横纹肌溶解综合征PPT课件

横纹肌溶解综合征 (RM)的诊治 1 定义1 病因及流行病学资料2 病理生理机制3 临床表现4 急诊治疗6 诊断标准5 2 定义 指各种损伤因素导致横纹肌细胞坏 死后，肌红蛋白（ myoglobin， Mb）等细 胞内容物释放入血，从而引起体内电解 质紊乱，诱发、加重代谢性酸中毒及多 脏器功能损害（急性肾功能衰竭等）的 临床综合征。 3 定义 v 由 Meyer Betz于 1910年首次报道，之后由英国 的 Bywaters和 Beall也有类似的病历报告。 4 病 因 1.创伤性因素：挤压综合征、过度运动、强体力劳 动、肌肉缺血、烧伤等。 2.非创伤性因素 : 药物：降脂药、乙醇、阿片类药物 中毒：急性一氧化碳中毒、急性有机磷农药中毒 感染：病毒（柯萨奇病毒、疱疹病毒）、细菌（军团菌、 链球菌、葡萄球菌）、寄生虫 内分泌及代谢紊乱：低钾、低钙、高钠、糖尿病、糖尿斌 酮症、甲状腺疾病等 遗传及自身免疫性疾病：多发性肌炎、皮肌炎、糖酵解异 常、线粒体呼吸链异常等 5 病 因 6 病 因 v病毒性肌炎、创伤、结缔组织病、药物反应（ 他 汀类药物、） 、运动锻炼后、代谢性疾病、酒精 以及抽搐后。 v在白血病患者中横纹肌溶解综合征的发生常常继 发于感染之后，常见的感染原因有大肠埃希菌、 产气单胞菌、草绿色链球菌等。多为大剂量化疗 如大剂量环磷酰胺、大剂量阿糖胞苷，也有常规 剂量出现者，如 320 mg 的阿糖胞苷后， 5-氮杂 胞苷后 v高热引起横纹肌溶解综合征的报道，温多在 42 以上。 7 8 张 冰等浙江实用医学 2011年 2月 横纹肌溶解综合征 14例临床分析 v本组 14例中 ,男 13例 ,女 1例 ,年龄 1676岁 ,平均 (34)岁 ,发病至入院时间 214天 ;起病前有乙肝病 毒标志物阳性史 1例 ,长期酗酒史 2例 ,高尿酸血症 史 4例 ,其余无心肝肾及肌肉系统疾病 “ v诱发因素 :剧烈运动 3例、病毒感染 2例、糖尿病高 渗状态 1例、甲状腺机能减退 2例、皮肌炎 2例、中 暑 1例、继发性癫痫 1例、不明原因 2例。 v临床表现 : 9例出现不同程度的肌肉疼痛、肿胀、 无力 6例并发生 ARF,其中少尿 4例 ,小便呈酱油色 2 例。运动性横纹肌溶解症并发急性肝肾功能损害 1 例。 9 过度运动病例报导 v男 ,18岁 ,因双侧下肢肿痛、腰痛 5d,由外院转入我 院 “ v该患者系某部队士兵 ,近期训练强度较大 ,患者于 5d前高强度训练后出现双侧下肢持续性胀痛 ,伴麻 木，乏力 ,排出酱油色尿约 100ml,遂到当地医院就 诊。 v查血 :ALT941.4U/L,AST1094U/L,尿潜血 (+),尿 蛋白 (+),考虑急性肝坏死 ,即转本院。 v既往无肝炎病史及肾病史 ,无类似病史入院 10 11 病理生理机制 肌肉是人体最大的器官 (占体重 40%50%)和最 大水库 (30B1)及钾库 (70%),含最丰富的 Na+-K+- ATPase,上述任一病因影响了肌细胞膜的完整性时 ,即引起双向渗漏 ,钙钠和水渗入胞内 ,钾、磷、嘌 呤、肌红蛋白渗漏到胞外。 12 病理生理机制 v1. 缺血损伤和 ATP耗竭 ： NO和内皮素 (ET)在亚铁 血红蛋白诱导的血管收缩缺血和低灌注的作用。 