腹泻 ppt课件

小儿腹泻 1 要求与思考 : 腹泻发生机理 ? 腹泻四个层面诊断 ? 几种常见不同病因的腹泻的诊治 ? 不同中医证型腹泻的辨证要点及代表方 ? 2 一、腹泻定义： 小儿腹泻 ,或称腹泻病，是一组由 多病 原、多因素 引起的以 大便次数增多和 大便性状改变 为特点的消化道综合征 。 3 二、小儿腹泻发病特点： 1、发病年龄：以 6个月 2岁发病率高， 2岁以 内发病率占 70.94% 2、发病季节：二个发病高峰 :一是夏季腹泻； 另一高峰称秋季腹泻。 3、特点：易出现水、电解质、酸碱平衡紊乱 。 4、预后：大部分预后良好，少 数由于重度脱水而危及生命。 4 三、小儿腹泻病因特点： （一）易感因素 与小儿生理病理特点有关： 胃酸度低，胃肠道分泌型 IgA较低，抗感染力差；各种 消化酶分泌少，活性低。消化能力弱和生长发育快需要营 养物质多的矛盾突出。 （二）感染因素 1、 病毒感染： 80% 婴幼儿腹泻由病毒感染引起，尤其是秋 冬季腹泻。 2、真菌感染发病率增多、以白色念珠菌为多见。 （三）非感染因素较成人为多 1、 因喂养问题导致的腹泻是小儿腹泻病因特点之一 2、 过敏性腹泻发病率呈上升趋势 3、 原发性或继发性双糖酶缺乏，使乳糖积滞引起腹泻 ； 5 四、加深 对 腹泻 发病机理 的认识有助于治疗 导致腹泻的四机制： 肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的 物质（ 渗透性 ）； 肠腔内电解质分泌过多 (分泌性 )； 炎症所致的液体大量渗出（ 渗出性 ）； 肠道运动功能异常（ 肠道功能异常 ）。 但临床上腹泻的发生并非由某种单一机制 引起，而是多种机制共同作用下发生的。 6 五、小儿腹泻诊断及鉴别诊断 小儿腹泻诊断要涉及四个层面 1、病名诊断： 诊断依据 ： 大便 性状 有改变，呈稀便、水样便、 粘脓便或脓血便，同时大便 次数 比平时增多。 2.病程分类诊断： 急性腹泻病：病程在 2周以内。 迁延性腹泻病：病程在 2周到 2个月。 慢性腹泻病：病程在 2个月以上。 7 3. 病情程度诊断： 轻型：无脱水、无明显全身性中毒症状。 中型：有些脱水或有轻度 全身性 中毒症状。 重型：重度脱水或明显 全身性 中毒症状。 4、病因分类诊断： 感染性：霍乱、痢疾、其它感染性腹泻。 非感染性：食铒性、症状性、过敏性腹泻、 其它 腹泻。 8 鉴别诊断 : 1、生理性腹泻：多见于 6个月内婴儿，外观虚胖 ，常有湿疹，生后不久即出现腹泻，除大便次数增 多外，无其它症状，食欲好，不影响生长发育。添 加辅食后，大便逐渐转为正常。 2、 细菌性痢疾：常有菌痢接触史，排脓血便伴 里急后重，大便镜检有较多脓细胞、红细胞和吞噬 细胞，大便培养可确诊。 3、 急性坏死性肠炎：本病中毒症状较严重，腹 痛、腹胀、频繁呕吐、高热、渐出现典型的赤豆汤 样血便，常伴休克，腹部立、卧位 X光片呈小肠局 限性充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积气等。 9 七、小儿腹泻治疗 原则： 调整饮食；预防和纠正脱水；合理 用药；加强护理，预防并发症。 10 （一）关于饮食疗法 有些医生认为腹泻时肠道功能紊乱，应禁食，让肠道充分 休息，这样大便次数就会减少，症状就会缓解，但他们却不知 腹泻时营养素本身已丢失很多， 再加上发热与肠道病变修复 时能量消耗与需要量增多，如果这时营养摄入再减少，则容易 导致营养不良。