护理文书管理PPT课件

护理文书书写管护理文书书写管 理规定理规定 王玲王玲 1 目目 录录 n 一、一、 护理文书书写总体说明护理文书书写总体说明 1 n 二、二、 体温单填写说明体温单填写说明 3 n 三、长期、临时医嘱单填写说明三、长期、临时医嘱单填写说明 5 n 四、护理评估记录单（成人）填写说明四、护理评估记录单（成人）填写说明 6 n 五、跌倒（坠床）评估单填写说明五、跌倒（坠床）评估单填写说明 7 n 六、压疮评估单填写说明六、压疮评估单填写说明 8 n 七、自理能力评估表填写说明七、自理能力评估表填写说明 8 n 八、危重患者记录单填写说明八、危重患者记录单填写说明 9 n 九、围手术期护理评估单填写说明九、围手术期护理评估单填写说明 10 n 十、手术护理记录单填写说明十、手术护理记录单填写说明 10 n 十一、手术安全核查表填写说明十一、手术安全核查表填写说明 11 n 十二、手术患者交接单填写说明十二、手术患者交接单填写说明 11 n 十三、新生儿监护记录单填写说明十三、新生儿监护记录单填写说明 12 n 十四、护理评估记录单（儿科）填写说明十四、护理评估记录单（儿科）填写说明 13 n 十五、患儿跌倒（坠床）评估单填写说明十五、患儿跌倒（坠床）评估单填写说明 14 n 十六、十六、 ICU特别护理记录单填写说明特别护理记录单填写说明 14 n 十七、护理交班报告书写标准十七、护理交班报告书写标准 20 n 2 一、护理文书书写总体说一、护理文书书写总体说 明明n （一）书写规范（一）书写规范 n 1.内容客观真实，规范使用医学术内容客观真实，规范使用医学术 语。语。 n 2.各项护理文书记录（用蓝黑、碳各项护理文书记录（用蓝黑、碳 素墨水笔）及时，内容填写齐全、素墨水笔）及时，内容填写齐全、 表述准确，标点正确，字迹清晰。表述准确，标点正确，字迹清晰。 n 3.护理文书书写应使用中文，通用护理文书书写应使用中文，通用 的外文缩写和无正式中文译名的内的外文缩写和无正式中文译名的内 容可以使用外文。使用阿拉伯数字容可以使用外文。使用阿拉伯数字 书写日期和时间，采用书写日期和时间，采用 24小时制小时制 记录，记录时间应具体到分钟。记录，记录时间应具体到分钟。 3 一、护理文书书写总体说一、护理文书书写总体说 明明 n （ 一）、书写规范一）、书写规范 n 4.体温单、医嘱单出现错误时，重体温单、医嘱单出现错误时，重 新书写或打印；其余各项护理文书新书写或打印；其余各项护理文书 书写过程中出现错字时，应用双线书写过程中出现错字时，应用双线 划在错字上，保留原记录清楚、可划在错字上，保留原记录清楚、可 辨，修改人签名及修改时间。所有辨，修改人签名及修改时间。所有 护理文书不得采用刮、粘、涂等方护理文书不得采用刮、粘、涂等方 法。法。 n 5.标注页码，页面整洁，排序正确标注页码，页面整洁，排序正确 ，不缺页。，不缺页。 4 n （ 一）、书写规范一）、书写规范 n 6.护士长对科室所有护理文书负监护士长对科室所有护理文书负监 管责任，如需签字，不得漏签。管责任，如需签字，不得漏签。 n 7.护理文书记录时需重点突出，避护理文书记录时需重点突出，避 免重复记录，使护士有更多的时间免重复记录，使护士有更多的时间 为患者提供护理服务。为患者提供护理服务。 n 8.各科室可根据情况对护理记录单各科室可根据情况对护理记录单 格式进行适当调整，在护理部备案格式进行适当调整，在护理部备案 。 5 一、护理文书书写总体说一、护理文书书写总体说 明明 （二）护理评估单选择（二）护理评估单选择 n 1.患者护理评估记录单（成人）适用患者护理评估记录单（成人）适用 于所有于所有 14岁的住院患者；岁的住院患者； n 2.患者护理评估记录单（儿科）适用患者护理评估记录单（儿科）适用 于于 14岁的住院患儿。岁的住院患儿。 n 3.外科护理评估单适用于手术科室的外科护理评估单适用于手术科室的 患者。患者。 n 4.危重患者护理记录单适用于病危危重患者护理记录单适用于病危 /病病 重患者。重患者。 n 5.新生儿监护记录单适用于新生儿科新生儿监护记录单适用于新生儿科 病房。病房。 n 6.重症监护记录单适用于各重症监护重症监护记录单适用于各重症监护 病房。病房。 6 n 7.手术物品清点单、手术护理记录单手术物品清点单、手术护理记录单 适用于手术室。适用于手术室。 n 8.输血观察记录单适用于一般患者输输血观察记录单适用于一般患者输 血过程中的观察记录，危重患者直接血过程中的观察记录，危重患者直接 记录于记录于 “危重患者护理记录单危重患者护理记录单 ”即可。即可。 n 9.重点患者交接记录单现有：（重点患者交接记录单现有：（ 1）手）手 术患者交接记录单，（术患者交接记录单，（ 2）孕产妇出入）孕产妇出入 产房交接记录单，（产房交接记录单，（ 3）介入患者交接）介入患者交接 记录单，记录单， (4)急救中心转出患者交接单急救中心转出患者交接单 ， (5)转科患者交接单。转科患者交接单。 n 按照按照 医院重点患者识别及交接制度医院重点患者识别及交接制度 严格执行身份识别和无缝隙交接，严格执行身份识别和无缝隙交接， 根据需要选择使用相应交接记录。