al. Antimicrobial Agents Chemother. 2010;54(8):3143-8. Robicsek A, et al