冠状动脉旁路移植术后监护与处理PPT课件

冠状动脉旁路移植冠状动脉旁路移植 术后监护与处理术后监护与处理 1 2 一、一般原则 二、 ICU监护及术后处理 三、术后常见并发症及处理 四、机械辅助循环的应用 3 原则一：保持氧供需平衡 冠心病的病理基础即氧供 -需失平衡，术后保证氧供、减少 氧耗非常重要 SvO2是反映氧供需平衡的重要指标：正常值 68% 77%， 如 70% 易造成氧中毒 5. 吸呼比（ I/E）： 1:(1.5-2.0) 6. 呼气末正压（ PEEP）：一般 3 6cmH2O， 不超过 10cmH2O。 适应征： FiO2为 50% 60%时 PaO20.5mlkg-1h-1， 且对利尿剂敏感 CABG术后尿量减少的常见原因 ： 1. 血容量不足或心功能不全而引起心排量减少，肾灌注不足； 2. 血压较低（特别是术前高血压者），肾小球有效滤过压低； 3. 心包填塞导致 CVP肾动脉灌注压 ，肾小球滤过压明显降低； 4. 持续的低氧血症导致肾动脉收缩，肾灌注减少，特别是对已有肾动 脉狭窄的患者； 5. 儿茶酚胺类药物应用不当导致肾血管收缩； 6. 血中抗利尿激素浓度增高，抑制排尿 26 尿量、肾功能监护 尿比重：正常值 1.012 1.025。尿比重升高的原因有输液量 不足、发热、腹泻及呕吐所致的尿浓缩。体外循环术后早期 血液稀释性利尿及大量应用利尿剂时尿比重均较低； 尿量少且比重低，是急性肾损伤（ AKI）的表现 肾功能检查： Cr、 BUN、 UA。一些新的 biomarker： NGAL 、 Cystatin C、 KIM-1、 IL-18、 NHE-3等被证实早期诊断 AKI 在发生 AKI时，应计算 Ccr及 GFR，了解肾损伤程度及指导临 床用药 27 引流液 成人 300ml/h，小儿 4mlkg-1h-1，连续 2 3h且无减少 趋势 活动性出血 及时开胸止血 引流偏多，突然减少或引流不畅，伴有心率快、脉压差 小、血压低、 CVP升高、尿量少、精神差、末梢循环差 心包填塞可能 及时行床边超声检查 二次开胸 止血、解除填塞 临床上不典型的、迟发的心包填塞 ：综合分析、及时处 理、敢于 “二开 ”。常见是血凝块对心脏局部的压迫而导致 低排（循环波动低氧少尿），超声有时无法判断 28 内环境监测 术后早期密切监测内环境：电解质、血气分析、血糖常规 6 8小时一次，有必要时随时复查 发现内环境紊乱应及时纠正，同时 积极寻找原因、处理原因 血钾应维持在 4.0 4.5mmol/L；大心脏、合并室壁瘤时应提 高到 5.0 mmol/L左右 血糖是预后的独立危险因素，根据 New Portland Protocol控 制在 4 8mmol/L 29 （二）药物治疗 30 1、液体方案 液体总量较瓣膜病、先心病患者应放宽，特别是 OPCAB ，应给足生理需要量，一般 24h总量： Wt(kg)30 35ml 术后早期应充分给予胶体 （血浆、白旦白、代血浆等）， 维持有效循环血量及胶渗压；同时给予红悬液，使 Hct30%左右，提高携氧能力 补液同时仍应适当利尿 ，术后 2 3天内 保持一定的负平衡 ，利于心、肺功能的恢复 能够进食后鼓励 以口服入量为主 ；不足部分可以静脉营养 或鼻饲补充 应根据患者实际病情， 遵循个体化原则 31 2、正性肌力药物 多巴胺： 2 10 gkg-1min-1 ，安全、应用广泛，心功能稍 差的患者 多巴酚丁胺： 2 10 gkg-1min-1 ，只是在心功能很差时与 多巴胺合用。