根据需要选择使用相应交接记录。 7 参考依据参考依据1、卫生部关于加强医院临床护理工、卫生部关于加强医院临床护理工 作的通知作的通知 2、卫生部关于印发、卫生部关于印发 2010年年 “优质优质 护理服务示范工程护理服务示范工程 ”活动方案活动方案 的的 通知（卫办医政发通知（卫办医政发 2010 13号号 ） 3、卫生部关于印发、卫生部关于印发 病历书写基本病历书写基本 规范规范 的通知（卫医政发的通知（卫医政发 2010 11号）号） 4、山东省病历书写基本规范（、山东省病历书写基本规范（ 2010年版）年版） 8 n 体温单填写说明体温单填写说明 9 体温单书写要求体温单书写要求 n 1.体温单的眉栏项目、日期及页数均体温单的眉栏项目、日期及页数均 用蓝黑或碳素墨水笔用蓝黑或碳素墨水笔 n 填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹 清晰。清晰。 n 2.填写日期栏时，每页第填写日期栏时，每页第 1日应填写年日应填写年 、月、日，其余、月、日，其余 6 天不填写年、月，天不填写年、月， 只填日，如在只填日，如在 6天当中遇到新的月份或天当中遇到新的月份或 年度开始时，则应填写月、日或年、年度开始时，则应填写月、日或年、 月、日。月、日。 n 3.住院天数以阿拉伯数字住院天数以阿拉伯数字 “1、 2、 3” 表示，自住院日起连续写至出院日止表示，自住院日起连续写至出院日止 ，实际住院天数只写到第，实际住院天数只写到第 2日。日。 n 4.手术后日数连续填写手术后日数连续填写 14 日，如在日，如在 14 日内进行第二次手术，则第二次手日内进行第二次手术，则第二次手 术日数作为分子，第一次手术日数作术日数作为分子，第一次手术日数作 为分母填写。例：第一次手术为分母填写。例：第一次手术 1 天又天又 做第二次手术即写做第二次手术即写 1 （ 2 ），）， 1/2,2/3,3/4 10/11,连续写至末连续写至末 次手术的第次手术的第 14 天。天。 10 体温单书写要求体温单书写要求n 5.在体温单在体温单 40 42 之间相应栏目内之间相应栏目内 ，用红色笔纵式填写入院、手术、分，用红色笔纵式填写入院、手术、分 娩、转入、出院、死亡等项目。破折娩、转入、出院、死亡等项目。破折 号占两格，时间具体到分钟。分娩时号占两格，时间具体到分钟。分娩时 间：胎儿间：胎儿 3个月之前不记录，个月之前不记录， 3个月（个月（ 包括包括 3个月）以上记录。手术不写具体个月）以上记录。手术不写具体 时间。死亡时间记录：死亡于时间。死亡时间记录：死亡于 *时时 * 分。转出、请假不在体温单标注。分。转出、请假不在体温单标注。 n 6.患者因做特殊检查或其它原因未按患者因做特殊检查或其它原因未按 时测量体温、脉搏、呼吸时，应补试时测量体温、脉搏、呼吸时，应补试 并填入体温单相应栏内。患者如特殊并填入体温单相应栏内。患者如特殊 情况必须外出者，须经医师批准书写情况必须外出者，须经医师批准书写 医嘱并记录在交接班报告上，其外出医嘱并记录在交接班报告上，其外出 时间，护士不测量和绘制体温，脉搏时间，护士不测量和绘制体温，脉搏 、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出 前不相连。前不相连。 11 体温、脉搏、呼吸、疼痛体温、脉搏、呼吸、疼痛 、大便等的记录、大便等的记录n （一）体温的记录（一）体温的记录 n 1.体温曲线用蓝黑或碳素墨水笔绘制体温曲线用蓝黑或碳素墨水笔绘制 ，符号为：口温，符号为：口温 “”，腋温，腋温 “”，肛温，肛温 “”。用实线相连。用实线相连。 n 2.常规体温每日常规体温每日 15:00测试测试 1次。当日次。当日 手术患者手术患者 7:00、 19:00 各加试各加试 1次；次； 手术后手术后 3天内每天常规测试天内每天常规测试 2次（次（ 7:00 、 15:00）。新入院患者，即时测量）。新入院患者，即时测量 体温体温 1次。发热患者次。发热患者 (体温体温 37.5 )每每 4 小时测试小时测试 1次。如患者体温次。如患者体温 38 以以 下者，下者， 23： 00和和 3： 00酌情免试。体酌情免试。体 温正常后连测温正常后连测 3次，再改常规测试。次，再改常规测试。 12 体温、脉搏、呼吸、疼痛体温、脉搏、呼吸、疼痛 、大便等的记录、大便等的记录n 3.降温降温 30分钟后测量的体温以红分钟后测量的体温以红 圈圈 “”表示，用红色笔画虚线连接表示，用红色笔画虚线连接 降温前体温，下次所试体温应与降降温前体温，下次所试体温应与降 温前体温相连。温前体温相连。 n 4.体温骤然上升（体温骤然上升（ 1.5 ）或突）或突 然下降（然下降（ 2.0 ）者要进行复试）者要进行复试 ，在体温右上角用红笔划复试标号，在体温右上角用红笔划复试标号 “”。 n 5.体温在体温在 35 （含（含 35 ）以下者）以下者 ，可在，可在 35 横线下用黑色或蓝黑横线下用黑色或蓝黑 色笔写上色笔写上 “不升不升 ”两字，不与下次测两字，不与下次测 试的体温、脉搏试的体温、脉搏 相连。