护理文书书写规范及要求PPT课件

1 临床护理文书： 指护士在临床护理活 动过程中形成的全部文字、符号、图表等 资料的总和，是护士在观察、评估、判断 患者护理问题，以及解决患者问题而执行 医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。 一 概 念2 护理文书包括 体温 单 医嘱 单 手 术 清 点 记录 单 护 理 记 录单 3 1、根据 医疗事故处理条例 规定，体温单、医嘱 单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的 范畴，体现护理工作核心制度（ 护理工作管理规 范 ），护理文书管理相关制度（ 临床护理文书 规范 ）和 临床护理技术规范 的具体实施，是 重要的法定资料。 二 护理文书的作用 4 2、是评价临床医疗护理质量的依据，评价病 房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的 依据。 3、反映患者病情发展和动态变化，反映患者 住院期间的医疗护理过程 护理文书的作用5 4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者 的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制 定医疗护理方案的重要依据 。 护理文书的作用6 5、 反映护士的依法执业行为，护士及相关人 员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、 服务和实行某种患者安全管理的护理行为 。 护理文书的作用7 三 基本要求 基本要求 客观 真实 准确 及时 规范 8 5、 由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名 6、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士 资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本 医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带 教老师 /实习护士），需修改时用红色笔修改并签名 及时间。 书写权限要求9 1、 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和 时间，日期用 年月日 ，时间采用 24小时 制 ，具体到分钟。 2、 书写应当使用中文、医学术语和通用的外 文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语 句通顺，标点正确。 书写文字要求10 3、文书中使用的计量单位一律使用中华人 民共 和国法定的计量单位： 米 m 、厘米 cm 、毫米 mm、 微米 um、 升 L、 毫升 ml 、千克 kg 、克 g、 毫克 mg 、微克 ug 、毫米汞柱 mmHg 11 4、 书写过程中出现错字时，用 双横线 划在错字 上，保留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方 修改，并注明时间，签名。不得采用刮、粘、涂 等方法掩盖或去除原来的字迹（ 注 ：上级护理人 员有审查、修改下级护理人员书写的记录的责任 ，修改时用红色水笔修改并签名及时间）。 修改要求12 确保医疗病程记录与护理记录的一致性。 因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员应 当在抢救后 6小时 及时据实补记。 护理文书使用蓝黑墨水笔书写， 电子病历应当按照 规定的内容录入并及时打印、手写签名 。 其他13 存在问题 客 观 真 实 准确 及 时 规 范 完整性 ？ 真 实 性 ？ 准确性 ？ 及 时 性 ？ 14 书写的具体要求 体温单 医嘱单 护理评估单 护理记录单 15 眉栏 一般项目栏 生命体征 绘制栏 特殊项目 栏 16 体温单填写 一 、 楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用 蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说 明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单 位 。 17 二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性 别、科别、床号、入院日期、住院病 历号，均使用正楷字体书写。 18 一般 项 目 栏 日 期 手 术 天数 住院 天数 19 日期 住院第一日填写格式为 -年 -月 -日 （例如： 2007-05-01) 其余 6天，只填写日期填写 -日 遇到新的月份和新加页填写 月 -日（ 03-26） 遇到新的年度，写年 -月 -日 20 手术天数 手术 病人 当日用红笔在 40 -42 相应时 间栏内填写手术（不写时间），手术次 日开始记数，连续填写 7日 。