一些本来就有营养不良的患儿会因此而死亡。 急性腹泻也会因蛋白营养不良而迁延不愈。及中国腹泻 病方案都主张腹泻时应鼓励患儿多进食，禁食是有害的。 继续饮食，满足生理需要，补充疾病消耗，以缩短腹泻 后康复时间，其仍是腹泻患者的基本措施之一。 喂食的原则是：容易消化，营养丰富，量次适当调整： 如母乳喂养者缩短每次哺乳时间，暂停辅食。人工喂养者则以 米汤、稀释牛奶或代乳品为主。 只有严重腹泻或呕吐严重者才需暂时禁食 11 （二）、 纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡 1、口服补液： 适用于轻、中度脱水而无明显周围 循环障碍者 。 2、静脉输液： 适用于中度以上或吐泻严重的患儿 。 3、纠正酸中毒：纠正低钾、低钙、低镁： 12 累积损失 继续损失 生理需要 补液量 （ ml/kg ） 按脱水程度 10-40 50-80 轻 中 重 50 60 60-80 80-120 补液成 份 （张） 按脱水性质 1/2-1/3 1/3 1/5低渗 等渗 高渗 2/3 1/2 1/3-1/5 完成时 间 8-12H或每小时 8- 10ml/kg 补充累积损失后 12- 16H或每小时 5ml/kg 婴儿腹泻第一天补液量成份及速度 13 补液原则： 先盐后糖 先浓后淡 先快 后慢 有尿补钾 必须贯彻在整个输液过程 中。 14 （ 三）、 药物治疗 （ 1）、 控制感染 ： 侵袭性细菌感染，应要据临床特点 ，针对病原选用抗生素，再根据大便细菌培养和药敏试验结 果进行调整。病毒性感染一般不用抗生素。 （ 2）、 微生态疗法 ： 有助于恢复肠道正常茵群的生态 平衡，抑制病原菌定植或侵袭，有利于控制腹泻， 常用有双 歧杆菌、乳酸杆菌、粪链球菌、腊样芽胞杆菌、乳酸菌、肠 球菌、地衣杆菌、等。商品名称有：培菲康、丽珠肠乐、金 双歧、促菌生、整肠生、乳酶生、普尔拜尔、妈咪爱等。其 中以活性双歧杆菌制剂效果最好。 15 （ 3）、 肠粘膜保护剂 ： 肠黏膜保护剂能吸附病原体和毒素，维持细胞的吸收和分泌功 能，与肠道黏膜糖蛋白相互作用可增强其屏障功能，阻止病原微生物 的攻击。 常用的为思密达。 思密达的主要成份为双八面体蒙脱石，是一种天然的硅铝酸盐， 具有表面积大的特点，与胃肠道粘膜有很强的吸附能力，服用后迅速 形成一层保护膜，增强了肠道对细菌、病毒及其它刺激因素的抵抗能 力，改善粘膜的通透性，减少了肠液的分泌，对消化道内的病毒、细 菌及其产生的毒素有选择性固定、抑制作用和强大的吸附作用，使其 失去致病能力。并通过与黏液糖蛋白相互结合，提高消化道粘掖的质 和量，加强黏膜屏障的防御功能，从而减轻水分再丢失，减轻腹泻， 治疗的同时它并不干扰肠道的正常吸收功能也不影响其它药物的利用 。此外它还能抑制轮状病毒的复制和传播，对空肠弯曲菌等也有吸附 能力，能使细菌的感染程度下降。由于本药只作用于肠道，不被吸收 ，故不进入血液循环，对肝、肾、中枢神经系统及心血管等无影响， 基本无毒副作用，广泛用于临床 。 16 抗分泌药 此类药物能改变小肠分泌功能，直接抑制水电解质分 泌，迅速控制症状。其中包括 次水杨酸铋：有大量文献认为次水杨酸铋可减少肠道的 分泌物，其止泻作用与抗分泌及抗微生物作用有关，对婴 幼儿无害，能有效地减少大便量和缩短腹泻时间。出于对 铋和水杨酸毒性的考虑，不作为常规用药，但是短期使用 其危险性较低。 