相连。 13 体温、脉搏、呼吸、疼痛体温、脉搏、呼吸、疼痛 、大便等的记录、大便等的记录n （二）脉搏的记录（二）脉搏的记录 n 1.脉搏以红点脉搏以红点 “”表示，连接曲线表示，连接曲线 用红色笔绘制。用红色笔绘制。 n 2.脉搏如与体温相遇时，在体温标脉搏如与体温相遇时，在体温标 志外画一红圈。志外画一红圈。 n 3.短绌脉记录心率以红圈短绌脉记录心率以红圈 “”表示表示 ，脉搏以红点，脉搏以红点 “ ”表示，并以红线表示，并以红线 分别将分别将 “”与与 “”连接。在心率和脉连接。在心率和脉 搏两曲线之间用红色笔画斜线构成搏两曲线之间用红色笔画斜线构成 图像。图像。 14 体温、脉搏、呼吸、疼痛体温、脉搏、呼吸、疼痛 、大便等的记录、大便等的记录n （三）呼吸的记录（三）呼吸的记录 n 1.呼吸的绘制以数字表示，用蓝黑呼吸的绘制以数字表示，用蓝黑 或碳素墨水笔填写，上下错开填写或碳素墨水笔填写，上下错开填写 在在 “呼吸数呼吸数 ”项的相应时间纵列内，项的相应时间纵列内， 第第 1次呼吸应当记录在上方。次呼吸应当记录在上方。 n 2.使用呼吸机患者的呼吸以使用呼吸机患者的呼吸以 表示表示 ，用蓝黑笔或碳素笔，在，用蓝黑笔或碳素笔，在 “呼吸数呼吸数 ” 项的相应时间纵列内上下错开画项的相应时间纵列内上下错开画 ，不写具体次数。，不写具体次数。 15 体温、脉搏、呼吸、疼痛体温、脉搏、呼吸、疼痛 、大便等的记录、大便等的记录n （四）疼痛的记录（四）疼痛的记录 n 1.患者入院后，责任护士当班完成患者入院后，责任护士当班完成 对患者的疼痛评估，评估患者无痛对患者的疼痛评估，评估患者无痛 时在体温单疼痛栏内记录为时在体温单疼痛栏内记录为 “0 分分 ” 后，可不再进行疼痛常规评估；住后，可不再进行疼痛常规评估；住 院期间患者再次出现疼痛时按疼痛院期间患者再次出现疼痛时按疼痛 常规评估记录。常规评估记录。 n （ 1）轻度疼痛（）轻度疼痛（ 1-3分）：每日分）：每日 常规评估常规评估 1次；中、重度疼痛（次；中、重度疼痛（ 4 分）：每日常规评估分）：每日常规评估 2次，必要时次，必要时 睡前加评睡前加评 1次。若评估次数多体温次。若评估次数多体温 单疼痛栏不能满足需要时，可记录单疼痛栏不能满足需要时，可记录 在在 “护理交班本护理交班本 ”上。上。 16 体温、脉搏、呼吸、疼痛体温、脉搏、呼吸、疼痛 、大便等的记录、大便等的记录（五）大便的记录（五）大便的记录 n 1.在每日在每日 15:00测试体温时询问患测试体温时询问患 者者 24小时内大便次数，并用蓝黑小时内大便次数，并用蓝黑 或碳素墨水笔填写。或碳素墨水笔填写。 n 2.用用 “ ”表示大便失禁，用表示大便失禁，用 “ ”表表 示人工肛门。示人工肛门。 n 3.3天以内无大便者，结合临床酌天以内无大便者，结合临床酌 情处理。情处理。 n 4.灌肠灌肠 1次后大便次后大便 1次，应在当日次，应在当日 大便次数栏内写大便次数栏内写 1/E，自行排便，自行排便 1 次灌肠后又排便次灌肠后又排便 1次应写次应写 1 1/E。 17 体温、脉搏、呼吸、疼痛体温、脉搏、呼吸、疼痛 、大便等的记录、大便等的记录n （ 六）其他内容记录六）其他内容记录 n 1.出入量记录按医嘱及病情需要，出入量记录按医嘱及病情需要， 如实填写如实填写 24小时总量。小时总量。 n 2.血压、体重的记录应按医嘱或者血压、体重的记录应按医嘱或者 护理常规测量，每周至少护理常规测量，每周至少 1次。入次。入 院当天有血压、体重的记录。手术院当天有血压、体重的记录。手术 当日术前常规测试血压当日术前常规测试血压 1次。如为次。如为 下肢血压应当标注。因病情不能测下肢血压应当标注。因病情不能测 体重时，分别用体重时，分别用 “平车平车 ”、 “轮椅轮椅 ”、 “ 抱入抱入 ”或或 “卧床卧床 ”表示。表示。 18 n 长期、临时医嘱单填写说长期、临时医嘱单填写说 明明 19 长期、临时医嘱单填写说长期、临时医嘱单填写说 明明 n 1.医嘱是指医师在医疗活动中下达医嘱是指医师在医疗活动中下达 的医学指令，由医护人员共同执行的医学指令，由医护人员共同执行 。医嘱有长期医嘱和临时医嘱两种。医嘱有长期医嘱和临时医嘱两种 。 n 2.医嘱内容及起始、停止时间应当医嘱内容及起始、停止时间应当 由医师书写。医嘱由医师直接书写由医师书写。医嘱由医师直接书写 在医嘱单上或输入微机，护士不得在医嘱单上或输入微机，护士不得 转抄转录。转抄转录。 n 3.对患者的一切处置均需开写医嘱对患者的一切处置均需开写医嘱 。医嘱的内容及顺序：。医嘱的内容及顺序： 专科护理专科护理 常规及分级护理；常规及分级护理； 重点护理（如重点护理（如 病危、病重、绝对卧床、特殊体位病危、病重、绝对卧床、特殊体位 等）；等）； 饮食；饮食； 特别记录（如记特别记录（如记 出入量、定时测血压等）；出入量、定时测血压等）； 治疗治疗 医嘱；医嘱； 检查、化验等检查、化验等 20 长期、临时医嘱单填写说长期、临时医嘱单填写说 明明n 4.一般情况下，医师不得下达口头一般情况下，医师不得下达口头 医嘱。因抢救急危患者需要下达口医嘱。