可导致 HR，耗氧量增加 肾上腺素： 0.02 0.2 gkg-1min-1 ，安全，应用广泛，心 功能不全时，应较早应用；越早用，效果越明显 米力农： 0.5 1.0 gkg-1min-1 ，多应用于心功能不全伴高 血压时（静脉压高、尿少、肺底湿罗音）；易诱发房颤 32 3、镇静、镇痛 术后早期镇静常用丙泊酚，一般用量 1.5 3.0mgkg-1h-1 对循环不稳定的患者镇静可用咪唑安定，其负性肌力作 用较小，一般用量 0.1 0.2mg kg-1h-1 可以临时加用肌松剂或芬太尼 拔管后镇静、镇痛常使用吗啡，同时具有降低肺动脉压 力的作用 33 4、扩冠药物 术后使用硝酸甘油 0.5 1.0 gkg-1min-1，一般使用 24 48h，至术后第 2天停用。也可使用二硝酸异山梨酯（异舒 吉）或单硝酸异山梨酯（鲁南欣康），剂量同硝甘 术后第 1天开始口服单硝酸异山梨酯缓释制剂（如长效异乐 定），一日一次顿服 使用 RA或全动脉化旁路手术，术后应使用合贝爽 0.5 2.0 gkg-1min-1， 24 48h，过渡为口服恬尔心片 34 5、抗凝及抗血小板药物 术后第 1天起低分子肝素 40mg iH.qd1 2d； 术后第 1天起阿司匹林 100mg PO qd 2008年 EACTS指南建议：冠脉旁路移植术后应常规口服玻 立维 75mg Qd至少 6个月 合并冠状动脉内膜剥脱、颈内动脉内膜剥脱、左房血栓、术 中桥流量不满意、术后出现新的心肌缺血者，应口服玻立维 75mg Qd至少 6 12个月 合并瓣膜置换或瓣环置入、持续性房颤者，应长期口服华法 令抗凝。若采用抗凝剂抗血小板药物双抗，可能会大大增 加出血并发症机会，应谨慎用药、严密观察 35 6、 受体阻滞剂 是冠脉旁路移植术后的重要药物，能够控制血压、心率，减 少心肌氧耗，同时治疗心律失常及降低交感兴奋 最常用倍他洛克，剂量个体化， 6.25 25mg bid tid PO 禁忌症：失代偿性心功能不全、急性收缩性心功能不全、显 著心动过缓、低血压、高度房室传导阻滞、支气管哮喘 新型的制剂正在逐渐应用：卡维地洛、比索洛尔 36 7、钙离子拮抗剂 术后控制高血压：佩尔地平 2 10mg/h 使用 RA或全动脉化旁路手术防止桥血管痉挛：合贝爽 0.5 2 gkg-1min-1 静脉用药负性肌力作用较强，应避免长期、大量使用，尤其 是高龄患者。急性心功能不全者禁用 第二代 DHPs类长效制剂（络活喜、波依定）是术后常用的 口服降压药，常与 受体阻滞剂联用 37 8、血脂调节药物 能够延缓冠状动脉病变的发展，特别是保护移植旁路血管 ，应该作为术后的常规治疗 根据血脂分型用药或联合用药： 1) 他汀类：降胆固醇作用最强，术后多用； 2) 贝特类：高三酰甘油血症，或以三酰甘油升高为主的混合 型 一般术后 5天以后开始使用；治疗过程中应定期复查血脂 及肝肾功能 38 （三）冠脉旁路移植术后快通道 39 快通道概述 快通道（ fast track） ：即通过改进麻醉、手术和重症监护 ，应用短效镇静剂和肌松剂麻醉，使患者早期清醒、早期 拔管、早期下床活动，缩短 ICU时间，尤适用于 OPCAB 长时间的机械通气缺点： 1) 抑制有效咳嗽，抑制纤毛活动，影响气道黏液的清除； 2) 增加 VAP的机会； 3) 增加胸腔内压，减少左、右心室充盈，并增加右心室射血 阻力； 4) 心排量降低，心肌和肾脏的灌注减少； 5) 增加镇静剂的用量，有心肌抑制作用 40 快通道的麻醉处理 术前应选择心功能良好的患者，一般不需要置 S-G导管 诱导药物为芬太尼（ 10 15mg/kg），联合小剂量的硫喷妥 钠（ 50 125mg）、泮库溴胺（ 0.1mg/kg）用于肌松 维持麻醉使用异丙酚及瑞芬太尼，不使用吸入麻醉 术中维持一定的手术室温度，应用变温毯 术后转入 ICU前，应用新斯的明和格隆溴胺对抗肌松剂。