腹泻治疗新进展ppt课件

腹泻 治疗 新进展 1 概述 急性腹泻发病机理 急性腹泻病例处置 液体治疗 适当的喂养 药物 慢性腹泻的营养治疗 提纲 2 概述 急性腹泻发病机理 急性腹泻病例处置 液体治疗 适当的喂养 药物 慢性腹泻的营养治疗 提纲 3 定义 根据流行病学研究，腹泻的定义是： 24小时内排 3次或以上松散或水样便 松散便是指粪便的性状随容器的形状而改变 4 定义 在儿科临床 腹泻的定义是： 粪便中的液体成分 粪便量 排便次数 每一不同个体较之平日习惯相对而言 增加 5 腹泻的重要性 腹泻是造成 5岁以下儿童 发病 死亡 营养不良 的主要原因 6 儿童发病率高 5岁以下儿童发病： 13亿例次 /年 7 儿童死亡率高 5岁儿童 死亡例数： 320 万 / 年 8 腹泻类型 急性水样腹泻 60% 80% 痢疾样腹泻 10% 30% 迁延性、慢性腹泻 10% 9 概述 急性腹泻发病机理 急性腹泻病例处置 液体治疗 适当的喂养 药物 慢性腹泻的营养治疗 提纲 10 急性腹泻的发病机理 11 急性感染性腹泻最常见的原因有 ： 轮状病毒 肠毒性埃希氏大肠杆菌 志贺菌属 空肠弯曲菌 12 小肠黏膜形态学 小肠黏膜有两种主要结构 ： 绒毛 : 主要由（ 90%）高柱状吸收 性细胞（肠上皮细胞） 所 覆盖，具有刷状缘 ； 杯状细胞 隐窝细胞 : 主要由无刷状缘的矮柱状 分泌性细胞所覆盖 13 肠上皮细胞 刷状 缘 (微 绒 毛 ) 细 胞 间紧 密 连 接 杯状 细 胞 黏液 层 细 菌位点 小肠黏膜 14 肠细胞的防御屏障 : 1-生理性防御屏障（粘液、肠上皮细胞紧密连接） 2-细菌屏障 (菌群 ) 3- 免疫屏障 （ 分泌型 IgA） 15 发病机理：粪 -口传播 水食物 感染动物 感染个体 易感个体 16 轮状病毒 17 轮状病毒腹泻的致病机理 轮状病毒侵入吸收性微绒毛的肠上皮细胞但对隐窝细胞没有影响 病毒复制并且被感染的肠上皮细胞被破坏 18 轮状病毒腹泻的致病机理 1 2 1- 感染的吸收性肠上皮细胞死 亡导致区域性上皮细胞破坏及 绒毛变短 2- 被破坏的吸收性上皮细胞很快 被来自于隐窝的细胞所替代 由不成熟的非吸收性的分泌性细胞 所覆盖的微绒毛的性质： -无刷状缘 -无刷状缘产生的酶 1 19 轮状病毒 无刷状缘 20 肠毒性埃希氏大肠杆菌 ETEC 21 肠毒性腹泻的发病机理 1- 肠毒性细菌分泌肠毒素 2- 毒素刺激 C-AMP 3- C-AMP 增加导致 : n 抑制微绒毛细胞吸收 Na+ 75:244248. 51 灭活的乳酸杆菌：无效 活的乳酸杆菌：（肠衣包被）： 可在健康肠道内定植生长 可阻止病原的定植 有助于预防抗生素所致腹泻 有助于预防旅行者腹泻 有助于治疗念珠菌腹泻 对急性腹泻治疗的有效性？ 微生态制剂 52 吸附剂和粘膜保护剂 53 主要的胃肠道吸附剂 活性炭（解毒剂） 沉降白垩（碳酸钙） 碱式碳酸铋和亚没食子酸盐 聚卡波非钙（聚丙烯酸树脂） 白陶土（硅酸铝） 果胶（碳水化合物）：吸附剂 绿坡缕石（氧化铝 +硅酸镁） 思密达（氧化铝 +硅酸镁） 54 思密达 双八面蒙脱石的吸附层 包含水合铝镁硅酸盐 1纳米厚度夹层 为双八面蒙脱石结构 Madkour et al. Smectite in acute diarrhea of children: A double blind, placebo controlled clinical trial. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1993; 17: 176-81 55 显著缩短腹泻时间 减少腹泻次数 改善大便性状 作用机制： ？保护粘膜表面 ？吸附细菌毒素 ？结合胆酸 ？改变菌群 效价比？效价比？ 思密达 56 思密达 疗 效 可靠 安全 可作为急性水样腹泻时补液和喂养之外的辅助用药 思密达完全 有效 耐受性好 未见文献报告有不良反应 思密达 57 抗微生物制剂 抗生素 抗寄生虫制剂 微生态制剂 吸附剂和粘膜保护剂 抗腹泻制剂 抗动力药物 抗分泌药物（铋剂？） 腹泻常用药物 58 抗动力药物 盐酸苯乙哌啶 合成哌替啶 +阿托品 洛哌替啶（易蒙停） 合成阿片类似物 作用机制：作用机制： 抑制肠道推进性运动抑制肠道推进性运动 59 可减少大便次数 对减少每日的大便量无效 对大便中的液体丢失无效 Kassem et al. Loperamide in acute childhood diarrhea: a double-blind controlled study. J Diar Dis Res 1983; 1(1): 10-16. 