因抢救急危患者需要下达口 头医嘱时，护士应当复述一遍。抢头医嘱时，护士应当复述一遍。抢 救结束后，医师应当即刻据实补记救结束后，医师应当即刻据实补记 医嘱。医嘱。 n 5.临时医嘱应由医师填写开具医嘱临时医嘱应由医师填写开具医嘱 日期、时间、临时医嘱内容及医生日期、时间、临时医嘱内容及医生 签全名；由执行临时医嘱的护士填签全名；由执行临时医嘱的护士填 写执行时间并签全名，执行后在一写执行时间并签全名，执行后在一 组最后一行签名、时间。长期医嘱组最后一行签名、时间。长期医嘱 执行护士签名同一时间上下封顶，执行护士签名同一时间上下封顶， 停止只在一组最后一行签名、时间停止只在一组最后一行签名、时间 。 21 长期、临时医嘱单填写说长期、临时医嘱单填写说 明明n 6.患者转科、进行手术及分娩时，患者转科、进行手术及分娩时， 转出科室、术前、分娩前医嘱一律转出科室、术前、分娩前医嘱一律 停止。在医嘱的最后一行下面用红停止。在医嘱的最后一行下面用红 色笔齐边框从左至右画一横实线，色笔齐边框从左至右画一横实线， 表示以上医嘱截止。表示以上医嘱截止。 n 7.重整医嘱时，应先在原有医嘱的重整医嘱时，应先在原有医嘱的 最后一行下面用红色笔齐边框从左最后一行下面用红色笔齐边框从左 至右画一横实线，然后在红线下面至右画一横实线，然后在红线下面 的日期、时间栏内书写重整医嘱的的日期、时间栏内书写重整医嘱的 时间，医嘱内容栏内用时间，医嘱内容栏内用 红色笔红色笔 书写书写 “重整医嘱重整医嘱 ”四个字，将未停的医嘱四个字，将未停的医嘱 按时间顺序依次排列。重整的医嘱按时间顺序依次排列。重整的医嘱 由整理医嘱的医师、护士签名。由整理医嘱的医师、护士签名。 22 n护理评估记录单（成人护理评估记录单（成人 ）填写说明）填写说明 23 护理评估记录单（成人）护理评估记录单（成人） 填写说明填写说明 1. 患者入院护理评估记录单患者入院护理评估记录单 是指患者入院后护士书写的第一是指患者入院后护士书写的第一 次护理过程记录，应当在患者入次护理过程记录，应当在患者入 院后院后 2 小时内完成。入院后行小时内完成。入院后行 急症手术患者于手术返回后完成急症手术患者于手术返回后完成 评估，遇抢救等情况可延长至评估，遇抢救等情况可延长至 6 小时内完成记录。小时内完成记录。 n 2.凡栏目前面有凡栏目前面有 “”，应当根据，应当根据 评估结果，在相应评估结果，在相应 “”内打内打 “”； 有横线的地方，根据评估结果填有横线的地方，根据评估结果填 写具体的内容。患者无法提供的写具体的内容。患者无法提供的 信息可在相应空格内划信息可在相应空格内划 “/”标示标示 24 护理评估记录单（成人）护理评估记录单（成人） 填写说明填写说明n 3.过敏史：有过敏史者，应在其后过敏史：有过敏史者，应在其后 的横线上填写具体的药物名称，如的横线上填写具体的药物名称，如 ：青霉素、普鲁卡因等过敏。若询：青霉素、普鲁卡因等过敏。若询 问不能告知具体药名者，可填写问不能告知具体药名者，可填写 “ 药名不详药名不详 ”。 n 4.饮食情况：分饮食情况：分 “正常正常 ”、 “增加增加 ”、 “ 减低减低 ”、 “其它其它 ”,“正常正常 ”为患者食欲正为患者食欲正 常，进普通饮食；凡选择常，进普通饮食；凡选择 “其它其它 ”饮饮 食者，需具体描述，如：暴饮暴食食者，需具体描述，如：暴饮暴食 、禁饮食、低脂肪饮食、低胆固醇、禁饮食、低脂肪饮食、低胆固醇 饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、 少渣饮食等。少渣饮食等。 25 护理评估记录单（成人）护理评估记录单（成人） 填写说明填写说明n 5.疼痛评估：若患者有疼痛，按体疼痛评估：若患者有疼痛，按体温单书写说明记录在体温单上。温单书写说明记录在体温单上。 n （ 1）疼痛者，应具体描述部位及）疼痛者，应具体描述部位及 进行疼痛程度评分。进行疼痛程度评分。 n （ 2）疼痛程度：无痛；）疼痛程度：无痛； 1 3分：分： 轻度疼痛，可忍受，能正常生活、轻度疼痛，可忍受，能正常生活、 睡眠；睡眠； 4 6分：中度疼痛，轻度分：中度疼痛，轻度 影响睡眠，需用止痛药；影响睡眠，需用止痛药； 7 10分分 ：重度疼痛，影响睡眠，伴有其他：重度疼痛，影响睡眠，伴有其他 症状或被动体位，需用麻醉止痛剂症状或被动体位，需用麻醉止痛剂 。 n 6.其它情况：患者若有以上未列出其它情况：患者若有以上未列出 的项目，可填写在该横线处。的项目，可填写在该横线处。 26 n患者跌倒患者跌倒 /坠床风险评估坠床风险评估 记录记录 27 患者跌倒患者跌倒 /坠床风险评估记坠床风险评估记 录录 1.“跌倒病史跌倒病史 ”是指因疾病因素如暂是指因疾病因素如暂 时性意识丧失、平衡失调导致的跌时性意识丧失、平衡失调导致的跌 倒，不包括外界因素引起的跌倒。倒，不包括外界因素引起的跌倒。 n 2.“体位性低血压体位性低血压 ”又称又称 “直立性低血直立性低血 压压 ”，是由体位的改变，如从平卧，是由体位的改变，如从平卧 改为直立，或长时间站立发生的脑改为直立，或长时间站立发生的脑 供血不足引起的低血压。