来自损伤肌肉和亚铁血红蛋白是 NO强有力的清道 夫 ,可消耗 NO的储备 ,活化 iNOS,抑制 NO合成酶 (eNOS)活性 ,同时激活 ET,导致 ATP耗竭 ,加之 ATP前 体 (腺嘌呤 !次黄嘌呤 )从胞膜漏出加重 ATP耗竭。 v2. 肌浆钙调节受损 ；内 ATP耗竭损害了能量代谢 和细胞膜离子泵功能 ,胞浆内钙离子增多 ,钙依赖 性神经蛋白酶和磷酸脂酶激活 ,引起肌纤维、细胞 骨架、膜蛋白破坏 ,溶酶体消化纤维内容物。 13 病理生理机制 v3 低钾 兴奋肌膜去极化 ,使钾介导的小动脉扩张衰竭 ,引 起心血管异常 ,热逸散 ,肌肉血流损害。 v4 .组织氧化应激 ：滤过的肌红蛋白一旦在小管内聚集 , 将导致 Fe2+释放入管腔 ,并催化线粒体电子转运系统产生 脂质过氧化 ,Fe2+是产生自由离子的中介加速器，肌红蛋 白尿还可增加 H2O2的产生和转化 ,形成超氧化物。 v5. 肌红蛋白对肾脏的直接损伤： 肌红蛋白的管型堵塞、 瘀滞管腔并直接接触小管上皮，尿 pH5.6时 ,肌红蛋白分 解为亚铁血红素和球蛋白 ,增加了肾脏直接毒性 ,尿流的浓 缩和酸化进一步造成肌红蛋白与 Tamm-Horsfall复合体在 远端小管聚集。 14 病理生理机制 v6 常见的几种病因导致 RM的机理： (1)酒精 (乙醇 ):直接肌肉毒性 (肌浆网钙聚积抑制 ),膜离子 转运紊乱 ,碳水化合物代谢失常 ,昏迷压力性肌坏死 ,ATP和 糖原消耗 ,脱水电解质紊乱 ; (2)海洛因等麻醉剂 :直接细胞毒 ,膜转运异常 ,昏睡导致压力 性肌坏死 ,ATP减少 ,脱水 ; (3)他汀类降脂药 :细胞膜结构功能改变 ,线粒体功能受损 ,肌 细胞复制损害 ,细胞色素 P450(cyp)酶系统改变 ; (4)感染 :(病毒、细菌 )直接侵袭肌肉 ,缺氧 ,代谢障碍 ,高渗 透压 ,肿瘤坏死因子和白介素等介质作用 “ 15 病理改变 v1 肌活检 50%的 RM无肌肉损伤症状 ,故肌活检并非 诊断非创伤性 RM的必要手段，病理可见 ,横纹肌组 织部分肌纤维消失 ,间质炎细胞浸润。 v2.肾活检 当合并有 ART时 :(1)远端肾单位有肌红 蛋白管型形成 ;(2)近端肾小管坏死 (ATN),上皮细 胞从 GBM脱离 ;(3)单克隆抗肌红蛋白抗体 EnVision 法阳性。 16 临床表现 1 导致 RM原发病 的表现 2 RM本身的表现： 局部表现：受累肌 群的疼痛、肿胀、 压痛及肌无力； 全身表现：全身不 适、乏力、发热、 心动过速、精神状 态异常、意识障碍 、少尿、无尿 3 并发症的表现： 电解质紊乱； 急性肾功能衰竭； 弥漫性血管内凝血 ； 代谢性酸中毒； 低血容量性休克； 肝损害； 间隔综合征 17 诊断 v 临床及实验室特征 v(1)不同程度的肌肉肿胀和肢体无力 ; v(2)黑、茶色 0小便提示肌红蛋白尿 ; v(3)肌酸激酶及其他肌酶 (转氨酶、醛缩酶、乳酸脱氢酶等 )均升高 , v(4)肌酐、尿素、尿酸升高 ;高 K+,低或高 Ca2+,高 P3-,代谢 性 (乳酸 )酸中毒 ; v(5)血小板减少或 DIC; v(6)部分可发热 ,白细胞升高 ; v(7)30%合并 ARF; v(8)创伤性 RM常有低血容量休克 ,代谢紊乱及心脏受损。 18 诊断标准 有引起横纹肌溶解的病史，临床表现为肌痛、肌 无力； 血清 CK升高超过正常上限的 10倍； 肌红蛋白血症或肌红蛋白尿； 肌电图（肌源性损害）、肌肉活检（非特异性炎 症反应）等检查。 