感冒的规范诊治ppt课件

感冒的规范诊治 1 大 纲 Click to add Title1 概述 Click to add Title2 普通感冒 Click to add Title1 流行性感冒3 Click to add Title2 临床治疗4 2 概述 3 普通感冒 流行性感冒 感冒 鉴别诊断 流感 普通感冒 病原体 流感病毒 普通感冒 传染性 传染性很强，病人成批出现 传染性较弱，个别出现 全身症状 重。头痛、全身肌肉痠痛、乏力 轻或无 发病的季节性 有明显季节性 (我国北方为 11月至次年 3月多发 ) 季节性不明显 发热程度 多高热（ 39-40C），可伴寒颤 不发热或轻、中度热 ,无 寒颤 发热持续时间 3-5天 1-2天 病程 5-10天 5-7天 并发症 可合并中耳炎、肺炎、心肌炎、 脑膜炎或脑炎 少见 流感病原学检测 阳性 阴性 4 大 纲 Click to add Title1 概述 Click to add Title2 普通感冒 Click to add Title1 流行性感冒3 Click to add Title2 临床治疗4 5 流行病学 成人 26次 /年 儿童 68次 /年 5080亿人次 /年 6 普通感冒 普通感冒 ( common cold)是最常见的急性呼吸道感染性疾病 。 7 发病原因及影响因素 8 临床表现 9 并发症 1、急性卡他性中耳炎： 常见于少年儿童和青年，上呼吸道感染没有及时 治疗，或不能正确擤鼻涕引起。约在感冒后 5 7 天 后导致咽鼓管阻塞引起。 10 2、心肌炎： 常见于感冒时不休息，反复感冒者，病情隐性发 展，没有特殊症状。可以导致猝死，是并发症中最凶 险的一种。 11 3、急性 肾炎 常发生于在感冒开始后的第 14 天前后，与机体对 链球菌的免疫反应有关，症状有头痛，下肢或面部浮 肿，尿少等，也可以隐匿出现不被重视，常被误诊。 12 4、 风湿热 感冒 2 到 4 周后突然关节痛，红肿，有皮下小结 和环形红斑，或表现为小舞蹈症，出现不自主的小动 作和面部动作；不及时治疗可发展为风湿性心脏病， 早期治疗预后 良好。 13 普通感冒并不 “ 普通 ” 严重并发症：心肌炎、肺炎、肾小球肾炎、风 湿热、急性心衰等 危及生命致死 严重的社会和经济负担 14 大 纲 Click to add Title1 概述 Click to add Title2 普通感冒 Click to add Title1 流行性感冒3 Click to add Title2 临床治疗4 15 流行病学 突然暴发，迅速扩散，广泛流行 具有季节性 发病率高但病死率低 人群普遍易感 16 流感 流感 : 全球灾难性疾病 “从从 1580年至今，世界范围大流行已超过年至今，世界范围大流行已超过 30次次 “ 412 B.C 中世纪 1781 & 1830 1918 1933 1957 1968 1977 “ 亚洲流感 ” （ 100-200万人 ） “ 香港 ” 流感（ 80-100万人 ） “俄罗斯 “ 流感 首次分离人类流感病毒 “ 西班牙流感 ” （ 20004000万人） 流感从亚洲开始横扫俄罗斯 记载数次流感流行 希波克拉底最早记载 流感流行 17 流感不是普通感冒 每年季节性流感流行 流感大流行： 超大规模的流行 每几十年发生一次 （ 1136年） 18 分类 19 并发症 u 继 发 细菌性肺炎 （发生率 为 5-15%） u 其他病原菌感染所致肺炎 u 其它病毒性肺炎 u Reye综合征 20 人感染 H7N9禽流感 散发病例 不明原因 重症肺炎 病例 由 H7N9亚型禽流感病毒 引起 确诊 病例 108例， 22例死亡 （截至 4月 24日） 病例分布： 上海市、江苏省、浙江省、安徽省 、北京市、河南省、山东省 21 病原学 22 流行病学 23 高危人群 在 发病前 1周内接触过禽类 者 如 从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员 24 临床表现 潜伏期一般为 7天以内 患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、 少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。 