儿童腹泻病规范化诊治PPT课件

儿童儿童 腹泻病规范化腹泻病规范化 诊治诊治 1 3腹泻病的治疗原则 2 腹泻病的诊断 儿童腹泻病规范化治疗 ORS的发展及低渗 ORS的临床应 用 目录 腹泻病的治疗原则 腹泻病的诊断 1 儿童腹泻病诊治现状与目标 儿童腹泻病诊治现状和目标 腹泻病的诊断 腹泻病的治疗 总结 2 腹泻是我国的常见病，发病率高 我国 原卫生部疾病控制司的调查结果显示 : 我国 每年有 8.36亿 人次患 腹泻 腹泻病年发病率约为 0.7次人 5岁以下儿童占 3亿 人次 年发病率平均 为 3次 /人 肖东楼，宋应同，王长鳌，等 . 我国腹泻病控制规划的现状 J .中华流行病学杂志， 1996,17（ 5）： 296-298 3 急性腹泻的主要危害：脱水 、 严重并发症 重度脱水 休克、死亡 酸中毒酸中毒 脱水脱水 营养不良营养不良 电解质紊乱电解质紊乱 4 2010年全球儿童死亡原因报告 -WHO/UNICEF 5岁以下儿童前三位死因 1、肺炎（ 14.1%， 107.1万例） 2、腹泻（ 9.9%， 75.1万例） 3、疟疾（ 7.4%， 56.4万例） Li Liu and Hope L Johnson etc. Global, regional, and national causes of child mortality: an updated systematic analysis for 2010 with time trends since 2000 . Lancet 2012; 379: 215161.Published Online May 11, 2012 5 ORS推动了腹泻诊治方案和指南的发展 1978年 1991年 1993年 2005年 2008年 全球性腹 泻病控制 规划 1980年 正式实施 WHO第 一版 腹 泻病诊断 治疗指南 中国 腹泻病 诊断治 疗方案 WHO/ UNICE F新版 腹泻管 理推荐 指南 世界胃 肠病组 织临床 指南 -急 性腹泻 2009年 2013年 中国 儿童腹 泻病治 疗原则 的专家 共识 中国 国家处 方集 化学药 品与生 物制品 儿童版 1975 1985 2002 ORSI ORSII ORSIII 2014 年欧洲儿 童急性胃 肠炎诊治 指南 2014年 6 腹泻病治疗两 项成果 低渗 ORS将 钠浓度降至 75 mmol /L、葡萄糖浓度降至 75 mmol /L、总渗透压降至 245 mosm/L，可以减少静脉补 液率，减少粪便量和减少呕吐 低渗型口服 补液 盐（ ORSIII） 补锌 有利于缩短腹泻病程、减轻病情 ,并预防以后 2 3 个月发生腹 泻 WHO/UNICEF, 腹泻临床管理新推荐实施指南 .2005,8-11 7 现状与目标差距甚远 目前 ORS使用率 目前腹泻治疗现状 1、过度使用静脉补液 2、过多依赖 “ 止泻 ” 药 3、抗生素使用不合理等 4、禁食 中国腹泻病规范化治疗： 急需普及 ORS 的使用 8 “让 90%以上的腹泻儿童用上口服补液盐 ” /mediacentre/news/releases/2013/pneumonia_diarrhoea_plan_20130412/zh/ WHO的新目标 WHO/UNICEF（ 2013年 4月 12日） “ 预防及控制肺炎和腹泻的综合性全球行动计划 ” ，呼吁 9 3腹泻病的治疗原则 2 腹泻病的诊断 儿童腹泻病规范化治疗 ORS的发展及低渗 ORS的临床应 用 目录 腹泻病的治疗原则 腹泻病的诊断 1 儿童腹泻病诊治现状与目标 儿童腹泻病诊治现状和目标 腹泻病的诊断 腹泻病的治疗 总结 10 n腹泻病是由多病原、多因素引起的以大便次数增多 和 /或 大便 性状改变为特点的消化道综合征。是我国婴幼儿常见 的疾病之一 （粪便量： 婴幼儿 10g/kg/24hr,成人 240g/24hr -尼尔森儿科学 ） n6个月 5岁发病率高 ， 1岁者约占 50% n是造成小儿营养不良、生长发育障碍的主要原因之一 腹泻病的定义 儿科学（第 8版），王卫平主编，人民卫生出版社 11 病因分类 腹泻病 感染性 病毒 细 菌 真菌 寄生 虫 非感染性 过 敏 性 食 饵 性 症状 性 其他 12 感染性腹泻病原学分析 - 2010年全国 5岁以下儿童 周浩，张静 . 