辅助通气PPT课件

辅助通气的使用 1 机体呼吸的过程 外呼吸 氧气的运输 内呼吸 辅助通气的作用？ 2 外呼吸 肺通气：外界空气 肺泡内气体 肺换气：肺泡内气体 血液 3 n 血红蛋白的质和量异常（贫血和血红蛋 白病） n 血红蛋白与氧结合异常（一氧化碳中毒 ） n 全身性循环缺氧 (休克，心衰 ) n 局部性循环缺氧 (血管病变、血栓形成 ) n 静脉血分流入动脉血 (青紫型心脏病 ) 影响氧运输的因素 4 内呼吸异常 内呼吸异常是指组织或细胞利用氧 异常：如氰化物中毒、放射线照射或细 菌毒素所致的线粒体损伤等情况下组织 利用氧障碍，此时组织缺氧。 5 辅助通气的分类 n 与病人连接方式不同 无创 -面罩或鼻塞 有创 -气管插管或切开 n 初始设定参数不同 压力控制 容量控制 6 CPAP(持续气道正压通气 ) 7 肺通气的过程 n 吸气时，膈肌（上下径）和肋间外肌（前后及 左右径）收缩使胸廓容积增加，肺扩张，气道 内压低于大气压，气体进入肺内。 n 平静呼气时，膈肌和肋间外肌舒张，肺依靠本 身的弹性而回位，并牵引胸廓变小产生呼气。 n 用力呼气时，肋间内肌和腹壁肌收缩，胸腔容 积进一步缩小。 8 9 CPAP 是指在自主呼吸存在的条件下，提 供一定的压力水平，使整个呼吸周期内 气道均保持正压的一种通气方式。 10 呼气末正压（ PEEP）的作用 n 抵抗上气道塌陷，稳定胸壁从而保持气 道通畅 n 增加功能残气量，防止肺泡萎陷 n 抗肺水肿 n 改善通气 /血流比从而改善肺部氧合 11 CPAP的适应症 n 喉软化、气管软化和支气管软化 n NRDS早期 n 早产儿呼吸暂停 n 婴幼儿的肺炎、肺不张、肺水肿 n FiO2在已达 50-60%时， PaO2小于 50mmHg n 胸部 X线表现为弥漫性细颗粒影，多发肺不张 ，肺水肿，毛玻璃样改变及肺膨胀不全 12 参数设置 1.PEEP： 46cmH 2O，最大 8 cmH2O，原 则上是使动脉血氧饱和度维持在 60mmHg 以上的最小压力，因压力过大可致气压 伤，同时可因阻力过大影响二氧化碳排 出。 2.FLOW:610L/min 。 3.FiO2：尽可能小于 40%。 13 CPAP治疗过程中的监测 n 生命体征 n 呼吸系统症状及体征，胸腹活动度、呼 吸困难的程度、呼吸频率、呼吸音 n 循环指标，血压、心率，液体出入量 n 经皮 SaO2和动脉血气分析，使用辅助通 气前后各 0.5-1小时分别监测 1次，之后 4-6 小时监测 1次 n 胸部 X线 14 CPAP的禁忌症 n 无自主呼吸或自主呼吸不稳定 n 气道不通畅，如喉炎、上气道或颌面部损伤、 气道分泌物多、大量肺出血 n 严重肺部感染、呼吸肌麻痹、无引流的气胸或 纵膈气肿 n 近期上腹部手术，尤其是严格需胃肠减压者 n 容易发生误吸者，如惊厥持续状态，频繁呕吐 15 CPAP的并发症 n 肺气漏，如气胸、皮下气肿、纵膈积气 、间质性气肿、心包积气、气腹 n 腹胀 n 循环障碍（胸内压升高、静脉回流减少 、肺循环阻力增加、心排血量减少、肝 肾及肠系膜灌注下降、脑静脉回流减少 致颅内压升高） n 鼻损伤，应定期减轻鼻塞压力 16 常频机械通气 17 n 选择通气模式 n 选择通气方式 n 选择触发方式 n 设定工作参数 n 设定报警上下限 18 机械通气的模式 n 控制通气（ C） n 辅助通气（ A） n 间歇正压通气（ IPPV） n 持续气道正压通气（ CPAP） n 间歇指令通气（ IMV） n 同步间歇指令通气（ SIMV） 19 间歇正压通气（ IPPV） n 呼吸机在吸气相产生正压，气体进入肺内，呼 气相，由于胸、肺组织弹性回缩将气体排出， 呼气末气道内压为零，在吸气、呼气过程中 气 道正压间歇 出现。 n 使用定压 IPPV，调定呼吸频率和吸气峰压，当 气道阻力增加或肺顺应性下降出现通气不足。 n 使用定容 IPPV，调定呼吸频率和吸气潮气量， 能保证通气量，但当气道阻力增加或肺顺应性 下降时，可产生过高的气道压导致气压伤。 20 间歇指令通气（ IMV） n 呼吸机以预设的频率对患儿进行正压通 气，两次机械通气周期之间允许患儿自 主呼吸。 n 因此，可发生人机对抗 21 同步间歇指令通气（ SIMV） 呼吸机可按照患儿自主呼吸的要求 ，提供预设的正压通气，在一次呼吸周 期的呼气相后期或呼气相全程，一旦患 儿出现自主呼吸，气道内压力和气流发 生变化，呼吸机在极短的时间内感知这 种变化并提供通气气流，完成一次通气 ，因此可避免人机对抗。 22 同步间歇指令通气（ SIMV） n 需设定较慢的呼吸频率、相对短的吸气 时间并设置自主呼吸触发水平以调控同 步化。 