非甾体类药物作用及特点PPT课件

全国无痛示范病房课程学习 非甾体类药物作用及特点非甾体类药物作用及特点 1 全国无痛示范病房课程学习 非甾体类抗炎药 2 全国无痛示范病房课程学习 非甾体类抗炎药与阿片类药物镇痛特点比较 用于镇痛 非甾体类药 阿片类药 作用部位 下丘脑体温调节中枢 中枢阿片受体 适应症 牙痛、头痛、关节痛等 钝痛 创伤性剧痛和内脏痛 副作用 胃肠道刺激 耐受性和成瘾性 3 全国无痛示范病房课程学习 生产量位于抗感染药后居第二位 全球每天有 3500万人使用 NSAIDs 使用 NSAIDs的人群约 2025%出现副作用 美国每年有 20万例由于 NSAIDs引起并发症，死亡率 10% 国际风湿病学联盟亚太地区的报告指出 ,药物不良反应的 25%是由 NSAIDs引起 4 全国无痛示范病房课程学习 非甾体类抗炎药 (non-steroidal anti-inflammatory drugs， NSAIDs) 定义 是指一大类不含类固醇甾体结构而具有抗炎、止痛 和解热作用的药物。 5 全国无痛示范病房课程学习 NSAIDs 药理作用机制 存在于动物和人体中的一类 不饱和脂肪酸 组成的具有 多种生理作用的活性物质。最早发现存在于人的精液中 ，当时以为这一物质是由前列腺释放的，因而定名为前 列腺素。现已证明精液中的前列腺素主要来自精囊，除 之全身许多组织细胞都能产生前列腺素。 前列腺素（ prostaglandin， PG） 6 全国无痛示范病房课程学习 按结构分为 A、 B、 C、 D、 E、 F、 G、 H、 I等类型。 作用极为广泛、复杂 7 全国无痛示范病房课程学习 前列腺素 与 疼痛和炎症的关系 8 全国无痛示范病房课程学习 NSAIDs药理作用机制 NSAIDsCOX理论的最初认识 花生四烯酸代谢 细胞膜磷脂 磷酯酶 A2 抑制 甾体激素 花生四烯酸 环氧合酶 (COX) 抑制 NSAID 前列腺素 9 全国无痛示范病房课程学习 (COX-1)：生理 酶，功能是合成 PG来调节细胞 的正常生理活性 ，对消化道粘膜 起保护作用 。 环氧化酶环氧化酶 (COX-2)：病理酶 ，在炎症部位能被 诱导，使其水平急 剧升高，从而引起 炎症组织中 PGE2 ， PGI2和 PGE1的 含量增加，产生红 肿、水肿、痛觉过 敏和发热。 . 10 全国无痛示范病房课程学习 11 全国无痛示范病房课程学习 NSAIDS 传统 NSAIDS Cox2抑制剂 Cox1特异性 Cox非特异性 Cox2倾向性 12 全国无痛示范病房课程学习 水杨酸类 戴芬、英太青 13 全国无痛示范病房课程学习 14 全国无痛示范病房课程学习 NSAIDs不良反应国内 43年文献分析 1960 - 2002 年国内医学期刊文献病例报道 497篇 参照国家食品药品监督管理局药物不良反应监测中心评判 不良反应的指导原则进行筛选 不良反应大多在用药 3个月内发生 不良反应以胃肠道损害最多 ,占 57. 8 % ,其次为皮肤及附件 、呼吸系统、神经系统和肝脏的不良反应 不良反应预后大多较好 ,98. 3 %(2048/ 2083) 的患者可痊 愈或好转 ,只有少部分患者留有后遗症或死亡 15 全国无痛示范病房课程学习 胃肠道不良反应 胃肠道损害的主要症状 s 消化不良 s 上腹疼痛 s 恶心 s 食欲减退 胃肠道损害的主要病理改变 s 粘膜炎症或糜烂（短期服用）粘膜下出血 s 溃疡（长期服用） 16 全国无痛示范病房课程学习 据美国的一份医学周刊报道 -NSAIDs的消化道溃疡发生率约 15% 30% -每年因 NSAIDs引起消化道溃疡而住院的患者约 107 000人 -其中死亡 16 000人 亚太地区 14个国家 1826例患者的内镜检查中证实 NSAIDs引起的胃肠损害有不同的倾向 -长期使用 NSAIDs约有 37%的患者发现有胃十二指肠病损 -同时有 24%的患者有明显的溃疡 17 全国无痛示范病房课程学习 服用 NSAIDs者出现胃肠道症状和粘膜病变的比例与 未服用者比较 l胃和十二指肠溃疡的发生率是未服用者的 5-15倍 1,2 l严重胃肠道并发症的发生危险是未服用者的 4倍 3 l服用 1种以上 NSAIDs者上消化道出血的相对危险性 比单用 1种 NSAIDs者大 2倍 l 有消化性溃疡史患者上消化道出血危险性为无溃疡 史者的 13. 5倍 18 全国无痛示范病房课程学习 不同的 NSAIDs对胃肠道的危险 Henry等对 12种 NSAIDs综合分析 (meta analysis) ，不 同的 NSAIDs对胃肠道并发症的危险性有很大的差别。在 常规剂量下 ,对胃肠道相对危险性系数 布洛芬 1. 