腹泻诊断与治疗进展ppt课件

腹泻诊断与治疗进展 1 Diarrhea l定义 l 多病原、多因素引起的以大便 次数 增多和大便 性状 异常为主要表现的疾病 , 是导致小儿营养不良 ,生长发育障碍及死 亡的常见原因之一 . 2 腹泻病流行率腹泻病流行率 l 发病率 ： 10亿 /年，其中 5亿 /第三世界， l 死亡率 ： 肿瘤、 (WHO) 心脑血管病、 糖尿病、 腹泻。 腹泻：第三世界小儿第一位死因。 3 全球腹泻病发生率回顾全球腹泻病发生率回顾 发展中国家儿童腹泻发病率（前瞻性研究）发展中国家儿童腹泻发病率（前瞻性研究） 4.8 每人每年腹泻发作次数 年龄组 Kosek M, etal. The global burden of diarrhoeal disease,as estimated from studies published between 1992 and 2000. Bull World Health Organ. 2003;81(3):197-204. Epub 2003 May 16 4 2006年亚太地区年亚太地区 感染性感染性 腹泻现状腹泻现状 l 轮状病毒感染每年导致 440,000名 5岁以下儿童 死亡 l 住院患者的轮状病毒感 染率明显高于门诊和社 区人群 l 细菌性腹泻发病率降低 轮状病毒感染 细菌性腹泻 住院 门诊 社区 5 食物食物 腹泻病的主要危险腹泻病的主要危险 液体 死亡 营养不良 脱水 6 5岁以下儿童死亡原因分析岁以下儿童死亡原因分析 全世界每年死于腹泻儿童全世界每年死于腹泻儿童 500-1800万万 Bryce et al. WHO estimates of the causes of death in children. Lancet 2005 7 中国卫生防疫司组织全国调查中国卫生防疫司组织全国调查 l 发病率 ： 8.36亿人次 /年， （ 21省市） 5岁以下 2.98亿人次 /年 l 5岁以下 0.86-3.9次 /人 /年 l 平均 2.5次 /人 /年 l 农村 2.9次 /人 /年 （ 8省市）每年两个高峰（发病时间） 7、 8、 9，致泻性大肠杆菌、痢疾杆菌 10、 11、 12，轮状病毒 8 From Kapikian AZ, Chanock RM. Rotaviruses. In: Fields Virology 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott- Raven; 1996:1659. Bacteria Unknown Rotavirus Calicivirus Rotavirus Escherichia coli Parasites Other bacteria 发达国家发达国家 Enteric AdenovirusCalicivirusAstrovirus Adenovirus Astrovirus Unknown 欠发达国家欠发达国家 引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的病原分布引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的病原分布 病原体 9 国内病原体国内病原体 七省一市： 1、 E.coli,Entropathogenic 2、 Rotavirus 3、 Shigella 4、 Campylobacter jejuni 北京市： 1、 Rotavirus 3、 Shigella 2、 E.coli,Entropathogenic 4、 Salmonella 上海市： 1、 Shigella 2、 Campylobacter