一 般不在手术室拔管 41 快通道的 ICU处理 一般监测项目同普通手术 刚出手术室的患者，都需要呼吸机辅助通气。可选择 SIMV PS方式， FiO250% 停用异丙酚，不再追加镇静剂。瑞芬太尼 2 3 gkg-1h-1可 在拔管前 5min停用 患者达到拔管指征时即可拔管。拔管后面罩给氧，必要时可 予 BIPAP无创通气 血管活性药物使用同普通手术 当患者呼吸、循环稳定持续 3 4h，即可让患者下床坐于床 旁沙发。术后 6 8h将患者转至普通病房 42 快通道的拔管指征 可唤醒，开始自主呼吸，对简单命令有反应，无可疑神经系 统损伤 RR75mmHg且 FiO2360C 只要外周灌注充足、尿量正常、血流动力学稳定、 pH值正 常，应用正性肌力药物或 IABP不是拔管的反指征 43 （四）特殊情况冠脉旁路移植术 的术后处理 44 急诊冠脉旁路移植术 发病急，手术抢时间，术前准备不充分 术后严密 监护，及时处理各种并发症，围术期做好心肺复苏准 备 血流动力学常不稳定 及早使用 IABP： 1) 术前已用 IABP者，可尝试 OPCAB； 2) 带 IABP转机者，在主动脉阻断后暂时停用，等主动脉 开放、心脏复跳后恢复使用； 3) 停机困难者，可术中置入 IABP； 4) 术后循环不稳定、依赖大量升压药者，应及早使用 IABP 术后渗血多 常规准备 FFP、血小板；充分复温和 扩容；及时判断活动性出血，床边备开胸包 45 合并瓣膜置换 /成形术 心室功能低下，且手术操作步骤增加、心肌缺血和体外 循环时间延长，报道死亡率高于单纯手术一倍 加强心 肌保护；术后常规强心、利尿、扩血管治疗；必要时及 早行 IABP辅助 易发生心律失常（房颤、室性心律失常） 维持血钾 4.5mmol/L；补充镁剂；慎用 受体阻滞剂和钙离子拮抗 剂 易发生血栓并发症 早期使用低分子肝素，在拔出引流 管后即给予华法令抗凝治疗，维持 INR2.0 2.5，不需要 联用抗血小板药物 46 合并室壁瘤切除术 易发生 LCOS 严密监测血流动力学指标（ CO、 CI 、 CVP、 PAP、 PAWP、 SVR）；根据指标调整前、 后负荷；正性肌力药物往往用量较大、时间较长，早 用肾上腺素；必要时及早行 IABP辅助；积极处理心动 过速或过缓；术后快速洋地黄化 易发生室性心律失常（多源性、多形性室早、室速、 室扑、室颤） 维持血钾 5.0mmol/L左右；补充镁剂 ；若对利多卡因不敏感或利多卡因持续泵入时仍有室 性心律失常发生，可用可达龙持续泵入， 1mg kg-1h-1 维持；心脏临时起搏器保护 47 再次冠脉旁路移植术 手术风险性及死亡率较初次手术明显增高 主要死因是 围术期心梗，应密切监测 EKG、心肌酶谱和肌钙蛋白， 必要时行床旁心超检查，了解有无 新的节段性室壁运动 异常出现 心功能不全多见 应用正性肌力药物，必要时及早 IABP辅助 易发生呼吸衰竭 适当延长呼吸辅助时间，必要时行气 管切开，加强抗感染治疗及全身营养支持 易发生 AKI 保证肾灌注（充足的有效循环血量， MAP 70mmHg）；避免使用肾毒性大的药物；及时透析治疗 48 一、一般原则 二、 ICU监护及术后处理 三、术后常见并发症及处理 四、机械辅助循环的应用 49 （一）低心排综合征（ LCOS） 定义 ： 由于心脏搏出减少引起组织灌注不足所引发的多种临 床症状； CI 标准体重 130）；吸烟史 400支年； 肺动脉高压（ mPAP 40mmHg）； 肺功能重度减退（ MMV40）； 巨大左心（ LAVI 500ml/m2， LVVI 200ml/m2）； 心源性恶液质。 2、术中、术后因素： 长时间 CPB（总转流 4h或主动脉阻断 3h）； 大量输入库血（ 4000ml/24h）； 低心排综合征（ LCOS）； 严重感染。 