供血不足引起的低血压。 n 3.“肢体障碍肢体障碍 ”包含上肢及下肢的功包含上肢及下肢的功 能障碍。能障碍。 28 患者跌倒患者跌倒 /坠床风险评估记坠床风险评估记 录录n 4.“使用药物使用药物 ”主要是指患者入院前主要是指患者入院前 正在服用或住院期间服用高危药物正在服用或住院期间服用高危药物 ， “其他高危药物其他高危药物 ”主要包括麻醉药主要包括麻醉药 、抗癫痫药、抗痉挛药、肌肉松弛、抗癫痫药、抗痉挛药、肌肉松弛 药、缓泻药、利尿药、抗抑郁药、药、缓泻药、利尿药、抗抑郁药、 抗焦虑药等，同时使用两种以上不抗焦虑药等，同时使用两种以上不 同类型药物不累计计算分值。同类型药物不累计计算分值。 n 5.“自理能力自理能力 ”，全身瘫痪评分为，全身瘫痪评分为 0 分。分。 n 6.在评估栏选项内标在评估栏选项内标 “”， “评估总评估总 分分 ”栏内填写评估分数栏内填写评估分数 29 患者跌倒患者跌倒 /坠床风险评估记坠床风险评估记 录录n 7.经评估，患者有表中所列任何一经评估，患者有表中所列任何一 种情况即视为有跌倒种情况即视为有跌倒 /坠床的风险坠床的风险 ，应主动告知预防措施，无此种情，应主动告知预防措施，无此种情 况即在相应评分栏内标记况即在相应评分栏内标记 0分，总分，总 评分评分 5分为高度危险分为高度危险 n 8.评估频次：首次风险评估由责任评估频次：首次风险评估由责任 护士在患者入院护士在患者入院 2小时内完成，入小时内完成，入 院后行急症手术患者在手术室返回院后行急症手术患者在手术室返回 后即需完成评估，遇抢救等情况可后即需完成评估，遇抢救等情况可 延长至延长至 6小时内完成；评估小时内完成；评估 3分无分无 需继续填写此表，患者病情发生变需继续填写此表，患者病情发生变 化（如手术、分娩、病情恶化等）化（如手术、分娩、病情恶化等） 时，随时评估；时，随时评估； 经评估存在中度以经评估存在中度以 上危险因素应每周评估一次，并悬上危险因素应每周评估一次，并悬 挂温馨提示卡。挂温馨提示卡。 30 患者跌倒患者跌倒 /坠床风险评估记坠床风险评估记 录录n 9.如发生跌倒如发生跌倒 /坠床意外事件，应坠床意外事件，应 按按 “患者发生跌倒患者发生跌倒 /坠床的管理制度坠床的管理制度 ” 及及 “护理不良事件主动报告制度护理不良事件主动报告制度 ”进进 行处理，上报、讨论、分析原因并行处理，上报、讨论、分析原因并 提出改进措施，以防再发生。提出改进措施，以防再发生。 31 n压疮风险评估记录表填压疮风险评估记录表填 写说明写说明 32 压疮风险评估记录表填写压疮风险评估记录表填写 说明说明n 1.采用改良采用改良 Braden评分量表，评评分量表，评 估内容分为估内容分为 感觉、感觉、 潮湿、潮湿、 活活 动、动、 移动、移动、 营养、营养、 摩擦力和摩擦力和 剪切力六项内容，每项评估分为剪切力六项内容，每项评估分为 1 -4 分，分， 6项评估总分为项评估总分为 23分，分分，分 值越少，发生压疮的风险越大。值越少，发生压疮的风险越大。 33 压疮风险评估记录表填写压疮风险评估记录表填写 说明说明n 2.压疮评估分数说明：压疮评估分数说明： 15 18分分 提示低度风险，提示低度风险， 13 14分提示中分提示中 度风险，病人每周评估一次；度风险，病人每周评估一次； 12 分为高度危险，极度危险为分为高度危险，极度危险为 9分以分以 下，病人每天评估一次；已发生压下，病人每天评估一次；已发生压 疮病人每天评估一次；转入、病情疮病人每天评估一次；转入、病情 变化（手术后、意识、活动、自我变化（手术后、意识、活动、自我 照顾能力等改变）随时评估。评估照顾能力等改变）随时评估。评估 存在风险的患者床边需放置温馨提存在风险的患者床边需放置温馨提 示卡。示卡。 34 n自理能力评估表填写说自理能力评估表填写说 明明 35 自理能力评估表填写说明自理能力评估表填写说明 n 1.根据根据 Barthel指数评定量表。指数评定量表。 n 进食：用合适的餐具将食物由容器进食：用合适的餐具将食物由容器 送到口中，包括用筷子（勺子或叉送到口中，包括用筷子（勺子或叉 子）取食物、对碗（碟）的把持，子）取食物、对碗（碟）的把持， 咀嚼、吞咽等过程。咀嚼、吞咽等过程。 n 修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮 脸等。脸等。 n 穿衣：包括穿脱衣服、系扣子、拉穿衣：包括穿脱衣服、系扣子、拉 拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等。拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等。 n 如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦 净、整理衣裤、冲水等过程。净、整理衣裤、冲水等过程。 n 2.评估时间要求：入院、转入、术评估时间要求：入院、转入、术 后当天、术后第三天、出院前、病后当天、术后第三天、出院前、病 情变化需进行评定。情变化需进行评定。 