重症患者病情发展迅速，多在 5-7天出现重症肺 炎，体温大多持续在 39 以上 25 诊断 1.流行病学 史 发病 前 1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触 史 2.诊断 标准 （ 1）疑似 病例 （ 2）确诊 病例 重 症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官 功能 衰竭 者为重症 病例 26 确诊标准 27 诊断 需要安排病原学检查的病例 若有条件，对出现以上情况的病例，可安排病原 学检查以求明确诊断 28 大 纲 Click to add Title1 概述 Click to add Title2 普通感冒 Click to add Title1 流行性感冒3 Click to add Title2 临床治疗4 29 普通感冒的规范化治疗 30 一般治疗 休息，保持空气流通 补充水分 对症治疗 口服治疗 处理并发症 31 药物治疗 32 药物治疗 解 热 镇 痛 药 抗组胺药 镇 咳 药减 充 血 剂 33 减充血剂 常见的减充血剂： 麻黄碱、伪麻黄碱、去氧肾上腺素 34 抗组胺药 常见抗组胺药： 第一代抗组胺药 : 马来酸氯苯那敏 (扑尔敏 )、苯海拉明 等 第二代抗组胺药 : 氯雷他定、西替利嗪等 减轻鼻痒、喷嚏、流涕、流泪等症状 并无证据支持第二代非镇静抗组胺药可有效治疗普通感冒症状的疗效， 这很可能与其缺乏镇静和抗胆碱能作用有关 35 解热镇痛药 对乙酰氨基酚：对胃肠道无刺激 其他 NSAIDs：产生胃肠道不良事件 36 一、中枢性镇咳药 依赖性镇咳药 非依赖性镇咳药 二、周围性镇咳药 Nathan B.Eddy, MD. Codeine and its Alternates for Pain and Cough Relief.Bull. Wld Hlth Org. 1969,40,721-30. 37 镇咳药 复方感冒药的选用原则 u复方抗感冒药物应 只选用 其中的一种 u如果同时服用两种以上的 复方感冒药，可导致重复用 药、超量用药，增加药物不 良反应的发生率 38 对症治疗 39 抗过敏药 (扑尔敏 ) 减充血剂 (伪麻黄碱 ) 中枢性镇咳药 (右美沙芬 ) 解热镇痛药 鼻部症状 （鼻塞、流涕、打喷嚏 ） 咳嗽 发热、咽痛、四肢疼痛 、肌肉酸痛等 40 医师应根据不同人群的特点及普通感冒不同症状，特别 是针对特殊人群，制定个性化的感冒药物治疗策略。 普通感冒规范诊治的专家共识 特殊人群用药注意事项 婴幼儿不要使用 复方 阿司匹林 儿童发热应慎用 阿司匹林 等水杨 酸类药物 尽量不使用 阿司匹林、双 氯芬酸钠、苯 海拉明、布洛 芬、右美沙芬 、可待因、金 刚烷胺 等 尽量不要使用 苯海拉明 、 马来酸氯苯那敏 、 金刚烷胺 等 肝肾功能不全者避免 长期大量使用感冒药 ，应慎用或禁用含有 对 乙酰氨基酚、阿 司匹林、布洛芬 等 成分的感冒药物 41 抗感染药物 42 流行性感冒的规范化治疗 43 治疗 基本原则 （一）根据病情严重程度评估确定治疗 场所 1.住院治疗标准（满足下列标准 1条或 1条以上）： 1.1 妊娠中晚期妇女 1.2 基础疾病明显加重 如： 慢性阻塞性肺疾病 糖尿病 慢性心功能不全 慢性肾功能不全 肝硬化等 1.3 符合重症流感诊断标准 1.4 伴有器官功能障碍 2.非住院患者 44 （二）发病 36小时或 48小时内 尽早 开始抗流感病毒药物治疗 。 （三）避免盲目或不恰当使用抗菌药物。 （四）合理使用对症治疗 药物 与 普通感冒 不同 目前 已有特异性抗流感病毒药物。 45 药物治疗 46 流感病毒耐药性 甲型流感病毒对 M2 离子通道阻滞剂早有耐药； 几乎 100%的季节性甲型流感病毒和甲型 H1N1 流感病毒对烷胺类药物耐药； 超过 80的季节性甲型流感病毒（ H1N1）对奥 司他韦耐药 47 临床应用中面临问题 普通感冒 治疗中面临问题 48 流行性感冒治疗中面临问题 49 特殊人群应倍受关注 l 老年人、儿童等特殊人群患感冒是易出现并发症 l 目前感冒药对肝肾功能有一定的影响 l 老年人、儿童、妊娠妇女等因个体差异，受用药禁忌限 制。 50 面 对 耐 药 的 思 考 51 中医治疗 中医认为流行性感冒 (热毒袭 肺证 )属于外感热病 , 治疗 上当以疏风、清热、解毒为主 。 中药治疗例如： 喜炎 平 痰 热 清 银 花解毒 颗粒 银 麻 合剂 葛根汤 热 毒 宁 等。 52 中药治疗面临难题 一般为口服制剂，起效慢 安全性不高，有部分中药治疗中出现致死现象 安全性高，疗效不同 例如：退热方面， 热毒宁 优于其他品种 53 甲型 H1N1流感 重 症辨证治疗 方案 1.毒 热壅 肺 治法： 解毒 清热，泻肺 活络 中药注射剂 ： 热 毒宁 注射剂 20ml/日 等 。 2.毒热闭肺 治法： 解毒 开肺，凉血散瘀 中药注射剂 ： 热 毒宁 注射剂 20ml/日 等 。 内容来源于 甲型 H1N1流感诊疗方案（ 2010年版） 54 甲型 H1N1流感 危重 症辨证治疗方案 1.气营两燔 治 法：清气凉营，固护气阴 中药 注射剂 ： 热 毒 宁 注射剂 20ml/日 等 。 2.毒 热内陷，内闭外 脱 治 法：益气固脱， 清热解毒 中药 注射剂 ： 热 毒宁 注射剂 20ml/日 等 。 内容来源于 甲型 H1N1流感诊疗方案（ 2010年版） 55 人感染 H7N9禽流感 中医药 治疗 方案 1. 疫 毒犯肺，肺失宣降 证 中药 注射液 ： 热毒宁 注射液 等 。 2.疫 毒壅肺，内闭外脱证。 中成药： 热毒宁 注射液 等 。 56 内容来源于 人感染 H7N9禽流感诊疗方案 （ 2013年第 2版） 热毒宁注射液 处方组成 ： 青蒿、金银花、栀子 获批时间 ： 2005年 5月（原中药二类） 规 格： 10ml/支 所获荣誉： 国家医保目录（ 2009年） 部分省市基药目录（ 2012年） 57 药理功效：多靶点 解热 抗病毒 抗菌 免疫 调节 抗炎 镇痛 热热 毒毒 宁宁 58 基础实验证实： 可对抗多种病毒 u中国疾病预防控制中心（ CDC） 甲型 H1N1流感病毒；人类 A型轮状病毒； EV71病毒 u中国医学科学院实验动物研究所 甲型 H1N1流感病毒体内试验 u南医大二院；南京医科大学微免实验室 流感 病毒；副流感病毒；呼吸道合胞病毒；腺病毒；柯萨奇病毒 u中国医学科学院药物研究所国家药物筛选中心 H3N2流感病毒； B型流感病毒 59 甲流小鼠体内试验 A 空白 对 照 组 ； B损伤组 ； C阳性 药 （达菲） 组 ； D热 毒宁 组 热毒宁注射液对被 H1N1病毒感染小鼠的肺部作用病理检查结果 试验单位： 中国医学科学院 实验动物研究所 60 关于作用机理的探索研究 （ 1）抑制神经氨酸酶作用研究 p试验单位： 中国医学科学院药物研究所 p试验结果： 热毒宁注射液对神经氨酸酶抑制活性较高， 400g/ml抑制率为 96.05%，其 IC50为 57.8g/ml。