jejuni 3、 Rotavirus （ 85年后相反） 10 肠细胞的防御屏障 : 1-生理性防御屏障（粘液、肠上皮细胞紧密连接） 2-细菌屏障 (菌群 ) 3- 免疫屏障 （ 分泌型 IgA） 11 ETEC和轮状病毒是腹泻婴幼儿中和轮状病毒是腹泻婴幼儿中 最常检出的病原菌最常检出的病原菌 INFECTION AND IMMUNITY, 2007, 75（ 8） :3961396812 实用医学杂志 , 2006; 22(l5):1797-8 ETEC是我国儿童感染性腹泻是我国儿童感染性腹泻 的主要病原菌的主要病原菌 v ETEC是 3岁腹泻儿童中最常检出的病原菌； v 65 岁并有其它伴发症状、免疫抑 制、中性粒细胞缺乏或怀疑有系统性肠道感染： 沙门氏菌、志贺氏菌、 肠弯曲杆菌 血性腹泻： 产 shiga毒素大肠杆菌 怀疑原虫感染 贾第鞭毛虫、隐孢子 虫、环孢子球虫、贝 氏等孢子球虫 免疫抑制 （特别是 HIV+） 病人腹泻 小孢子虫 、 鸟型分支杆菌复合物 、巨细胞病毒 28 一、治疗原则 预防脱水、 纠正脱水、 继续饮食、 合理用药。 TREATMENT 29 二、 饮食治疗 Dietary therapy： l 继续母乳喂养 l 6月以下用无乳糖配方奶或豆 浆 l 6月以上用无乳糖配方奶及平 常饮食 。 l 三、补液治疗 Fluid replacement： l 口服补液：轻 -中度脱水 静脉补液：中 -重度脱水 30 （一）（一）（ Oral Rehydration Salt ） l WHO 推荐第一代 ORS l 1000 ml Nacl 3.5g l NaHCO3 2.5g l KCl 1.5g l GS 20 g l （ 2/3张液） l 第二代 ORS l 用枸橼酸盐替代碳酸氢钠 31 ORS口服理论机制口服理论机制 小肠的 Na+葡萄糖的耦联转运吸收 Na+葡萄糖 载 体 小肠上皮细胞 刷状缘 Na+ 葡萄糖 Na+ 葡萄糖转运 细胞内 细胞间隙 血液 促进 Cl-、 水吸收 Na+(钠泵 ) 细胞间隙 (Cl- )渗透压 水分进入血液 32 低渗 ORS疗效优越的循证医学证据 荟萃分析结论： 低渗 ORS可以降低静脉输液率。 低渗 ORS可以减少腹泻量。 低渗 ORS可以降低呕吐率。 低渗 ORS没有发生高钠血症的风险。 33 （十）低渗 ORS常用配方 成份 标准 ORS(mmol/L) WHO 低渗配方 (mmol/L） ESPGN* 低渗配方 (mmol/L) 钠 90 75 60 氯 80 65 45 无水葡萄糖 111 75 90 钾 20 20 25 枸橼酸盐 10 10 20 渗透压 (mOsm/L) 311 2/3张 245 张 240 张 *由于含有更多的枸橼酸盐，口味相对更酸甜，容易被儿童接受 34 腹泻补锌 锌对小儿肠结构与功能有重要作用 ,缺锌可导致肠绒 毛萎缩 ,肠道双糖酶活性下降。补锌能加速肠黏膜再 生 ,增加刷状缘酶水平 腹泻时锌大量丢失。腹泻导致血浆锌浓度的降低与 腹泻的持续时间有关。腹泻和锌缺乏之间形成了恶 性循环 35 腹泻补锌腹泻补锌 l 补锌患儿康复较接受安慰剂患儿明显加快：腹泻病 程大约缩短 20%，再发性腹泻减少 20%。 急性腹泻： 腹泻次数减少 25%，粪便总量减少 30%。 持续性腹泻 （ 5岁以下）与对照组相比较， 腹泻可能性减少 24%， 治疗失败或死亡率降低 42%， 36 腹泻补锌腹泻补锌 l 锌可能的作用机制： l 1、锌离子可以减少 NO的生成，从而减少 NO对细胞的损伤 ，保护肠粘膜。 l 2、通过降低胃肠激素分泌，降低小肠上皮细胞 cGMP浓度 ，促进钠离子与氯离子的吸收。 