护理系脊髓损伤的康复PPT课件

脊髓损伤的 康复护理 1 一 概述 2 脊髓损伤的定义 脊髓损伤（ spinal cord injury, SCI）是指 由外伤、疾病等各种原因引起的脊髓结构、 功能损害，造成损伤水平以下正常 运动、感 觉、自主神经功能 的障碍。 3 脊髓损伤 的分类 根据 致病因素 非外伤性 : 脊柱 ,脊髓病 变（肿瘤 ,结核 ,畸形 等） 外伤性 : 高处坠落 ,车祸 , 跌倒 ,运动损伤 ,刀 枪伤 , 其他 根据 损伤水平 四肢瘫（ tetraplegia ） 截瘫 (paraplegia) 根据 损伤程度 不完全瘫痪（肛周有感觉或 /和运动） 完全性瘫痪 4 流行病学 脊髓损伤是康复医学的重要病种之一 2002年北京市的脊髓损伤的发病率为 60/100万，比 1986年上升近 10倍。 各国 统计资料显示：脊髓损伤多为健康的青壮年， 年龄在 40岁以下者占 80 ，男性为女性的 4倍左右。 近年来 随着工伤、交通事故及运动损伤发生率的提 高 ，我国脊髓损伤发病率也 呈增加的趋势 脊髓损伤后期死亡的两大主要原因为合并症压疮和 泌尿系感染的继发病变（败血症、肾功能衰竭等） 5 二、主要功能障碍 1.运动障碍 颈髓 损伤 四肢瘫 胸 1以下 水平 损伤 截瘫 2.感觉障碍 疼痛 感觉异常 感觉丧失 感觉分离 6 二、主要功能障碍 3.神经源性膀胱 尿潴留 ，尿失禁 4.神经源性直肠 排便费力，便秘 7 二、主要功能障碍 5.脊髓休克 肢体弛缓性瘫痪、 尿潴留、大便失禁 6.其他 l 交感神经失调 l Guttmann征 l 心动过缓 l 体位性低血压 l 皮肤异常 8 三 康复护理评定 9 (一 )脊髓损伤的神经功能评定 1、损伤平面的评定 l 脊髓损伤平面的概念是指 仍 保留运动感觉功能的平面 。 l 脊髓损伤平面的确定， 以运 动损伤平面为主要依据 ，在 胸 2至腰 1，运动损伤平面难 以确定，则主要以感觉损伤 平面来确定。 1、损伤平面的评定 l 运动平面 该 平面关键性肌肉的肌 力必须 3级 ，该平面以上关键性肌 肉的肌力必须 4级 。 l 感觉平面 身体两侧具有 正常感觉 功能 的最低节段，或其下一平面出 现感觉异常的节段；从 C2开始检 查。 l 损伤的记录因身体两侧的损伤水平 可能不一致，评定时要检查 两侧 运 动和感觉损伤平面，并分别记录。 10 (一 )脊髓损伤的神经功能 评定 2、损伤程度的评定 根据 ASIA的损伤分级来判断 最低骶节有无残留功能为准 。（ 表 6- 8）残留感觉功能时，刺激肛门皮肤与粘膜交界处有反应或刺激 肛门深部有反应。残留运动功能时，肛门指检时外扩约肌有随意 收缩。 v完全性损伤时，即无感觉也无运动功能，可有部分保留区（ zone of partial preservation），但不超过 3个节段 v不完全性损伤，有感觉或运动功能，有部分保留区超过 3个节 段。 11 美国脊髓损伤学会脊髓功能损害分级 A 完全损伤 S4 5无感觉与运动功能 B 不完全损伤 损伤水平下保留感觉功能，包括 S4 5的感觉，但无运动功能 C 不完全损伤 损伤水平下保留运动功能，但其关键肌的肌力 3级。 D 不完全损伤 损伤水平下保留运动功能，其关键肌的肌力 3级。 E 正常 运动感觉功能正常 12 3、 脊髓休克的评定 判断 脊髓休克是否结束的指征之一是 球海绵体反射 ，反射消 失为休克期，反射再出现表示脊髓休克结束 。 但 应注意正常人中有 15 30 不出现该反射，圆锥损伤时 也不出现该反射。另 一结束的指 征是 损伤水平以下出现任何感 觉运动或肌肉张力升高和痉挛。 (一 )脊髓损伤的神经功能评定 13 (二 )脊髓损伤 的 运动 功能评定 运动评分 l ASIA采用运动评分法（ motor score,MS） , 所选的 10块肌肉 和 评分法见表（ 6-9） l 评定标准：采用手法肌力检查（ manual muscle testing,MMT）法 测定肌力，每一条肌肉所得分与 测得的肌力级别相同，从 1分 5 分不等。 痉挛评定 l 目前临床上多采用改良的 Ashworth量表 。 14 感觉功能： 采用 ASIA的感觉指数评分（ sensory index score,SIS ）来评定感觉功能。选择 C2-S5共 28个节段的 关键感觉点 。 ADL： 截瘫患者可用改良的 Barthel指数 评定，四肢瘫患者可用四 肢瘫功能指数（ quadriplegic index of function,QIF）来评定。 心理社会状况： 评估患者及家属对疾病及康复的认知程度、 心理状态、家庭及社会的支持程度。 功能恢复预测： 对完全性脊髓损伤的患者，根据损伤水平预 测其功能恢复情况。（表 6-10） (三 )脊髓损伤的其他评定 15 原则： 早期着重 预防并发症 晚期 着重改善活动 能力 目标： 短期：急救、固定、治疗，防止二次损伤和并发症 长期：最大限度回复生活能力及心理适应能力 提高生存质量，回归家庭与社会 四、康复护理原则与目标 16 五、康复护理 措施 17 1、病区 应宽敞，病床之间不应小于 1.5M。 2、地面 应 防滑 、有 弹性不易松动， 病区门应安滑道并侧拉。 3、厕所 门应宽大、坐 便两侧 有 扶手，淋浴间 应有软管喷头 。 4、走廊 应安装扶手，利于行走训练。 5、病房 床头、走廊、厕所、淋浴间均应安装 呼叫器 。 6、病床 应选择带有床挡的多功能 床，床头能摇起。 7、 床垫应有适当弹性 ,必要时配备防压疮 垫 。 8、病床上方配置悬吊设备。 9、 病房内要有空调 ,患者体温调节能力差 ,出汗少 ,防止高温时 体温控制不良 . (一 )康复病区的条件及设施 18 （二）急性期康复护理 措施 19 现场急救 对脊髓损伤的急症病人现伤急救时，要注意 防止脊髓损伤加重。 搬动病人前首先检查肢体活动及感觉有否异 常，如无异常，可使 头颈部固定 位置下移动 病人， 平卧位 拉于 硬板 上，头颈部两侧加垫 避免摆动；如检查有神经症状，则纵轴方向 轻轻牵引头颈，固定好移至硬板上，迅速转 送医院。 20 1、正确体位的摆放 （ 1）仰卧 位 双 下肢髋关节 伸展 ，并用枕头置于双下肢之间 ， 以 保持髋关节轻度 外展 膝伸展（但 不过伸 ） 踝 背屈 脚趾伸展 双上肢放在身体两侧枕头上，以确保 双肩 不后缩 肘关节伸展 腕背屈约 45 手指 轻度屈曲 拇指 对掌 21 1、正确体位的摆放 （ 2）侧卧位 下面的髋、膝关节 伸展 ，上面的髋、膝关 节 屈曲 放在枕头上 踝 背屈 ，上面踝关节下 垫一软枕 脚趾伸展 下面的肩 前屈 、前臂旋后，上面的肩稍 前 屈 、前臂旋前放在胸前枕头上 腕自然 伸展 ，手指自然 屈曲（功能位） 22 （二）急性期康复护理 措施 2、体位变换 1） 一般 每 2小时 变换一 次体位 2）事先说明，争取配合 3） 轴线位翻身 4）检查皮肤状况 23 （二）急性期康复护理措施 3、被动运动 生命 体征稳定之后就应立即开始全身各关节的被动活动， 1-2次 d，每一关节在各轴向 活动数次， 以 避免关节挛缩。要注意动作轻柔，缓慢，有节奏，活动范围应达到 最大生理范围 ，但不可超过，以免 拉伤肌肉或韧带 。 髋关节外展要限制在 45 以内，以免损伤内收肌群。 对膝关节的 内侧 要加以保护，以免损伤内侧副韧带。 截瘫病人的屈髋屈膝活动应控制在无痛范围内， 不可造成腰椎活动 ，直腿抬高运动 禁止超过 45 。 