19 实验室检测方法及评估 v (1)肌红蛋白 :采用邻联苯甲胺法 ,传统快速 ,100g肌肉破坏 ,肌红蛋白 排泄 250Lg/ml(正常 1000u/L)有诊断价值。 v (3)酰基肉毒碱 :连续光谱法分析 Guthrie法收集 ,筛选脂肪酸氧化疾病 相关的 RM或无确切病因 RM或肌红蛋白尿患者。 v (4)尿二羧基酸排泄 :确定相应的酶缺陷的代谢肌病或 RM v (5)分子点突变分析 :诊断与中链酰基辅酶 A脱氢酶 (MCAD)缺乏相关的 代谢性肌病及 RM。 v (6)长链甘油三酯负荷实验或禁食试验 :了解酮体衰竭 ,协助诊断脂肪 酸代谢障碍肌病及 RM。 v (7)99Te-PyrophoshateScintigraphy:评估横纹肌溶解程度 “ 20 鉴别诊断 低钾性周期性麻痹： 以反复发作的骨骼肌弛缓性瘫痪为特征的常 染色体显性遗传病，分为 3种类型：家族型，散发 型，甲亢型。目前认为它是一种骨骼肌钙通道病 。实验室检查可见血清钾浓度明显降低，严重者 可出现肌酸激酶的改变。肌肉活检可见肌细胞内 空泡形成、肌纤维变性，严重者可见肌纤维弥漫 性坏死、肌丝溶解。 21 鉴别诊断 格林 -巴利综合征：又称急性炎症性脱髓鞘性多 发性神经根炎， 主要损害多数脊神经根和周围神经，也常累 及脑神经。临床表现为对称性四肢弛缓性瘫痪和 脑神经损害，伴有轻微的感觉异常，脑脊液出现 蛋白 -细胞分离现象。病理改变为周围神经组织中 小血管周围淋巴细胞浸润、巨噬细胞浸润以及神 经纤维的脱髓鞘，严重者可出现继发性轴突变性 ，神经电生理有特异改变。 22 治疗 1 病因治疗：早期，减少进一步肌肉损伤 2 RM本身治疗：早期液体复苏、纠正低血容量、预防急性肾小 管坏死、 3 并发症的治疗 23 急诊救治 v监测生命体征、留置导尿，保证尿量 2ml/kg/h,监 测中心静脉压 v一般处理：局部物理降温、镇静止痛、有创者进 行清创止血、肌痛肢体制动、固定骨折部位等 v早期液体复苏：晶体液输入 500ml/h,保证有效的 循环血容量、提高肾脏灌注，监测中心静脉压， 警惕液体超负荷 v碱化尿液 :积极使用碳酸氢钠，保证尿液 PH值在 6.5 7.0之间，纠正代酸、高钾，增加尿液中 Mb 溶解度，减少 Mb管型形成，预防 ARF 24 1. 积极液体复苏，甘露醇及利尿剂使用； 2. 50%-70%患者需要血液净化治疗 血液透析 :可控制高钾血症、代谢性酸中毒、液 体超负荷、急性心力衰竭及急性肺水肿，但 Mb分 子量为 17000道尔，因此不能清除，不能解决 Mb 血症； 血液滤过：能有效清除 Mb，缩短肾功能恢复时间 连续性静脉 -静脉血液滤过：对于电解质紊乱、 无尿的危重病人更有效、安全 25 v甘露醇：使用有争议，可能作用机制： 1.潜在的 血管扩张作用，提高肾血流及肾小球滤过率； 2. 提高胶体渗透压，改善低血容量，减轻组织水肿 ； 3.渗透性利尿，防止 Mb管型堵塞肾小管； 4.清 除自由基。但使用前必须进行充分的液体复苏。 v利尿剂：提高肾小管流量，促进 Mb排泄，防止 Mb 凝结。 