n 当通气频率高时，可抑制患儿自主呼吸 ，等同于控制呼吸； n 当呼吸频率为零时，不再提供呼吸支持 ，患儿完全自主呼吸。 23 触发灵敏度的设置 n 呼吸机的触发机制有压力触发和流量触发两种 。由于呼吸机本身和呼吸管道产生的附加阻力 ，因此为了减少病人额外作功，应将触发灵敏 度设置在较为敏感的水平上，但也不能设置的 过于敏感，气道内微小的压力和流量改变就可 能引起自动触发，反而令病人不舒服。在自主 呼吸时，触发水平越接近 0灵敏度越高，触发 水平越负灵敏度越低，成人触发值一般设置在 最小为一 lcmH2O，小儿最小 0 5cmH2O，不能 再向 0靠近。 24 机械通气的适应症 n 严重通气不足，包括呼吸道原因（如肺部感 染、气道梗阻）和肺外原因（颅内感染，严 重脑水肿或脑出血，药物致呼吸抑制）。 n 肺换气障碍，如 RDS、肺出血、肺水肿。 n 神经肌肉麻痹，如重症肌无力、感染性多发 性神经根炎、膈神经麻痹。 n 胸部和心脏手术后、心肺复苏后。 n 频繁呼吸暂停。 25 26 n 肺通气量 VT 潮气量（ 6-8ml/Kg） RR 呼吸频率 MV 分钟通气量 n 通气压力 PIP 吸气峰压 PEEP 呼气末正压 MAP 平均气道压 n 通气时间 Ti 吸气时间 Te 呼气时间 I/E 吸呼比 1:1.51:2 n 通气流量 410L/min n FiO2 吸入氧浓度 机械通气的参数 27 呼吸频率 (RR) n 新生儿 40-50次 /分 n 婴儿 30-40次 /分 n 年长儿 20-30次 /分 n 成人 16-20次 /分 n 每次调节 3-5次 /分 28 吸气峰压（ PIP） n 轻度肺部病变： 15-20cmH2O n 中度肺部病变： 20-25cmH2O n 重度肺部病变： 25-30cmH2O或以上 n 每次调节 1-2cmH2O 29 呼气末正压（ PEEP） n 通常为 3-6cmH2O n RDS、肺水肿、肺出血时可上调至 6- 10cmH2O n 每次调整 1-2cmH2O 30 平均气道压（ MAP） n 动脉氧合主要取决于 MAP和 FiO2 n MAP=K*(PIP*TI+PEEP*TE） /(TI+TE) 其中 K为常数（正弦波为 0.5，方波为 1） 31 吸气时间（ Ti）和吸呼比（ I/E） n 设定呼吸频率后，一个呼吸周期的时间 即为（ 60/呼吸频率） n 设定吸呼比为 1:1.51:2 n 一般吸气需要 0.8 1.2秒 n 如要调整吸气时间，每次调整幅度为 0.1- 0.2秒 32 吸入氧浓度（ FiO2 ） n 保证氧分压在 50-70mmHg以上 n FiO2 超过 60-70%时容易出现氧中毒，故 一般 FiO2 在 80-100%的时间不超过 6小时 ，在 60-80%的时间不超过 24小时 n 必须严密监测 FiO2 、 PaO2 n 一次调整 5% 33 机械通气治疗过程中的监测 n 生命体征 n 检查呼吸道是否通畅、气管插管的位置、两肺进气是 否良好、呼吸机是否正常送气、有无漏气 n 呼吸系统症状及体征，胸腹活动度、呼吸困难的程度 、呼吸频率、呼吸音 n 循环指标，血压、心率， 液体出入量 n 经皮 SaO2和动脉血气分析，使用辅助通气前后各 0.5-1 小时分别监测 1次，之后 4-6小时监测 1次 n 胸部 X线，应用呼吸机前后各摄片 1张， 以后每日或隔 日摄片 1张 34 如何依血气分析调整呼吸机参数 n PaO2过低：提高吸氧浓度；增加 PIP或 PEEP值或增加吸气时间。 n PaO2过高时：降低吸氧浓度；逐渐降低 PIP或 PEEP值。 n PaCO2 过高时：增加呼吸频率；增加 PIP 和 PEEP的差值。 n PaCO2过低时：减慢呼吸频率；降低 PIP 和 PEEP的差值。 35 机械通气的并发症 n 呼吸机相关性肺炎 n 肺气漏 n 肺不张 n 循环障碍（胸内压升高、静脉回流减少 、肺循环阻力增加、心排血量减少、肝 肾及肠系膜灌注下降、脑静脉回流减少 致颅内压升高） 36 撤机的时机与指征 n 原发病改善，病情好转。 n 自主呼吸稳定，咳嗽有力，能耐受吸痰 ，血压及心率稳定。 n PIP15-16cmH2O， PEEP5cmH2O， FiO240%， RR10次 /分，血气正常。 n 胸片示肺部原发病变好转或明显吸收。 37 拔管前后的气道管理 n 气管插管超过 7天者，拔管前 24小时内经静脉 或经喉给予地塞米松 n 拔管时先吸净口鼻分泌物，再吸净气管内分泌 物，负压吸引下拔管 n 拔管后改鼻塞 CPAP或头罩吸氧 n 拔管后每 2小时进行雾化吸入以减轻喉头水肿 （生理盐水 50毫升加入地塞米松及肾上腺素各 1支），雾化后吸痰，