规范诊疗行为ppt课件

如何规范诊疗 行为 1 患者 就医 医生 -行为（诊断与治疗 ） v 病历书写（询问病史、物理查体） v 辅助检查 v 治疗措施（药物、手术等） 2 诊疗行为 -规范化 v 主诉：咳嗽、发热 v 甲医生： v 乙医生： v 丙医生： v 丁医生： 3 v 主诉：胸痛 v 甲医生： v 乙医生： v 丙医生： v 丁医生： 4 v 如何规范 v 产生的原因：学历、水平、经验、认识程度 、 认真态度等等 v 统一的方案？ 5 v 临床路径 v 国家卫生部组织制定 v 按时间给予诊断与治疗的流程 6 v 临床路径 -诊疗行为规范化 7 v 一级医院 v 目前无临床路径的实施要求 8 一级医院 v 1、临床科室 v 急诊医疗：急诊室设备、人员组成。 v 开展院前急救情况，卫技人员应掌握相应的 应急知识和应急能力，平时进行模拟训练。 v 急诊患者 24小时应诊，要求对循环、呼吸、 肾功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急 危重患者能够做出初步诊断和急救处理， v 写出院前和急诊抢救记录，并负责做好转诊 工作。 9 v 2.内、儿科： v 正确处理常见病，并能对疑难病症进行恰当处理 与转诊。 v 能对循环、泌尿、呼吸系统功能衰竭、急性中毒 和休克及其它一般急危病人作出初诊断并进行维 持生命的抢救处理。 v 掌握当地传染病的治疗和消毒隔离技术。 10 v 3.外科、妇产科： 能对外科急腹症做出临床诊断和及时、正确 的处理。 v 能开展一般上腹部手术。 v 能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定 等处理。 v 能完成生理产科、部分常见病病理产科的处 理及剖腹产手术。 11 质量管理 v “合理检查 ， 合理治疗 、 合理用药 ” 12 （一）问诊不详细，体格检查不规范 、不全面 1、问诊是诊断疾病最基本、最重要的 步骤，但是在部分医生中存在不重视 问诊步骤，表现为简单、简短、粗糙 。 2、体格检查是诊断疾病最基本的操 作，主要存在的问题是操作不规范。 这样就可能直接导致漏诊和误诊。 13 （二）辅助检查不全面和过分依 赖辅助检查 由于医院条件的限制或由于诊断思 路的限制，不能很好的选择合理的辅助 检查，这样也可以导致漏诊和误诊。 此外，部分医生不加分析过分依赖 辅助检查以至于延误诊断。 14 （三）诊断思路狭窄和鉴别诊断 不全面。 v 在诊断时往往只考虑一种或 很少的几种病种，从而造成误诊 和漏诊。 v 经验 的限制 15 （四）用药不规范和治疗方案不能及时调整 1.抗生素的滥用 v 表现为发烧病人不管是细菌感染还是病毒感染一 律应用抗生素； v 不考虑病原随意用药； v 几种抗生素随意合用，这样不但不能很好治疗疾 病，甚至还可带来严重的副作用。 16 2.糖皮质激素滥用 v 表现为对发烧病人不管体温高低，为达到暂 时的疗效而随意应用和大剂量应用。 v 结果不但延误病情，还可出现严重不良反应 ，如股骨头的无菌性坏死。 17 （五）病历书写不规范 表现为 书写格式错误、书写潦草、随意 改动。 v疾病的诊断依据和治疗措施的实 施，而且具有一定的法律效力。 18 （一）诊断原则 （一）诊断原则（一）诊断原则 v 真 细 致的全面 检查 v 全面深入的 进 行分析 v 认 真仔 细 地 进 行 观 察 19 （二）治疗原则 1.一般治 疗 2.对 症治 疗 3.病原治 疗 20 v诊断的原则 v包括详细询问病史（包括流行病学史）、 v全面细致的体格检查、 v全面的实验室检查和辅助检查（如： X线 检查、超声检查、 CT检查等）。 21 v 一时还不能确诊的病例，要动态观察病情 变化，反复体格检查，尽早了解实验检查 结果。 v X线、超声、血液生化、酶学等要及时进 行比较。 22 发热 1 定义：指致热原直接作用于体温调节中枢、 体温中枢功能紊乱或各种原因引起的产热过 多、散热减少，导致体温升高超过正常范围 的情形。 v 按体温状况，发热分为：低热： 37.3-38 ， 中等发热： 38.1-39 ；高热： 39.1-41 ；超 高热： 41 以上。 23 2 伴随症状 v 起病迅速，发热伴寒战者：多见于输液（血）反 应、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、败血症、大叶 性肺炎等 v 伴头痛、呕吐者：常见于感染性脑病、蛛网膜下 腔出血、脑出血者 v 伴咳嗽、胸痛者：常见于流感、肺炎、肺结核、 胸膜炎、病毒性上呼吸道道感染 v 伴肝（脾）肿大者：可见于伤寒、病毒性肝炎、 肝脓肿、亚急性感染性心内膜炎。 24 v 伴出血倾向者：可见于血液病、流行性出血 热、急性溶血、流行性脑膜炎、急性白血病 等 v 伴腹痛者：应问清部位、性质、传导及压痛 等 v 伴皮疹者：应了解出疹次序、皮疹特点、是 否伴有脱屑、皮肤瘙痒等 v 伴昏迷者：先发热后昏迷常见于流行性乙脑 、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒性痢 疾、中暑等；先昏迷后发热见于脑出血、巴 比妥类中毒等 . 