急诊救治 26 ARF的防治 v 病理基础：急性肾小管坏死 v 作用机制： 肾血管收缩致肾血流减少，肾脏低灌注； 肌红蛋白尿持续时间长，大量的 Mb堵塞肾小管引 起小管内阻塞； Mb本身的肾毒性，其降解产物对肾小管的毒性损 伤，尤其在尿液呈酸性时，可引起肾小管坏死， ARF 27 连续性静脉 -静脉血液滤过 血液滤过 血液透析 液体复苏、甘露醇、利尿剂 28 RM的外科治疗 v筋膜切开减压 v截肢 v关节离断 29 临床病例 姓名：胡召风 性别：女 年龄： 46岁 主 诉 胸闷，气促、乏力 2天。于 2008年 7月 9日上 午 10： 30急诊入院。 现病史 患者自诉两天前打麻将时服用别人 给的矿泉水后出现，大汗伴有头晕，胸闷气促， 全身乏力、四肢酸胀，自个卧床休息，不发热、不咳 ，无腹痛、端坐呼吸。症状进行性加重，并出现四肢 软弱无力，不能起床走动，未诊治。有部分记忆缺失 2 天后由家人抬送入院。 2天来，食欲差大便未解，小便 500-800ml/日入院当天呈浓茶样外观。 30 临床病例 既往史 体健，否认药物过敏 。 体 查 体温正常；心率 123次 /分；呼吸 21次 /分；血 压 103/78 mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径 4mm,对光反射 灵敏，颈软，胸廓对称，双下肺呼吸音低，可及少许细湿 罗音。心界稍扩大，心律 123次 /分齐未及杂音。腹软，无 压痛。肝脾不大，四肢肌力 3级，肌张力可。病理征未引 出。 31 临床病例 v实验室检查 7.9 . 血常规： WBC 40.5 10E9/L； N 90。 2. 尿常规 WBC4-+/H;RBC+-+/H;OB+Pr+. 血气分析示； PH 7.413 BE -11.6 4. 生化； 肾功能 尿素氮 31.50mmol/L；肌酐 487.9umol/L 肝功能 ALT 608.3 U/L； AST 989.4 U/L 总胆 34.5umol/L ；胆碱酯酶 （正常） 心肌酶 CK-M 1200 U/L； LDH 2020.9 U/L 电解质 基本正常 32 临床病例 CPA : 心影增大 B超 :未见异常 6. 心电图 :示窦性心动过速； ST段普遍上抬， T波倒置。 33 临床病例 入院诊断 ； 1 中毒？败血症？（ 1） 中毒性心肌炎 （ 2） 中毒性肝衰竭 2 急性肾功能衰竭 34 临床病例 诊疗经过 予以头孢哌酮 /舒巴坦抗炎，贝科能、维生素 C保 护心肌，肝水解肽护肝，乌司他丁稳定内环境，甲强龙抗 休克并告知病危。 考虑患者多器官功能损害和衰竭均是因为中毒引起 ，治疗上予以血透加灌流尽量排除毒物，稳定内环境，并 积极明确毒物性质，寻找特效解毒方法。 后经公安部门检测患者尿液为甲基苯丙胺中毒（ 冰毒中毒），无特效解毒剂。反复行透析加灌流，并护心 、护肝、护肾 稳定内环境等治疗。患者器官损害仍不断 加重。 35 临床病例 基本 治疗 过程 08/7/9 11:00 08/7 /9 下午 08/7/9 20:55 08/7/ 10 上午 08/7/10 14:00 08/7/1 2 上午 08/7/12 15： 00 08/7/12 17:00 08/7/12 17:00 白细胞 10E9/L 40.5 透 析 加 灌 流 33.2 透 析 加 灌 流 33.1 持 续 血 液 透 析 加 灌 流 40.9 开始 呼吸 机辅 助通 气 心搏 呼吸 骤然 停止 。 抢救 无效 死亡 尿素氮 mmol/L 肌酐 umol/L 31.50 487.9 19.61 3