l 3、锌可能与肠渗透压、肠粘膜酶的功能、加强局部肠道免 疫，抑制细菌繁殖和早期清除肠道细菌有关 37 腹泻补锌腹泻补锌 l 急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗， l 6个月龄以上，每天补充锌元素 20mg， l 6个月龄以下，每天补充锌元素 10mg， l 共 10-14天。 l 锌元素 20mg相当于硫酸锌 100mg，葡萄糖酸锌 140mg。 38 （三）、微生态疗法： 恢复肠道正常菌群的微生态平衡， 抵御病原菌定植侵袭，有利于腹泻控制 。 39 微生态制剂的分类微生态制剂的分类 l 益生菌益生菌 (probiotics）：）： 摄入后，能对宿主的健康或生理摄入后，能对宿主的健康或生理 产生积极影响的非致病性微生物；产生积极影响的非致病性微生物； l 益生元益生元 (prebiotics)： 一类能选择性刺激结肠内一种或一类能选择性刺激结肠内一种或 几种常住菌的生长和几种常住菌的生长和 /或活性低聚糖；或活性低聚糖； l 合生元合生元 (synbiotics)： 益生菌与益生元的混合制品，或益生菌与益生元的混合制品，或 再加入维生素、微量元素等。再加入维生素、微量元素等。 40 真菌类与细菌类益生菌制剂比较真菌类与细菌类益生菌制剂比较 项 目 真菌类益生菌 细菌类益生菌 在中国已上市产品数 亿活：唯一的生理性真菌制剂 多达 30多种 活菌通过胃酸存活率 高，耐胃酸，耐氧，生存力强 低，不耐胃酸，双歧杆菌不耐 氧 作用机理 直接调节肠道菌群平衡 （直接作用于致病菌及其毒素） 间接调节肠道菌群平衡 （通过扶植优势菌群，间接抑制致病菌 ） 腹泻类型与程度 轻、中、重：大量水样便、脓 血便、 IBS、 IBD、结肠炎 轻到中度，有脓血便患者一般 医生会先用抗生素 遗传物质传递可能性 无 有，特别是含肠球菌类制剂 治疗的个体差异 小 较大 制剂所含活菌数量 50亿 /包，很多 较少，一般 0.5亿 /粒 贮存 室温 必须 2 8度低温保存 保质期 3年 最长 2年 ESPGHAN 推荐用于儿童急性腹泻 未获推荐（鼠李糖乳杆菌除外 ） 41 生理性真菌生理性真菌 布拉氏酵母菌特点布拉氏酵母菌特点 1. 在胃酸中能存活。 2. 天然对抗所有抗生素（因为不是细菌） 。 3. 口服后迅速达到肠道有效浓度，服药期 间保持恒定水平。停药后 2-5天粪便中 找不到布拉氏酵母菌。 4. 不进入血液循环，不会在肠道中永久 种植，无致病作用。 42 布拉氏酵母菌治疗腹泻的药理作布拉氏酵母菌治疗腹泻的药理作 用用 1.抗毒素作用抗毒素作用 分泌蛋白酶，分泌蛋白酶， 抑制霍乱毒素和难抑制霍乱毒素和难 辩梭状牙胞杆菌毒素活性，并分介毒素辩梭状牙胞杆菌毒素活性，并分介毒素 。 分泌一种蛋白质，抑制肠细胞刷状分泌一种蛋白质，抑制肠细胞刷状 缘毒素缘毒素 受体，降低受体，降低 CAMP活性，抑制活性，抑制 肠细胞液体的大量外分泌。肠细胞液体的大量外分泌。 治疗分泌性水样腹泻。治疗分泌性水样腹泻。 43 2.刺激肠道免疫系统活性，刺激肠道免疫系统活性， 特别是非特异性免疫功能。（吞噬特别是非特异性免疫功能。（吞噬 作用和补体作用），作用和补体作用）， 促进肠道促进肠道 SIgA产生。产生。 44 3.激活肠粘膜酶活性激活肠粘膜酶活性 布拉氏酵母菌释放多胺因子布拉氏酵母菌释放多胺因子 - 激激 活双糖酶（乳糖酶、蔗糖酶、果糖酶）活双糖酶（乳糖酶、蔗糖酶、果糖酶） 活性，治疗原发性或继发性乳糖不耐受活性，治疗原发性或继发性乳糖不耐受 症。症。 45 对症治疗 l 抗腹泻制剂 (1) 抗动力药物（原则上不用） 减少肠蠕动，增加细菌繁殖和毒素的吸收，不利于控制 感染，如易蒙停，止泻宁等 (2) 抗分泌药物（消旋卡多曲） l 肠道脑啡肽酶抑制剂；抑制肠道过度分