25 3 相关检查 （ 1）常规检查：血、尿、粪常规 （ 2）器械检查：可根据病情需要选择 B 超、 X线拍片等 4 急诊处理 （ 1）一般处理 （ 2）降温 （ 3）病因治疗 （ 4）防止并发症 26 v 引起发热的疾病有几百种， v此患者是 明确什么病？ v 必须详细询问 病史 （包括流行病史）、细致全面 但有重点的 体格检查 、必要的实验室检查 v 合理选用退热措施：不盲目使用激素 v 转诊要求 经初步处理后发热反复或效差，仍不能明确病 因者，经降温、抗炎等对症处理病人生命体征平 稳后再向上级医院转诊。 27 右上肺大叶性肺炎 28 左下大叶性肺炎 29 急性呼吸困难 1 定义及分类： 通常是指各种病因所致的突然发生的呼 吸困难。 患者主观上感到呼吸时空气不足或呼吸 费力，客观上表现为呼吸频率、节律或深度 的改变， 严重时鼻翼扇动、端坐呼吸、张口耸肩 ，甚至出现紫绀，伴有 “三凹症 ”。 30 v 按病因分为：肺源性、心源性最常见。 31 2 临床特征 3相关检查 实验室或辅助检查： 包括血、尿常规， 血气分析、血尿素氮、肌酐、血糖、血球压 积、尿酮等 。 v 胸片、超声、 CT 32 4 急诊处理 （ 1）基础治疗 （ 2）氧疗 （ 3） 综合治疗 （ 4） 对症处理 （ 5） 加强护理 5 转诊要求 经吸氧等一般处理及积极治疗原发病、去 除诱因，呼吸困难症状无缓解，应在保持生 命体征稳定前提下及时转入上级医院诊治。 33 心力衰竭、肺水肿 34 心包积液 35 肺栓塞 36 弥漫性肺气肿 返回 37 急腹症 定义：是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期 诊断和及时处理的腹部疾病。 v 特点：发病急、进展快、变化多、病情重 38 辅助检查 （ 1） 血、尿、粪常规 （ 2） B超检查 （ 3） X线检查 （ 4）诊断性腹穿或腹腔灌洗术 （ 5） CT、 MRI及介入性诊断检查 39 定性诊断：炎症性、梗阻性、穿 孔性、出血性及功能性急腹症。 定位诊断： （ 1） 腹痛部位 （ 2） 典型压痛点 （ 3） 腹痛部位可转移、扩展、延及放射 40 腹部平片：肠梗阻 41 胃肠道穿孔 vX线表现： 立位腹部透视及 立位腹部平片 仍是诊断胃 肠道穿孔的最简单、最有效的方法， v 线征象为 膈下游离气体 ， 42 胃穿孔 腹部立位平片：膈下游离气体。 43 脑出血 1 多发生于 50-60岁的中老年人，既往常有高血压 合并动脉硬化病史，大多数在白天情绪激动或体 力或脑力劳动紧张时发病，男略多于女。 44 2 临床表现 发病时往往有血压明显升高，临床表现主 要取决于出血部位和出血量，意识障碍程度 是判断病情的主要指标。 45 相关检查 （ 1） 神经系统体格检查 （ 2） CT：临床疑诊时的首选检查 （ 3） MRI：脑干出血 （ 4）必要时行数字减影脑血管造影 （ 5）血、尿常规、凝血功能、肝功能等 46 脑血管意外转诊要求 v因条件限制不能对脑血管意外进行 分类者，宜先给予吸氧、控制血压 、降颅压等对症处理， v暂时不宜使用活血化瘀药物， v在保持呼吸道通畅、血压相对稳定 前提下，迅速转入上级医院明确诊 断，进一步治疗。 47 急 诊 危重症病情 评 估与 医医 疗风险疗风险 防范防范 * 48PUMCH Emergency Department 48 * PUMCH Emergency Department 49 患者病情是轻、是重？ 患者最终预后是死、是活？ 用什么做标准？ 如何面对家属、同行 ! 病例病例 -如何判断患者的预后如何判断患者的预后 49 生命体征 v 血压 v 呼吸 v 体温 v 脉搏 50 一般状况 v 意识状态 v 面色 v 体位 v 步态 v 凡病人表 现 面色 苍 白、出汗、紫 绀 、呼吸困 难 及生命指征异常，不 论 其 为 何种病因，均 属危及状 态 ，需立即 给 氧、心 电监护 、即开 放静脉 51 353例门急诊纠纷原因分析 误诊 （ 误 治）、漏 诊 -134例 38.0% 临终抢 救 -57例 16.1% 药 物因素 -27例 7.6% 补 液 -24例 6.8% 猝死 -38例 10.8% 异物残留 -26例 7.4% 手 术 并 发 症 -22例 6.2% 其他（摔倒、 转 院） -25例 7.1% 52 急性胸痛 体表痛 内脏痛 心源性 非心源性 缺血 ACS 非缺血 心肌炎 心肌病 心包炎 肺 胃肠道 主动脉 纵隔 精神因素 肌肉 骨骼 皮肤 53 致胸痛的食管疾病 胃食管反流病 -GERD 弥漫性食管痉挛 贲门失弛缓 胡桃夹食管 食管裂孔疝 食管肿瘤 54 主动脉夹层 v 部位 变 化的 剧 烈疼痛； 55 带 状疱疹早期 56 原因 特点 心包炎 体位改 变 和呼吸影响疼痛； 可 闻 及心包摩擦音； ST段抬高 ，但无 对应 性 ST段 压 低 胸膜炎 呼吸 时 刺痛； 疼痛是最常 见 症状； 胸部 X线 肋骨肋 软 骨 压 痛； 胸廓运 动 影响疼痛 其他原因致胸痛 57 冠心病急性缺血冠心病急性缺血 缺血性胸痛 v 反复 发 作 v 持 续时间 短 v 劳 力性 v 胸骨后 v 钝 性疼或 绞 痛