62 （五）急性呼吸衰竭 治疗 ： 1. 机械通气： BIPAP / 有创通气； PEEP的应用 2. 呼吸管理：湿化；雾化；体疗 3. 药物干预：支气管解痉剂；痰液稀释剂；糖皮质激素；前列 腺素 E1（ PGE1）；一氧化氮（ NO） 4. 全身支持和对症治疗：改善心功能；抗感染；纠正水、电解 质、酸碱平衡紊乱；营养支持等 5. 体外膜肺（ ECMO）：特别适用于同时合并循环衰竭者 63 （六）急性肾损伤（ AKI） 从 ARF到 AKI（ Acute Kidney Injury）： ASN、 ISN、 NFK、 ADQI及 ESICM的共识 定义 ： 肾功能突然的减退 (在 48h内 )。目前定义为血肌酐升高绝 对值 25mmol/L（ 0.3mg/dI）；或血肌酐较前升高 50；或尿量 减少 (尿量 0.3mg/dl或增加 50% 6h ） 2期 升高 200% 300% 12h） 3期 增加 300%或 4.0mg/dl（急性升高 0.5mg/dl） 少尿（ 12h 64 （六）急性肾损伤（ AKI） 病因 ： 主要为肾前性，也有肾性 1. 术中长时间肾灌注不足及术后持续性低血压或低心排 ，是术后 AKI最主要原因 2. 慢性肾脏疾病（ CKD）基础：糖尿病、高血压、肾动脉狭窄、 CRF 3. 冠心病患者术前肾灌注不足 4. 体外循环造成的红细胞破坏过多，尿中大量血红蛋白堵塞部分或 全部肾小管 5. 肾毒性药物的使用及大量缩血管药物使用时间过长 65 （六）急性肾损伤（ AKI） 临床表现 ： 1、少尿或无尿期： 常伴有循环或呼吸紊乱 水中毒：高血压，心衰，肺水肿，脑水肿 电解质紊乱：最危险的是高钾血症 酸中毒 氮质血症：精神症状，甚至昏迷 出血倾向 化验检查：尿常规、肾功能、血气分析等 2、多尿期：最常见电解质紊乱（低钾血症等）和感染 66 （六）急性肾损伤（ AKI） 治疗 ： 1. 严格计算 24小时出入量， 量出为入，宁少勿多 2. 纠正电解质紊乱 3. 纠正酸中毒 4. 速尿：中性；冲击治疗 ceiling dose / 但临床上速尿泵有效 5. 饮食：高糖、低蛋白饮食，保证热卡摄入 6. 预防感染：根据 Ccr调整抗生素用量 7. 透析治疗：血液透析，床旁 CRRT；腹膜透析 8. 多尿期的治疗：不应放松警惕，仍有生命危险。及时纠正电 解质紊乱，保证热卡，及时处理并发症（感染、出血倾向、 应激性溃疡等） 67 （六）急性肾损伤（ AKI） CRRT中的一些问题 ： 早做还是晚做？这是一个问题。 选择什么模式： CVVH？ CVVHD？ CVVHDF？ 68 （六）急性肾损伤（ AKI） 为什么要选择高流量（ high flux）滤器？ 无肝素化 CRRT可行吗？ HVCVVH（ high-volume CVVH）：已有证据 趋势： CRRTSLEDD-f （ slow low-efficient daily dialysis-hemofiltration）？ 69 （七）脑血管意外 中枢神经系统常见并发症 ： 1. 弥漫性脑缺血缺氧及脑 水肿 2. 脑动脉空气栓塞 3. 脑血栓形成 4. 急性颅内出血 5. 癫痫发作 病因 ： 1.升主动脉粥样硬化 2.房颤 3.近期心肌梗死和左心 室附壁血栓 4.近期脑血管意外 5.颈动脉狭窄 6.体外循环 7.低灌注及循环呼吸骤 停 70 （七）脑血管意外 治疗 ： 1. 低温：可降低脑代谢，减少氧耗，同时降低颅内压。一般以 34 35oC（直肠温度）为宜，时间 3 7天 2. 脱水治疗：渗透性利尿剂（甘露醇、甘油果糖），白旦白速尿 3. 皮质激素的应用：地塞米松 0.2mg/kg， Q6h，不超过 4天。