36 n危重患者护理记录单填危重患者护理记录单填 写说明写说明 37 危重患者护理记录单填写危重患者护理记录单填写 说明说明n 1.医嘱告医嘱告 “病危病危 ”或或 “病重病重 ”的患者，的患者， 均需填写危重患者护理记录单。均需填写危重患者护理记录单。 n 2.危重患者护理记录单要求护士记危重患者护理记录单要求护士记 录及时，表述准确，标点正确，字录及时，表述准确，标点正确，字 迹清晰。记录用蓝黑、碳素墨水笔迹清晰。记录用蓝黑、碳素墨水笔 ，书写使用中文，通用的外文缩写，书写使用中文，通用的外文缩写 和无正式中文译名的内容可以使用和无正式中文译名的内容可以使用 外文。外文。 38 危重患者护理记录单填写危重患者护理记录单填写 说明说明n 3.危重患者护理记录应当根据医嘱危重患者护理记录应当根据医嘱 、相应专科的护理特点和病情变化、相应专科的护理特点和病情变化 动态地进行记录，日期和时间用阿动态地进行记录，日期和时间用阿 拉伯数字书写，采用拉伯数字书写，采用 24 小时制，小时制， 记录时间应具体到分钟。记录时间应具体到分钟。 n 4.书写过程中出现错字时，应用双书写过程中出现错字时，应用双 线划在错字上，保留原记录清楚、线划在错字上，保留原记录清楚、 可辨，修改人签名。不得采用刮、可辨，修改人签名。不得采用刮、 粘、涂等方法。粘、涂等方法。 39 危重患者护理记录单填写危重患者护理记录单填写 说明说明n 5.危重患者护理记录填写项目包括危重患者护理记录填写项目包括 ：（：（ 1）楣栏：患者科室、床号、）楣栏：患者科室、床号、 姓名、性别、年龄、住院号；（姓名、性别、年龄、住院号；（ 2 ）观察记录内容：日期时间、入量）观察记录内容：日期时间、入量 、出量、病情记录（体温、脉搏、出量、病情记录（体温、脉搏、 呼吸、血压，及患者的治疗、护理呼吸、血压，及患者的治疗、护理 、异常表现及其它特殊处理等，手、异常表现及其它特殊处理等，手 术患者还应记录麻醉方式、手术名术患者还应记录麻醉方式、手术名 称、患者返回病室时间、伤口情况称、患者返回病室时间、伤口情况 、引流情况等）、护士签名；（、引流情况等）、护士签名；（ 3 ）记录结束后护士长签名。）记录结束后护士长签名。 40 危重患者护理记录单填写危重患者护理记录单填写 说明说明n 6.一般情况下至少每一般情况下至少每 4 小时记录小时记录 体温、脉搏、呼吸、血压等生命体体温、脉搏、呼吸、血压等生命体 征征 1 次，病情栏内客观记录患者次，病情栏内客观记录患者 病情观察、护理措施和效果等，根病情观察、护理措施和效果等，根 据患者情况决定记录频次，病情变据患者情况决定记录频次，病情变 化随时记录，病情稳定后至少化随时记录，病情稳定后至少 4小小 时记录时记录 1次。次。 41 危重患者护理记录单填写危重患者护理记录单填写 说明说明n 7.出入量出入量 :患者出入液量情况每班小结患者出入液量情况每班小结 一次，夜班护士于次日一次，夜班护士于次日 7： 00总结总结 1 次，次， 并将总量记录在体温单上前并将总量记录在体温单上前 1日日 相应的栏目中；不足相应的栏目中；不足 24小时的括号内小时的括号内 标注，各班小结和标注，各班小结和 24小时总结的出入小时总结的出入 量需用红双线标识。量需用红双线标识。 n 入量：是指经口摄入的饮食量（食入量：是指经口摄入的饮食量（食 物含水量）、饮水量、胃肠造瘘注入物含水量）、饮水量、胃肠造瘘注入 的营养液量和静脉途径输入的液体量的营养液量和静脉途径输入的液体量 等，液体以毫升为单位记录。静脉用等，液体以毫升为单位记录。静脉用 药需要记录实入量（例一、静脉注射药需要记录实入量（例一、静脉注射 泵生理盐水泵生理盐水 30ml+多巴胺多巴胺 200mg， 实入量为实入量为 50ml；例二、如；例二、如 16： 00 交接班时间统计实入量，交接班时间统计实入量， 5%GS500ml+止血敏止血敏 3.0 已静脉输已静脉输 入入 300ml，则统计实入量为，则统计实入量为 300ml ，实入交接时间为，实入交接时间为 16： 00）。小于）。小于 2ml可以忽略不计。可以忽略不计。 42 危重患者护理记录单填写危重患者护理记录单填写 说明说明n 出量：是指患者的排泄（小便出量：是指患者的排泄（小便 、大便）量、呕吐量、咯血量、大便）量、呕吐量、咯血量、 痰量、胃肠减压液量、胸腹腔抽痰量、胃肠减压液量、胸腹腔抽 出液量及各种引流量、汗液量等出液量及各种引流量、汗液量等 ，液体以毫升为单位记录。，液体以毫升为单位记录。 n 汗液量计算参考：以基础体温为汗液量计算参考：以基础体温为 界，体温每升高界，体温每升高 1 ，约丧失体，约丧失体 液量液量 3-5ml/kg；出汗湿透一套；出汗湿透一套 衣服时，约丧失体液衣服时，约丧失体液 1000ml。 n 因抢救急危患者未能及时书写护因抢救急危患者未能及时书写护 理记录，护士应当在抢救结束后理记录，护士应当在抢救结束后 6 小时内据实补记，时间为当时小时内据实补记，时间为当时 抢救时间。抢救时间。 43 n围手术期护理评估单填围手术期护理评估单填 写说明写说明 44 n 1.