2010年全国其他感染性腹泻监测现状分析 .疾病监测 2012， 27（ 3） u除霍乱、痢 疾、伤寒 和副伤寒以外的腹泻 u其中 ，病毒性腹泻占 93.0 , 细菌性腹泻 占 7.0 13 n 症状 腹泻，呕吐，发热 n 体征 脱水，电解质酸碱平衡紊乱 n 其他脏器的损害 临床表现 14 临床诊断思路 根据临床症状、体征、实验室检查及大便的性状 感染性、非感染性 急性、迁延性、慢性 是否有其他并发症 脱水、电解质酸碱平衡紊乱 感染性、非感染性病因诊断 病情诊断 病程诊断 15 病程分类 n急 性： 2个月 16 脱水 体征 眼 窝 凹陷以及 眼 睑难 以 闭 合 前囟凹陷 少泪或无泪 口唇干燥皮肤 弹 性 腹部凹陷 肢端凉 尿少 /无尿 17 脱水 程度的评估 18 3腹泻病的治疗原则 2 腹泻病的诊断 儿童腹泻病规范化治疗 ORS的发展及低渗 ORS的临床应 用 目录 腹泻病的治疗原则 腹泻病的诊断 1 儿童腹泻病诊治现状与目标 儿童腹泻病诊治现状和目标 腹泻病的诊断 腹泻病的治疗 总结 19 n预防与治疗脱水 n继续喂养 n补锌 n合理使用抗生素 n其他治疗 n腹泻 病的家庭治疗 儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识 中华儿科杂志 2009年 8月第 47卷第 8期 腹泻病的 治疗 20 腹泻治疗首要原则：预防和治疗脱水 腹泻 开始即用口服补液盐 21 WHO前总干事 Gro Harlem Brundtland博士 被全球权威医学专刊 - The Lancet （中文译名：柳叶刀 ） 评为 20世纪最伟大的医学进展 口服补液盐的推出和运用是当 代最伟大的公共卫生成就之一 口服补液盐的循证高度 22 低渗口服补液盐 -I,A级证据 对于急性胃肠炎儿童来说， 低渗口服补液 盐 应 作为一线治疗方案 (I， A)(强推荐，中等质量证据 )。 与静脉补液相比，肠内补液的不良反应发生率更低、住院时间更 短、而且对于大多数儿童均有效 (I， A)(强推荐，中等质量证据 )。 2014年欧洲 儿童 急性胃肠炎循证指南 23 口服补液盐 III替代口服补液盐 I、 II 使用 低渗口服补液 盐 (ORSIII)比 等渗口服补液 盐（ ORSI 、 ORSII）更 能够减少排便量，减少呕吐次数和静脉 治疗 (I， A)(强推荐，中等质量证据 )。 WHO推荐用口服补液盐 III替代口服补液盐 I、 II。 -2006年 24 静脉补液的指征 以下情况才需要静脉输液 (Vb， D)(强推荐 ): -休克 -脱水导致了意识水平的改变或者严重的酸中毒 -脱水情况恶化，口服或者肠内补液治疗无进展时 -口服或者鼻饲补液时仍持续呕吐 -严重腹胀或者肠梗阻 2014 年欧洲儿童急性 胃肠炎循证指南 25 预防 脱水 用量建议 : 在 每次稀便后补充一定量 的 ORS l10-20 ml (kgh ) 口服补液盐溶液服用量 不足 频繁、严重呕吐；如果临近 4h，患儿仍有脱水表现，要调整 补液 方案 4h后重新评估患儿的脱水状况，然后选择适当的 方案 儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识 中华儿科杂志 2009年 8月第 47卷第 8期 27 静脉输液 -补液中， q1-2h评估 1次患者脱水情况，如无改善，加快速度 -婴儿在补液后 6h，儿童在补液后 3h重新评估脱水情况 -一旦可以口服（通常婴儿在静脉补液后 34h，儿童补液 12h后 )， 即给予 ORSIII 鼻饲管补液 -重度脱水，如无静脉输液条件，立即转运到就近医院进行静脉补液 -转运途中鼻饲点滴补液 -液体采用 ORSIII溶液， 20ml/(kgh) ，如反复呕吐或腹胀，应放慢鼻饲点滴速 度，总量 120 ml/kg -q1-2h 评估 1次脱水情况 重度脱水的腹泻 儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识 中华儿科杂志 2009年 8月第 47卷第 8期 28 继续喂养 -调整 饮食 n 母乳喂养 患儿继续 母乳喂养 n 小于 6个月的人工喂养患儿可继续喂配方 乳 n 大于 6个月的可继续食用已经习惯的日常食物，如粥、面条、稀饭、 蛋、鱼末、肉末、新鲜果汁 n 