消旋卡多曲：消旋卡多曲（醋托芬）是一种脑啡肽酶抑 制剂，它能增强神经递质脑啡肽的抗分泌作用，对于成人 和儿童都是一种安全有效的止泻药物，它能在 内控制腹泻。是一种前景良好的新型腹泻治疗药，有数 据显示，对于急性水样腹泻除用外还应常规性应用 抗分泌药物。 17 6、其它治疗： 其他辅助药物 在幼儿胃肠炎期 间使用锌能缩短腹泻的持续时间和 减轻其严重程度。 18 （四）、对症治疗 1、腹泻 2、腹胀 3、腹痛 4、呕吐 19 八、 几种儿科常见的腹泻诊治要点 ： （一）轮状病毒性腹泻： 又称秋季腹泻 ，多发生在秋冬季节，潜伏期 13天 ，多发生在 624个月婴幼儿， 起病急，常有发热、上 呼吸道感染症状， 呕吐、大便水样或蛋花汤样，次数 多，量多，常并发脱水和酸中毒，本病属自限性疾病 ，病程约 38天。 不主张用抗生素，治疗主要是合理调节饮食，预防 水电解质系乱以及对症治疗。 20 （二）、大肠杆菌肠炎： 多发于夏季，可有发热，常先腹泻后出 现呕吐， 大便有粘液、腥臭，大便镜检多有 白细胞，侵袭性大肠杆菌大便粘冻含脓血便 ，血象白细胞增高 ，脱水多为等渗或低渗性 。 根据药敏选用抗生素 21 （三）、真菌性腹泻： 真菌性肠炎过去本病甚为少见，近年来由 于广谱抗生素、激素、免疫抑制剂、抗肿瘤药 、放射治疗等广泛的应用，肠道感染的疾病也 日趋增多。在我国引起肠炎的真菌主要有念珠 菌、放线菌、毛霉菌、曲菌、隐珠菌等，其中 以白色念珠菌肠炎最为多见。 真菌性肠炎可发生于任何年龄，但以体质 差、营养不良或患 有鹅口疮的 婴幼儿及抵抗力 低下的儿童多见。 22 诊断： 病史： 本病主人依据有长期粘液样腹泻、便秘交替出现的病史 ，并经抗生素等久治不愈。常用抗生素（特别是广谱）、 激素病史等。并常合并有鹅口疮与尿布皮炎等 临床表现特点： 多发生在菌群失调之后，多为白色念珠菌所致。白色念 珠菌累及结肠， 约有 85.5%的患者出现腹胀， 泡沫样（ 62% ） 腹泻，有时可见 豆腐渣样细块（ 35%） ， 或便秘交替出 现。早期为粘液样称便，偶有便血或带血丝，其特点是粘 稠似蛋清附于大便上，或全部粘液便。后期为脓性或脓血 样稀便，或无明显的脓血便。出血多时为暗红色糊状粘液 便。腹痛及压痛不明显。 化验室检查： 大便镜检有真菌孢子体和菌丝，大便真菌培养可确诊。 23 治疗： 一般治疗：少数患者在健康情况较差时发病，一般给予高营养 、易消化，调节电解质平衡或输血等支持疗法。若合并有其他 的结核病、糖尿病等慢性疾病者，应同时给予必要的治疗。 一旦确诊为霉菌性肠炎即停用抗菌药物。 轻症：患儿仅口服思密达和微生态制剂治疗 重症： 患儿给予： 制霉菌素 510万 /天 ,分 23次口服 ; 思密达 微生态制剂 总疗程 715天 对有脱水、电解质紊乱、酸中毒病例同时给予补液、纠酸等对 症处理 24 （四）过敏性腹泻 在腹泻病人中小婴儿过敏性腹泻发生 率很高，母乳和奶粉喂养者均可发病。 有人统计 1岁以下婴儿对 牛奶蛋白蛋 白过敏发生率为 2 7.5%;。其他易过敏的 食物有鸡蛋、小麦、鱼、肉、米粉、花生 大豆和胡萝卜、西红柿、苹果等。 生理病理：反复腹泻是最常见症状，由于 病变部位可以涉及口腔、食道、小肠、结 肠、直肠，肠道病变也有为粘膜充血水肿 到肠壁损伤、出血、糜烂等轻重不同。 25 过敏的表现： 分为 急性 (多为 IgE介导性过敏 )和慢性或称为 延迟性过敏 （过敏原逐渐积累所致，常在进 食后数天发生，所以不易判断出来）。 