本记录于术前白班记录一次，术本记录于术前白班记录一次，术 后当班、夜班各记录一次，记录到后当班、夜班各记录一次，记录到 术后二日（停一级护理可停记），术后二日（停一级护理可停记）， 有病情变化随时记。有病情变化随时记。 n 2.术后应在病情记录中记录手术时术后应在病情记录中记录手术时 间名称及病情变化，将代码填写于间名称及病情变化，将代码填写于 空格内，关注患者病情，如有异常空格内，关注患者病情，如有异常 及时记录在及时记录在 “备注备注 ”栏栏 。 n 3.没有的项目画没有的项目画 “/”,需添加的项目需添加的项目 可补充在空格中。可补充在空格中。 n 4.介入手术病人同样适用。介入手术病人同样适用。 45 n手术护理记录单填写说手术护理记录单填写说 明明 46 手术护理记录单填写说明手术护理记录单填写说明 1.入室后的一般项目包括：楣栏、入室后的一般项目包括：楣栏、 术前一般情况、术前诊断、手术名术前一般情况、术前诊断、手术名 称、手术部位、入室时间、带入液称、手术部位、入室时间、带入液 体、药品及带管等齐全规范。体、药品及带管等齐全规范。 2.无菌包核对后记录无菌包核对后记录 “合格合格 ”并签名。并签名。 3.手术前后的病人、部位、术式、手术前后的病人、部位、术式、 麻醉、物品等的核查登记。麻醉、物品等的核查登记。 47 手术护理记录单填写说明手术护理记录单填写说明 n 4.术中记录内容包括：术中特殊情术中记录内容包括：术中特殊情 况的记录；病人体位安置；巡回、况的记录；病人体位安置；巡回、 洗手护士对腔隙关闭前后所用器械洗手护士对腔隙关闭前后所用器械 、敷料进行清点核对记录并签名，、敷料进行清点核对记录并签名， 术中添加物品及时记录，数字书写术中添加物品及时记录，数字书写 整齐、划线清晰规范。整齐、划线清晰规范。 n 5.术中因特殊情况需交接班，应记术中因特殊情况需交接班，应记 录清楚，双方签字。录清楚，双方签字。 n 6.术后记录基本生命体征、有无气术后记录基本生命体征、有无气 管插管、留置引流管及有无标识、管插管、留置引流管及有无标识、 带回的液体名称和量、出室时间、带回的液体名称和量、出室时间、 去向等。去向等。 48 n手术安全核查表填写说手术安全核查表填写说 明明 49 手术安全核查表手术安全核查表 n 手术安全核查记录由有资质的手术手术安全核查记录由有资质的手术 医师、麻醉医师和手术室护士三方医师、麻醉医师和手术室护士三方 ，分别在麻醉实施前、手术开始前，分别在麻醉实施前、手术开始前 、患者离开手术室前，共同核对患、患者离开手术室前，共同核对患 者的身份、手术部位、手术方式、者的身份、手术部位、手术方式、 皮肤完整性、麻醉及手术风险预警皮肤完整性、麻醉及手术风险预警 、手术使用物品等。、手术使用物品等。 n 要求填写完整，未有缺项、错项，要求填写完整，未有缺项、错项， 核对内容及签名禁忌提前或一次性核对内容及签名禁忌提前或一次性 签完。签完。 n 核对内容应与病例相符，病人离开核对内容应与病例相符，病人离开 手术室前，时间应和麻醉单一致，手术室前，时间应和麻醉单一致， 手术结束后，病人去向和麻醉单一手术结束后，病人去向和麻醉单一 致。致。 50 n 手术患者交接单填写说手术患者交接单填写说 明明 51 手术患者交接单手术患者交接单 n 手术室运送人员持手术交接单与病手术室运送人员持手术交接单与病 房护士持病历到病床共同核对病人房护士持病历到病床共同核对病人 信息，填写手术病人交接单并签名信息，填写手术病人交接单并签名 。 n 手术结束后，入恢复室的病人由麻手术结束后，入恢复室的病人由麻 醉护士将病人护送回病房，与病房醉护士将病人护送回病房，与病房 护士按规范交接并签名。护士按规范交接并签名。 n 病人需去病人需去 ICU者，由手术医师、麻者，由手术医师、麻 醉医师、巡回护士共同护送，按规醉医师、巡回护士共同护送，按规 范交接并签名。范交接并签名。 n 未入恢复室和未入恢复室和 ICU的病人，由手术的病人，由手术 室护士与病房护士按规范交接并签室护士与病房护士按规范交接并签 名等。名等。 52 n新生儿监护记录单填写新生儿监护记录单填写 说明说明 53 n 1.新生儿科监护记录单书写应当及新生儿科监护记录单书写应当及 时、准确，应用医学术语。每时、准确，应用医学术语。每 2 小时记录一次，患儿病情变化时随小时记录一次，患儿病情变化时随 时记录，因抢救急危患儿未能及时时记录，因抢救急危患儿未能及时 书写监护记录，护士应当在抢救结书写监护记录，护士应当在抢救结 束后束后 6 小时内据实补记，并注明小时内据实补记，并注明 补记的时间，补记时间具体到分钟补记的时间，补记时间具体到分钟 。 n 2.用黑色或蓝黑色签字笔记录，禁用黑色或蓝黑色签字笔记录，禁 止涂改。止涂改。 n 3.姓名：对尚未取名之患儿应填写姓名：对尚未取名之患儿应填写 “XXX 之子之子 ”或或 “XXX 之女之女 ”。性别、。性别、 年龄、体重以及入院、出院时间如年龄、体重以及入院、出院时间如 实填写。实填写。 54 n 4.暖箱和体温温度：暖箱温度指暖暖箱和体温温度：暖箱温度指暖 箱的实际温度，用摄氏度箱的实际温度，用摄氏度 “ ”表示表示 ，填写时只记录数值；体温温度用，填写时只记录数值；体温温度用 “ ”表示，记录时只记录数值。