鼓励 患儿进食，如进食量少，可增加喂养餐 次 n 避免 给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食 物 病毒性肠炎常有继发性双糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，对疑似病例 可暂时给予低（去）乳糖配方奶，时间 12周，腹泻好转后转为原有 喂养方式 儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识 中华儿科杂志 2009年 8月第 47卷第 8期 29 n 糖 源性 腹泻 以 乳糖不耐受最多见 治疗宜采用去双糖饮食，可采用去（或低）乳糖配方 奶 n 过敏性腹泻 牛奶 过敏较常见 避免 食入过敏 食物 婴儿通常选用深度水解或氨基酸配方 n 要素饮食 适用于 慢性腹泻、 肠黏膜 损伤、吸收不良综合症 者 继续 喂养 儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识 中华儿科杂志 2009年 8月第 47卷第 8期 30 n 腹泻时锌大量丢失 n 锌对肠黏膜有 重要 作用 缺 锌可导致肠绒毛 萎缩 缺锌可导致肠道 双糖酶活性 下降 n 锌 治疗 腹泻的作用 补锌能加速肠黏膜再生 增加刷状缘酶水平 补 锌 儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识 中华儿科杂志 2009年 8月第 47卷第 8期 31 补 锌 n 急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌 治疗 10-14天 n 6个月龄以上，每天补充含元素锌 20mg n 6个月龄以下，每天补充元素锌 10mg 元素 锌 20mg相当于硫酸锌 100mg，葡萄糖酸锌 140mg 儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识 中华儿科杂志 2009年 8月第 47卷第 8期 32 合理使用抗生素 黏液 脓 血便多为侵袭性细菌感染 根据 当地药敏情况经验性地 选用抗生素 使用抗生素前应根据粪便标本的细菌培养和病原体检测 用药 48小时后 ,病情未见好转 ,须继续寻找病因，调整用药 继续随访 儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识 中华儿科杂志 2009年 8月第 47卷第 8期 33 合理使用抗生素 腹泻 患儿须进行粪便的常规检查 和 pH试纸检测 急性 水样便腹泻在排除霍乱后，多为病毒性 或 产 肠 毒素性细菌感染，常规不使用抗生素类药 儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识 中华儿科杂志 2009年 8月第 47卷第 8期 34 其他治疗 n 肠黏膜保护剂 n 微 生态 疗法 n 补充 维生素 A n 抗分泌药物 n 中医治疗 采用 辨证方药、针灸、穴位注射及 推拿等方法 儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识 中华儿科杂志 2009年 8月第 47卷第 8期 35 腹泻病的 家庭治疗四原则 适用于无脱水征和轻度脱水的腹泻患儿 n口服 足够的 液体预防脱水 n补锌 n继续喂养 n病情 未 好转须 及时送医院 儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识 中华儿科杂志 2009年 8月第 47卷第 8期 36 预防 n 注意 饮食和环境卫生，养成良好的卫生 习惯 n 提倡母乳喂养 n 积极 防治 营养不良 n 合理 应用抗生素和 肾上腺皮质激素 n 轮 状病毒 疫苗有效 儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识 中华儿科杂志 2009年 8月第 47卷第 8期 37 WHO对 ORS 治疗 急性 腹泻的评价 “ 仅仅通过简单的口服补液盐的使用，就能够安全有效 地治疗 90%以上 各种病因和各年龄患者 的急性腹泻！ ” WHO. 腹泻 治疗 -医生和高年资工作者使