提示对流感病毒神经氨酸酶抑制是热毒宁注射液 抗流感病毒机理之一 序列号 样品代号 终浓度（ g/ml） 抑制率 IC50（ g/ml） KY-E-139 方案 1提取浓缩液 400 62.18 299.1 KY-E-140 方案 1醇沉浓缩液 400 48.57 / KY-E-141 方案 1 EtOAc萃取液 400 100.0 63.2 KY-E-146 方案 2 EtOAc萃取液 400 95.61 91.9 KY-E-147 方案 2 柱层析提取物 400 100.0 60.1 KY-E-148 热毒宁注射液 400 96.05 57.8 Oseltamivir 达菲 0.04 79.35 0.0103 61 （ 2）网络药理学初步研究 p通过对热毒宁注射液中 66个成分与病毒、炎症、发热相关的 42个靶标的相互作 用关系分析，推测热毒宁注射液治疗呼吸道感染可能的作用机制包括 15个靶标 与 19个成分 成 分 靶 标 network 66 42 呼吸道靶标对接示意图 Respiratory 62 临床适用范围 上呼吸道感染 流感 /甲流 高热不退 支原体及病毒性肺炎 气管 -支气管炎 社区获得性肺炎 热热 毒毒 证证 COPD合并 呼吸道感染等 63 四期临床研究（ 2180例） p2006年 11月 2008年 9月，在中国中医科学院广安门医院 、上海曙光医院、天津中医药大学一附院等 40家医院进行 了 期临床试验 p研究表明：本品治疗上呼吸道感染的总有效率均达到 96% 以上，其中成人组为 96、儿童组为 97.4 64 增加流感高热适应症的二期临床 p2010年 2月 2011年 11月，经 SFDA批准，以达菲为对照，开展了 240例 治疗流感合并高热的 平行对照、随机、双盲双模拟、多中心 期临床研究 p试验结果 本品治疗流感高热的总有效率达 95%以上，与达菲相当 本品退热起效时间、体温复常时间优于达菲（ P 0.01） 疗效 热毒宁注射液 达菲 备注 退热起效 时间 (小时 ) 3.190.47 7.830.69 p 0.01 体温复常 时间 (小时 ) 31.992.10 49.652.26 p 0.01 疾病疗效 痊愈率 73.15% 66.96% p 0.05 有效率 95.37% 95.54% 中医证候疗效 痊愈率 72.22% 66.96% p 0.05 有效率 97.22% 96.43% 65 退热起效时间（小时）的曲线图 体温复常时间（小时）的曲线图 p热毒宁组 p达菲组 p热毒宁组 p达菲组 66 热毒宁治疗老年呼吸道感染急性发热 治疗组退热效果差异有极显著性或显著性 , 治疗组退热平缓、作用有效而持久 。 治疗组： 20mL 热毒宁注射液 /d ；对照组：赖氨匹林注射液 0.9g/d 入选病例共 100例，年龄 61 90 岁 , 平均年龄 72 岁 试验单位：武汉大学人民医院 急诊科 67 治疗上呼吸道感染的 meta分析 对符合入排标准的 7篇文献进行 meta分析（商娜，周荣斌） 68 p对 近年来发表的有关热毒宁治疗急性上呼吸道感染的 meta分析显示热毒宁注射液治疗急性上呼吸道感染疗效 好 ,总体有效率高达 88.9%。 p通过 心电图、肝肾功能的监测 ,均未见不良反应 。 p 热毒宁治疗成人急性上呼吸道感染是值得推广的。 江苏省中医院进行 热毒 宁治疗急性上呼吸道感染的临床试验，结果显 示：热毒宁注射液治疗 上呼吸道感染的总 有效率达到 97%。 69 中药注射剂临床应用核心： 安全性 “中药注射剂现代质量控制体 系的建立及其应用 ”项目 热毒宁 获 2011年度 江苏省科技进步一等奖。 2005-2010年 2002-2003 年 90年代 50-60年代 没有含量控制 仅用定性鉴别来控制产品质量 85版 /95版药典 检测指标少 工艺提高 采用紫外分光光度计检测 2005版 /2010版药典 中药指纹图谱纳入质控标准 70 入选国家多项指南及目录 医保等国家药品目录 国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（ 2009年版） 中华人民共和国防治流感药品储备品种 国家基本药物目录 -江苏等省市 卫生部指南 -甲流；手足口病 甲型 H1N1流感诊疗方案（ 2010年版） 手足口病诊疗指南（ 2010,2012年版） 国家中医药管理局 行业专项 乙型流感中医药 诊 治试行方案 （ 2012年版） 中医药传染病行业专项（甲型 H