幸运 的是 85%小儿食物过敏可以自限， 如牛奶过 敏在一岁左右可能缓解或耐受，对鸡蛋过敏 在 3 6岁减轻或缓解。食物过敏小儿在新生 儿期常表现湿疹，而在 3岁以后至学龄儿童 常表现呼吸道过敏症状如过敏性鼻炎、喘息 。因此被认为是 “同一类的变态反应性疾病 ” 。 26 诊断： 1、病史：婴儿过敏性肠病是小儿食物过敏最常见的表现。 有人认为母乳喂养者与母亲进食过敏食物有关，常有过敏 病史及体质遗传史，婴儿起病多 (也可新生儿 )。牛奶及大豆 是常见的过敏原因。 2、临床表现特点：所以腹泻的次数和大便性质变化多样， 重者表现为 血丝 （或带血块）痢疾样粘便，大便镜检可见 多个白细胞、红细胞和脓细胞，潜血阳性等。可伴有呕吐 ，腹痛、 睡眠不安，营养不良，体重不增，贫血 等。患儿 大便时好时环，无全身发热是其特点。 3、食物过敏相关诊断 4、排除性诊断 27 治疗 治疗要点：回避过敏原 脱敏或耐受 适当抗过敏治疗 其它治疗 28 现在认识到食物过敏或食物不耐受是儿童尤其是婴幼儿常 见的 腹泻 原因。具体的认识有： 1、既往认为海鲜等蛋白质食物容易产生过敏，目前认识 到许多最普通那些食物：如米、小麦、牛奶、大豆、鸡蛋 、苹果、西瓜、胡萝卜等均是小儿，尤其是婴幼儿添加辅 食过程中腹泻原因。 2、过敏是一个过程，一段历程。从致敏到过敏临床表现 皮疹、腹泻、咳喘、 鼻炎 等。 3、对某种物质或药物过敏，不一定是长期的，更不是一 定是终生的。尤其是婴幼儿期的过敏物质，多数在成长至 儿童期消失或减弱。 4、婴幼儿对一些食物的过敏性腹泻，可以通过仔细地调 整添加食物程序，包括不同食物的添加顺序、食物的量、 制作达到脱敏或耐受的目的。 29 泄泻中医诊治疗 二、中医对腹泻的病因病机认识 五脏六腑皆可令人泻 风寒侵腹 客于脾胃 脾胃运化失 （风寒泻） 外感六淫 常 清浊相干 暑湿入侵 内应脾胃 并走大肠 （湿热泻） 乳食不节 损伤脾胃不能消磨水谷 清浊不分并走大肠 （伤食泻） 脾胃虚弱 脾失健运胃失腐熟 清阳不升湿渍大肠 （脾虚泻） 由脾及肾 脾肾阳虚 （脾肾阳虚泻） 泻下无度阴津受劫 气阴两伤 阴伤于内阳脱于外 阴竭阳脱 30 【中医辨证论治 ： 】 （一） 常证 1、 伤食泻 辨证要点：大便稀烂 夹有乳片或食物残渣，气味酸臭 。 病机概要：乳食不节，损伤脾胃，运化失常 治疗法则：消食导滞、运脾止泻 方药：（ 1）、保和丸加减 （ 2）、消乳丸合大安丸加减 31 2、 风寒泻 辨证要点：大便稀烂 夹泡沫 ，色淡，气味稍臭， 肠鸣 腹痛风寒表证 病机概要：风寒之邪，从肌表而入，客于胃肠，脾 失健运 . 治疗原则：疏风散寒，化湿止泻 方药：藿香正气散加减 32 3、 湿热泻 辨证要点： 大便水样，或如蛋花汤样，泻下急迫，色 黄量多，气味腥臭。 病机概要：湿热之邪，蕴结脾胃，下注大肠 . 治疗原则：清热利湿 安肠止泻 方药：葛根黄芩黄连汤加减 33 4、 脾虚泻 辨证要点：大便稀溏 ， 食后作泻， 时轻时重， 久泻不 愈 ，色淡不臭 病机概要：脾胃虚弱，清阳不升，运化失职 . 治疗原则：健脾益气 助运止泻 方药：参苓白术散加减 34 5、 脾肾阳虚泻 辨证要点： 久泻不止 ，大便清稀， 完谷不化 病机概要：久泻不止，由脾病及肾，脾肾阳虚，命门火衰 . 治疗原则：健脾温肾，固涩止泻 方药：附子理中汤合四神丸加减 35 （二）、变证 1、 气阴两伤 辨证要点：泻下无度，粪便质稀如水，色黄，呕吐频 繁， 眼眶、囟门凹陷，啼哭无泪，皮