0 萘普生 7. 0 双氯芬酸 2. 3 吲哚美辛 8. 0 双氯尼酸 3. 5 吡罗昔康 9. 0 芬布芬 3. 5 酮洛芬 10. 3 阿司匹林 4. 8 托美汀 11. 0 舒林酸 6. 0 阿扎丙宗 11. 7 中国疼痛医学杂志 2006,12(4),241243 19 全国无痛示范病房课程学习 NSAIDs对小肠的损伤 1. 传统 NSAIDs对胃部的损伤要明显大于对小肠的 损伤 2. 传统 NSAIDs通常会引起小肠狭窄 3. 停药后，引起的小肠损伤即消失 4. 小肠溃疡较胃溃疡更常见 20 全国无痛示范病房课程学习 减轻 NSAIDs胃肠道损害的措施 正确诊断、严格掌握 NSAIDs的适应症和禁忌症 需长期治疗的， 不宜使用复方制剂 、宜选单一成分 改进服药方法 s 与食物同时或餐后服用 s 与水同时服用 s 直位服用 一旦发现 NSAIDs致胃肠道溃疡出血及时停药 21 全国无痛示范病房课程学习 减少诱发胃肠道损害的因素，如酒、烟、含咖啡因的饮料 、酸性饮料等 预防溃疡复发 s Hp(+)者应采取清除 Hp的治疗 s 长期服用 NSAIDs应采取预防性治疗 22 全国无痛示范病房课程学习 加用胃黏膜保护剂以减少 NSAIDs 对胃肠道损害 质子泵抑制剂奥美拉唑 40mg/qd共 8wk ,可使服用 NSAID引起胃肠道溃疡的愈合率达 95% H2 受体拮抗剂雷尼替丁 150mg ,bid,其愈合率达 53% 米索前列醇具有抗胃酸分泌和胃黏膜保护作用，能减少 NSAIDs对十二指肠的损害 使用米索前列醇和双氯芬酸的复方制剂 ,可明显降低双氯 芬酸的胃肠道毒副作用。 23 全国无痛示范病房课程学习 合理选用不良反应小的品种和剂型 l布洛芬 对上消化道的相对危险性比其他 NSAID 低 50 % , 吡罗昔康比其他 NSAID 高 50 % 。 l肠溶性阿司匹林比普通的阿司匹林胃肠副作用小 l对乙酰氨基酚对骨关节炎与低剂量的布洛芬同样有效 24 全国无痛示范病房课程学习 选用特异性 COX-2抑制剂，如依托考昔、帕瑞昔布、 塞来昔布 选用选择性（倾向性） COX-2抑制剂，如尼美舒利、 美洛昔康、萘丁美酮 选用一氧化氮释放型 NSAIDs 选用非 NSAIDs类止痛药 25 全国无痛示范病房课程学习 NSAID的心血管不良反应 高血压 充血性心力衰竭 心肌梗死 卒中 26 全国无痛示范病房课程学习 NSAIDs与充血性心力衰竭 NSAIDs并不增加新发慢性充血性心力衰竭 , 而和慢性充血 性心力衰竭复发高度相关 慢性充血性心力衰竭第一次发作后 , 服用非甾体抗炎药的 患者心力衰竭 复发的危险增加 10 倍 危险因素包括日剂量偏大和使用长半衰期的药物 27 全国无痛示范病房课程学习 NSAIDs与心肌梗死和卒中 小剂量阿司匹林能预防和处理急性冠脉综合征和卒中 选择性 COX-2抑制剂和心肌梗死危险性增加相关 v 罗非昔布的胃肠道安全性研究 (vioxx gastrointestinal outcomes research,VIGOR）：发现罗非昔布组的心肌梗死发生率为 0.4% ,而用 萘普生作为对照组的心肌梗死发生率为 0.1 % v 历时 3年的罗非昔布预防腺癌性息肉 (APPROVe)研究：罗非昔布组患 者 18个月后发生心脑血管事件的危险为安慰剂组的两倍。 28 全国无痛示范病房课程学习 FDA发布 NSAIDs安全性声明 （ 2005年 4月） 要求生产 COX-2抑制剂及需处方 NSAID的企业修改说明书，增加黑框 警告：有增加心血管（ CV）事件（心肌梗死、卒中、猝死）及胃肠 道（ GI）事件（溃疡、出血、穿孔）的严重不良反应风险性； 加用药指导，提醒使用时应为最低有效剂量和短疗程； 生产非处方 NSAID的企业也需阐明其潜在的心血管和胃肠事件的可能 风险，并提醒服用者遵照说明书上的用法、剂时和疗程来使用； 要求 Bextra（伐地昔布）撤出市场 。 29 全国无痛示范病房课程学习 非甾体抗炎药处方药说明书修订内容 【 禁忌 】 1.已知对本品过敏的患者。 2.服用阿司匹林或其他非甾体类抗炎药后诱发哮喘、荨麻疹或过 敏反应的患者。 3.禁用于冠状动脉搭桥手术（ CABG）围手术期疼痛的治疗。 4.有应用非甾体抗炎药后发生胃肠道出血或穿孔病史的患者。 5.有活动性消化道溃疡 /出血，或者既往曾复发溃疡 /出血的患者 。 6.重度心力衰竭患者。 30 全国无痛示范病房课程学习 NSAIDs应用中国专家共识 使用 NSAIDs的高危因素： 1.年龄大于 65（男性）。 2.原有易损脏器基础疾病的。 3.同时服用激素，利尿药或 ACEI。