如在 14日 内患者行第二次手术，则将第 1次手术 天数作为分母，第二次手术天数作为分 子填写 ，直到二次手术的第十四天止。 21 四 、 生命体 征绘制栏： 包括体温、 脉搏、呼吸 记录区。 体温单填写说明22 （ 1） 40 42 之间的记录 ： 红 色 笔在 40 42 之间纵向 填写：入院、 转入 、手术、分娩、出院、 死亡，精确 到 分 钟。 转入时间由 转入 科室填写 。 体温 23 （ 2）体温符号：口温以蓝 “ ” 表示，腋温 以蓝 “ ” 表示，肛温以蓝 “ ” 。 （ 3）每小格为 0.2 ，按实际测量度数，用 蓝色笔绘制于体温单 35 42 之间，相邻 温度用蓝线相连。 体温24 （ 4） 体温不升时，可将 “不升 ”二字写在 35 以下 。 （ 5）物理降温 30分钟测量的体温以 “ ” 表示，划在物理降温前温度的同一纵 格内，以红虚线与降温前温度相连。 25 新 入、手术病人每日 4次 测量体温，连续三天， 正 常 改为 1 日 2 次； 危 /重 病 人、手术后病人每日至少 测量 6/4次 ,连续 3天，根据病情变化随时 测量 低中热病人 每日 至少 测量 4次 体温 ,正常后连续测 量 3天。 高热病人（ 39 C 以上）每日至少测量 6次 体温 , 正常后连续测量 3天。 一般病人 常规每日测量 2次体温 。 7岁以下的患儿在一般情况下可只记录 体温 。 体温测量的频次 26 患者外出或请假后的表示方法： 如病人外出，超过 24小时未归，每日在体温单相应 的时间段注 “外出 ”，直至返院。 返院时，要测当时的体温、脉搏、呼吸。并画在体 温单最近的时间段内。 外出前与返院后测得的体温、脉搏、呼吸不连线 。 27 （ 1）脉搏符号：以红点 “ ” 表示，每小格为 4次 / 分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红 “ ” 表 示 。 （ 2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色 笔在体温符号外划 “ ” 。 脉搏 28 （ 3） 脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率， 二者之间用红直线填满。 （ 4） 起 博心率用 “ H”表示。 脉搏29 呼吸 （ 1） 呼吸 用 蓝 笔以阿拉伯数字在体温单呼吸栏内的 规定地方交错填写，第一次记录在上方。 使用呼吸 机患者 的呼吸以 R表示，在体温单相应呼吸栏内 30 次横线下顶格用蓝笔画 R。 30 （ 2）人工辅助呼吸的患者用蓝笔在 35 以 下相应时间格内写上 “辅助呼吸 ”或 “停辅助呼 吸 ”。 呼吸31 血压 （ 1）单位 : 毫米汞柱（ mmHg）。 （ 2）记录方式：收缩压 /舒张压。 （ 3）记录频次 ： 新入院患者及时测量血压并记录，常规每周测量并 记录一次 。 余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压 需标注 。 栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在 空格栏或护理记录单 32 特殊项目栏 33 入量 （ 1）单位：毫升（ ml）。 （ 2）记录频次：将 24小时总入量记录在相应日期 栏内 ,每隔 24小时填写 1次。不足 24小时按实际时 间记录：量 /时间（小时数），如 1500/13。 34 出量（尿量 ） （ 1）单位：毫升（ ml）或次 /日。 （ 2） 包括尿量、呕吐量、大便、各种 引流 液等等 （ 3） 记录方法：将 24小时小便次数或总量记录前一日 期栏内 。不足 24小时按实际时间记录：量 /小时数。 （ 4）患者 凌晨 入院 即需要 统计尿量 的 ，将 至 晨 7时的尿量 以分子形式记录在入院当日的相应格子内， 后 24小时 以分 母形式记录。例如入院至 晨 7时的尿是 500毫升，后 24小时 的是 3000毫升，在 入量栏内记录 为 500/3000。 35 （ 5） “ ”表示小便失禁，导尿以 “C”表示，长 期留置尿管尿量记录：量 / C+ /时间（小时数） ，如： 3000/ C+/20；如满 24小时则不需写时间 ，如： 3000/ C+。 36 大便 （ 1）单位：克（ g）或次 /日。 （ 2）记录频次：将 24小时大便次数或总量记录 在相应日期栏内 ,每隔 24小时填写 1次。 37 （ 3）其他情况： 灌肠后大便以 “E”表示， N/E，例： 1/E表示灌肠后大便 1次； 0/E表示灌 肠后无排便； 1 2/E表示自行排便 1 次，灌肠后又排便 2次； 1/2E表示 2 次灌肠后解一次 /E”表示灌肠后大便多次 “ ”表示大便失禁 “ ”表示人工肛门 38 体重 （ 1）单位：千克（ kg）。 （ 2）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记 录，以后每周一次或根据患者病情及医嘱测量并记 录。 （ 3）特殊情况： 入院时或住院期间因病情不能测体 重时，分别用 “ 平车 ” 及 “ 卧床 ” 表示 。 