表示，记录时只记录数值。 n 5.心率、呼吸、血压脉搏氧饱和度心率、呼吸、血压脉搏氧饱和度 的记录：用阿拉伯数字在相应目内的记录：用阿拉伯数字在相应目内 书写测得的数据，不需在其数字后书写测得的数据，不需在其数字后 面书写计量单位。面书写计量单位。 n 6.患儿精神评估：主要从表现为哭患儿精神评估：主要从表现为哭 闹、安静、烦躁、激惹、抽搐和萎闹、安静、烦躁、激惹、抽搐和萎 靡六个方面做好记录。靡六个方面做好记录。 55 n 7.面色评估：患儿在安静、不烦躁面色评估：患儿在安静、不烦躁 时，面部粉红色，为面色红润；面时，面部粉红色，为面色红润；面 部苍白没有血色，为面色苍白；面部苍白没有血色，为面色苍白；面 部发青或嘴部周围发青者，为青紫部发青或嘴部周围发青者，为青紫 ；面色黄而苍或红为苍黄、红黄。；面色黄而苍或红为苍黄、红黄。 n 8.脐带：脐带： 患儿脐部状态根据实际患儿脐部状态根据实际 情况分别标注为脱落、干燥、感染情况分别标注为脱落、干燥、感染 和出血，在记录本上如实记录。和出血，在记录本上如实记录。 56 n 9.其它：给患儿查体时，注意观察其它：给患儿查体时，注意观察 患儿是否有鹅口疮、眼分泌物、红患儿是否有鹅口疮、眼分泌物、红 臀、脓疱和皮疹。如果出现以上症臀、脓疱和皮疹。如果出现以上症 状，及时准确填写。状，及时准确填写。 n 10.患儿体位观察：床头抬高患儿体位观察：床头抬高 15- 30 ，每两个小时翻身拍背。，每两个小时翻身拍背。 n 11.光疗和氧疗：光疗主要采用蓝光疗和氧疗：光疗主要采用蓝 光疗法，记录蓝光疗法开始时间及光疗法，记录蓝光疗法开始时间及 结束时间，并分别记录光疗前及光结束时间，并分别记录光疗前及光 疗后的经皮胆红素测定值。氧疗主疗后的经皮胆红素测定值。氧疗主 要从空氧混合、面罩、要从空氧混合、面罩、 CPAP、机、机 械通气、箱内吸氧这几个方式以及械通气、箱内吸氧这几个方式以及 用氧浓度进行观察，准确记录数值用氧浓度进行观察，准确记录数值 。 57 n 12.记录每班的常规用药及临时用记录每班的常规用药及临时用 药。药。 n 13.根据医嘱记录静脉输液量、入根据医嘱记录静脉输液量、入 量、出量。（量、出量。（ 1）静脉输液量：包）静脉输液量：包 括包括静脉滴注、静脉注射药量；括包括静脉滴注、静脉注射药量； （ 2）入量：包括奶量、饮水量、）入量：包括奶量、饮水量、 静脉输液量；（静脉输液量；（ 3）出量：包括患）出量：包括患 儿的小便、大便量、呕吐量、及各儿的小便、大便量、呕吐量、及各 种引流量等。出入液量的记录应当种引流量等。出入液量的记录应当 每每 24 小时由夜班护士于次日小时由夜班护士于次日 7 时时 总结总结 1 次，并将总量记录在体温次，并将总量记录在体温 单上前单上前 1 日相应的栏目中日相应的栏目中 58 n 14.分泌物分泌物 : 为吸出痰量。记录吸为吸出痰量。记录吸 痰的部位；痰液的性质如：白色、痰的部位；痰液的性质如：白色、 黄白色、血性、粘稠、稀薄；量：黄白色、血性、粘稠、稀薄；量： 多、中、少。多、中、少。 n 15. 机械通气：机械通气： 按患儿呼吸机模按患儿呼吸机模 式在相应栏内打勾，式在相应栏内打勾， 并填写并填写 FiO2 、 PIP、 PEEP 的具体数值；（的具体数值；（ 1） FiO2：指呼吸机上设定的给氧浓：指呼吸机上设定的给氧浓 度；（度；（ 2） PIP: 记录医嘱设定的记录医嘱设定的 PIP 值；（值；（ 3） PEEP: 记录医嘱记录医嘱 设定的设定的 PEEP 值。值。 59 n 16.护理措施：口腔护理、臀部护护理措施：口腔护理、臀部护 理、眼部护理、脐部护理每天早晚理、眼部护理、脐部护理每天早晚 八点各一次，每八点各一次，每 2小时更换血氧探小时更换血氧探 头位置头位置 n 17.静脉导管：记录静脉导管的方静脉导管：记录静脉导管的方 式方法、部位。式方法、部位。 n 18.如以上项目不能反映患儿病情如以上项目不能反映患儿病情 动态变化时，需文字记录在横线处动态变化时，需文字记录在横线处 。 60 n护理评估记录单（儿科护理评估记录单（儿科 ）填写说明）填写说明 61 n 1患儿入院评估由责任护士在患患儿入院评估由责任护士在患 者入院者入院 2小时内完成，入院后行急小时内完成，入院后行急 症手术于手术返回后即需完成评估症手术于手术返回后即需完成评估 ，遇抢救等情况可延长至，遇抢救等情况可延长至 6小时内小时内 完成。完成。 n 2凡栏目前面有凡栏目前面有 “”内打内打 “”；有；有 横线的地方，根据评估结果填写具横线的地方，根据评估结果填写具 体的内容。体的内容。 62 n 3既往史：是指患者过去所患疾既往史：是指患者过去所患疾 病的名称。主要记录与本次患病有病的名称。主要记录与本次患病有 着密切关系或对患儿构成安全隐患着密切关系或对患儿构成安全隐患 的慢性重大疾病，如先天性心脏病的慢性重大疾病，如先天性心脏病 、癫痫、精神病等病史。对于存在、癫痫、精神病等病史。对于存在 安全隐患的病史，要采取相应的安安全隐患的病史，要采取相应的安 全防范措施（包括对陪护人员的指全防范措施（包括对陪