注意 可能的并发症 4. 巴比妥酸盐的应用：充分镇静、控制癫痫，并可直接减少脑细胞 内外水肿。苯巴比妥（鲁米那） 0.1 0.2， Q8h 5. 改善脑细胞营养代谢：胞二磷胆碱 0.25 0.5， Qd；脑活素 10 20ml， Qd 6. 高压氧仓治疗：对脑气栓者最有效 7. 呼吸的控制：呼吸机辅助，保持中度过度通气， PaCO225 35mmHg 8. 其他：维持循环平稳；营养支持；预防控制感染；维持内环境平 稳等 71 （八）应激性溃疡 病因 ： 1. 术后低心排，血压低水平，加上反射性儿茶酚胺增加 ，胃、十二指肠粘膜血供减少，循环不良 2. 术后并发重要脏器功能衰竭者有出现应激性溃疡的可能 ：脑损害、急性肾衰、呼衰、肝衰 3. 术后并发严重感染者：纵隔感染、心内膜炎 病理 ： 胃、十二指肠的急性表浅性粘膜糜烂和溃疡 72 （八）应激性溃疡 治疗 ： 1. 禁食，胃肠减压 2. 对大量出血者，应快速扩容，维持循环平稳 3. 制酸剂：首选 Losec，首剂 80mg iv.，继以 8mgh-1 ivgtt.维持 4. 止血药物：胃管注入（冰盐水肾上腺素、凝血酶）；静脉用（ 立止血、止血敏、止血芳酸、垂体后叶素、 PPSB等） 5. 凝血因子补充：血小板、冷凝集 6. 急诊胃镜：诊断治疗（局部喷药、电灼） 7. 一般不需手术治疗 73 （九）纵隔感染 发生率高于其他心脏手术，主要与乳内动脉的提取和其 他合并症有关。 STS统计，发生率 2.5%，死亡率 45% 易患因素：高龄骨质疏松；糖尿病； COPD； CKD；术 前应用激素和接受放射治疗；急症手术；手术操作致胸 骨断裂 治疗 ： 一旦发现，应及早清创，应用大网膜或胸大肌填塞 创面清洁者，可一期缝合胸骨；感染严重者，双套管冲洗吸引，肉 芽生长、创面清洁后，二期缝合 根据药敏应用抗生素，加强全身营养支持 74 一、一般原则 二、 ICU监护及术后处理 三、术后常见并发症及处理 四、机械辅助循环的应用 75 概述 主动脉内球囊反搏（ IABP） 离心泵： Bio-pump、 Centrium、 Delphin、 Isoflow 人造心室： Novacor、 Thoratec、 HeartMate 左室血泵： Hemopump 体外膜肺（ ECMO） 76 主动脉内球囊反搏（ IABP） 工作原理 ： 心脏舒张期气囊充气，主动脉舒张压升高，冠状动 脉压升高，使心肌供血供氧增加； 心脏收缩期气囊排气，主动脉压力下降，心脏后负 荷下降，心脏射血阻力减小，心肌耗氧量下降 冠心病的主要病理改变为冠状动脉不同程度狭窄， 心肌缺血，心肌氧供与氧需二者失去平衡， IABP能 有效地增加心肌血供和减少耗氧量，使冠心病患者 受益最大 77 主动脉内球囊反搏（ IABP） Systole Diastole 78 主动脉内球囊反搏（ IABP） IABP对血流动力学效应 ： 降低左室后负荷、减轻心脏作功：左室收缩压和射血阻力降低约 10% 20%；左心室舒张末容量下降 20%；心排量增加 0.5Lmin- 1m-2 提高舒张压，增加冠状动脉灌注：用于重症冠状动脉搭桥患者、 急性心梗患者及 EF 30%心衰患者 全身重要器官血灌注增加：肾血流增加 19.8% 、肝 35% 、脾 47% ，循环稳定，微循环改善，尿量增加 降低右房压及肺动脉压：右房压降低 11，肺动脉压降低 12， 肺血管阻力降低 19，对右心功能也有一定的帮助和改善 79 主动脉内球囊反搏（ IABP） IABP在冠脉旁路移植术围术期的适应征 ： 1. 术前心功能差，血流动力学不稳定，估计手术危险性大的病例 2. 急性心梗，血流动力学不稳定而需急诊手术者 3. 心梗引起机械性并发症如