39 空格栏 可填写需要增加的观察内容和项目，如 记录管路情况、腹围。 40 长 期 临 时 医嘱 单 41 医嘱单 42 长期医嘱单 护士只签名，不写执行时间。 长期医嘱 执行单 不归入病历，但需要规范 签名（科室自行保管 半年 ，以备查） Prn吸痰、 Prn吸氧等 -护理记录要有体现 43 u长期医嘱的内容及起始、 停止时间由医师书写在长 期医嘱单上 。 u医师开出分娩、手术、转 科等医嘱后，以前所有的 医嘱自动停止。 长期医嘱单 44 临时医嘱单 要求立即执行的 “ ST” 医嘱，需在 15分钟 内执行。 临时备用的 “ SOS” 医嘱，仅在 12小时内 有效。若在 12小时内未使用，则由护士用 红墨水笔在执行时间栏内写明 “ 未执行 ” ，并在签名栏内签名 。 45 输血及血液制品需两人核对后方可执行 ，两名核对者均在签名栏内签名 。 各种药物过敏试验，其结果记录在该医 嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示， 其执行时间栏内签做皮试的时间。阳性结 果 “ （ +） ” ；阴性结果 “ （ ） ” 。 46 护理记录单 47 护理记录单 48 护理记录 系指护士根据医嘱和病情对患者住院 期间护理过程的客观记录 49 50 眉栏填写： 科室、病人姓名、性别、年 龄、床号、住院号、 诊断 、入院日 期 51 护理记录单 项 目 栏 ： （一）意 识 ：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷 、意 识模糊、谵妄状态 等等 。 52 脉搏 体温 Spo2血 压 呼吸 直接录 53 护理记录单 （七）吸氧 单位为升 /分（ L/min），可根据实际情 况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录 吸氧方式，如鼻导管、面罩等。 54 （ 八）出入量 1.入量 入量项目包括：使用静脉输注的各种药物 、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的 营养液等。 2.出量 出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物 等， 必 要时，写明颜色、性状 。 55 总结出入量 除记录量，还需将其颜色性质记录在病情栏内 在小结和总结处红线标识 书写 在体温单前一日的出入量空格 内 及时报告医生 56 （ 九）皮肤 ： 完好、受损（皮疹、压疮、皮下 出血 等 ） 。 （十）管路 护 理 根据患者置管情况填写，如静 脉置管、导尿管、引流管等。 护理记录单 57 十一、病情观察记录的内容 患者意识 病情变化 仪器的设定参数或模式 管道及引流的性质 疾病观察的要点 护理措施 58 特殊用药：记录用药名称、剂量、速 度、时间及途径。 抢救记录 59 首次 护理记录 内容（模式） 入院时间、方式、原因 初步诊断 主诉症状 生命体征 护理级别 过敏史 身体健康评估 护理相关阳性体征及表现 护理措施 60 住院护理记录（模式） 病情变化 主诉症状 手术患者术前、术后情况 与护理相关的特殊阳性化验及特殊用药 护理措施及效果 61 病情记录要点：运用 P I O思路 描述 护理记录单 P-problem(问题 ) I-intervention(介入、干 预 、 调 停 ) O-outcome(效 果 ) 62 其他 转科护理记录 生命体征、目前治疗、病人现阶段存在的护理问 题、采取的护理 措施、皮肤情况、管路情况 出院护理记录 出院时间、护理指导、健康宣教 63 儿科患儿护理记录单注意事项 儿科患儿体重以 kg为单位，新生儿以 g为 单位 年龄：新生儿精确到小时，婴儿精确到天，一 岁以上小儿精确到月； 7岁以上入院时测量生命体征，包括血压， 其余 时间遵 医嘱 执行； 7岁以下患儿一般情况只需监测 体温。 64 护理记录书写常见问题 影响记录真实性的问题 编造数据、涂改内容或提前记录 影响记录准确性的问题 ; 出入量记录及计算有误 书写笔误 医生护士 记录不统一 65 护理记录书写常见问题 书写水平的问题 关键点反应不详细、不及时或无记录 不使用医学用语、自造用语 文字描述不准确 记录流水帐 记录内容与医嘱不一致 记录内容超出范围 66 护理记录书写常见问题 错字、别字、漏字 字迹潦草、无法辨认和涂改 不规范编写：继观等 替别人签名 资料不完整 记录不及时 ，未在规定时间内完成 （抢救 病人） 67 原则：患者病情变化、特殊检查、 治疗、用药、护理时应随时记录！ ！ 注意68 护理评估单 69 70 71 概念 意识障碍： 1.嗜睡 意识障碍的早期表现，患者经常入睡，能被唤醒，醒来后 意识基本正常，或有 轻度定向障碍及反应迟钝 。 2.意识模糊 患者的时间、空间及人物定向 明显障碍 ，思维不连贯， 常 答非所问 ， 错觉 可为突出表现，幻觉少见。 3.昏睡 患者处于较深睡眠，不能对答，对 伤害性刺激 如针刺、压眶 等会 躲避 或被唤醒，但旋即又熟睡。 4.谵妄 神志恍惚，注意力不能集中 5.昏迷 意识活动丧失，对外界各种刺激或自身