抗动力药物：效果 60 洛哌替啶（易蒙停）：副作用 嗜睡 昏迷 死亡 腹胀 肠梗阻 坏死性小肠结肠炎 中毒性巨结肠 Kassem et al. Loperamide in acute childhood diarrhea: a double-blind controlled study. J Diar Dis Res 1983; 1(1): 10-16. Bhutta 363: 335 Von Muhlendahl et al. Loperamide-induced ileus. Lancet 1980; i: 209 Chow et al. Loperamide associated necrotizing enterocolitis. Acta Pediatr Scand 1986; 75: 1034 Brown et al. Toxic megacolon associated with loperamkide therapy. JAMA 1979; 241: 501 W.H.O. 禁止用于儿童 61 强调 补液 适当的喂养 仍是急性水样腹泻的主要治疗原则 62 概述 急性腹泻发病机理 急性腹泻病例处置 液体治疗 适当的喂养 药物 慢性腹泻的营养治疗 提纲 63 慢性腹泻 慢性腹泻的病因复杂 , 包括 感染 过敏 先天性酶缺陷 免疫缺陷 药物因素 先天畸形 其中以感染后腹泻最为常见 64 小儿慢性腹泻多数由急性腹泻迁延不愈 导致吸收不良、营养不良、继发感染的 恶性循环状态 小肠粘膜结构和功能持续损害或正常修 复机制受损是小儿腹泻迁延不愈的重要 原因 65 腹泻腹泻 营养不良营养不良 吸收吸收 营养物质丢失营养物质丢失 吸收不良吸收不良 66 迁延与慢性腹泻患儿宜到医院治疗 预防、治疗脱水，纠正水、电解质和酸碱平 衡紊乱 营养治疗 抗生素 肠粘膜保护剂 微生态疗法 中医治疗 营养治疗是最重要的 67 营养治疗 尽早供给足够的热量和蛋白质 纠正营养不良状态，维持营养平衡 阻断 “ 腹泻 -营养不良 -腹泻 ” 恶性循环 每日 热量 669.4kJ/kg(160kcal/kg) 蛋白质 2.29g/kg 才能维持营养平衡 68 营养治疗 饮食的选择，应考虑到患儿的消化功能 及经济状况 母乳为合适饮食 选用价格低廉，可口的乳类食品 对仅表现乳糖不耐受者选用去乳糖配方奶， 豆浆，酸奶等 要素饮食 是慢性腹泻患儿最理想食品 69 要素饮食 含已消化的简单的氨基酸、葡萄糖和脂肪， 仅需少量肠腔内和肠粘膜消化，在严重小肠 粘膜损害和伴胰消化酶缺乏的情况下仍可吸 收和耐受 70 肠道要素饮食应用 浓度用量视临床状况而定 少量开始 2 3天达到所要求的热卡和蛋 白质需要量 每天 6 7次 经口摄入或胃管重力间歇滴喂、营养泵 当腹泻停止，体重增加，逐步恢复普通饮食 对严重腹泻者且要素饮食营养治疗后腹泻仍持 续、营养状况恶化，给予静脉营养 71 静脉营养 静脉营养 (TPN)的成份是葡萄糖、 脂肪、蛋白质 、水溶性和脂溶性维生素、电解质、微量元素。 中国腹泻病方案推荐配方： 每日 脂肪乳剂 2 3g/kg 复方结晶氨基酸 2 2.5g/g 葡萄糖 12 15mg/kg 液体 120 150ml/kg 热卡 209.2 376.6kJ/kg (70 90kal/kg) 72 静脉营养 葡萄糖 浓度 8% 12% 输注速度 4 6mg/kg.min 最大 12 15mg/kg.min 73 氨基酸 是静脉营养的氮的主要来源 选用小儿专用氨基酸较合理 国产 (18-AA-650)、德国产 (16-AA-600) 使用时从小量开始，每日 0.5g/kg，每日递增 0.25 0.5g/kg，至 2.5 3.0g/kg 氨基酸可与葡萄糖共同输入 静脉营养 74 静脉营养 10%脂肪乳剂 10 20ml/kg开始 第 3天起可增至 20 40ml/kg 静脉输注 16小时，最好 24小时均匀输入 75 补充电解质、维生素、微量元素 TPN专用的维生素和微量元素的剂型 水乐维他 加入复方氨基酸中 维他利匹特 加入脂肪乳剂中 微量元素 15kg儿童选用安达美 (add