禁止同时屈曲腕关节和指关节，以免拉伤伸肌肌腱 腰椎平面以上的患者 髋关节屈曲及月国绳肌牵张运动需要特别强调，因为只有髋关节直腿屈曲达到 或超过 90 时才有可能独立坐在床上，这是各种转移训练和床上活动的基础。 高位脊髓损伤患者为了防止肩关节半脱位，可以使用肩矫形器。同时可以使用踝足矫形器防止足下 垂和跟腱挛缩。 肩胛骨和肩带肌的被动活动与训练对于恢复上肢功能意义重大，不可忽视 。 肩关节屈曲、外展控制在 90 以内 24 4、主动运动 肢体 残存 肌力的训练 原则： 针对性、循序渐进、被动过度至主动 （ 1）助力运动 肌力 3级（最好在恢复期进行） （ 3）等速肌力运动 肌 力 3级（最好在恢复期进行） （二）急性期康复护理措施 25 （二）急性期康复护理 措施 5、呼吸及排痰训练 提倡腹式呼吸 T1以上损伤时，鼓励膈肌吸 气 辅助咳嗽 拍背排痰 6、膀胱和肠道的处理 留置导尿 间歇导尿 便秘 润滑剂、缓泻剂、灌肠等 膀胱功能训练 肛门牵张技术 26 1.增强肌力 （ 1）肌 力 1级时只有采用功能性电刺激的方式进行训练 。 （ 2）肌 力 2级时可以采用滑板运动或助力 运动。 （ 3）重点 是肌力 3级的肌肉，可以采用渐进抗阻练习 。 训练 的目标是使肌力达到 3级以上 ,以恢复肌肉功能 （ 4）脊髓 损伤者为了应用轮椅、拐或助行器，在卧位、坐位时均要 重视锻炼肩带肌力，包括上肢支撑力训练、肱三头肌和肱二头肌训 练和握力训练 。 （ 5）对于 采用低靠背轮椅者，还需要进行腰背肌的训练 。 （ 6）步行 训练的基础是腹肌、髂腰肌、腰背肌、股四头肌、内收肌 等训练 。 （三）恢复期康复护理措施 27 2、垫上训练的康复护理 （ 1）垫上翻身 （ 2）垫上胸肘支撑 （ 3）垫上双手支撑 （ 4）垫上移动 （三）恢复期康复护理措施 28 3、坐位训练的康复护理 （ 1）正确 的独立坐是进行转移、轮椅和步行训练的前提。 （ 2）锻炼程序： 卧床 -靠 坐 -扶 坐 -自坐 -床 边垂足坐 （ 3） 床上坐位可分为长坐（膝关节伸直）和短坐（膝关节屈 曲） 。实现 长坐才能进行床上转移训练和穿裤、袜和鞋的训练 ，其前提是月国绳肌必须牵张度良好，髋关节活动超过 90度。 （ 4）坐位 训练还应包括平衡训练，及躯干向前、后、左、右 侧平衡以及旋转活动时的平衡。这种平衡训练与中风和脑外伤 时平衡训练相似。 （三）恢复期康复护理措施 29 4、转移训练的康复护理 包括 独立转移和帮助转移 。 （ 1） 帮助转移指患者在他人的帮助下转移体位。可有两人帮 助和一人帮助。 （ 2） 独立转移指患者独立完成转移动作，包括从卧位到坐位 转移、床上或垫上横向和纵向转移、床至轮椅和轮椅至床的转 移、轮椅到凳或凳到轮椅的转移以及轮椅到地和地到轮椅的转 移等。在转移时可以借助一些辅助具，例如滑板。 （三）恢复期康复护理措施 30 5、站立训练的康复护理 益处： 调节血管紧张性，预防体位性低血压 牵 拉易于缩短的软组织如髋屈肌，膝屈肌和跟腱，保持髋膝踝关节的正常活动度 使身体负重，防止骨质疏松及骨折的发生 刺激内脏功能如肠蠕动和膀胱排空，防止泌尿系感染 改善通气，预防肺部 感染 方法： 电动起立床、直立架、 矫形器 、拐杖 装备： 腰围、弹力袜 特别注意膝部的保护 （三）恢复期康复护理措施 31 5、步行训练的康复护理 伤 后 3 5个月 ， 已完成上述训练 基础上开始步行训练。 必要 时配带矫形器后进行。 先在平行杠内站立 ，后行 平行杠内行走训练。 可采用迈至步、迈越步、四点步、二点步方法 训练。 平稳 后移至杠外训练，用双拐来代替平行杠 。 充分评估后再进行。 （三）恢复期康复护理措施 32 5、日常生活活动能力训练的 护理 指导和协助患者床上活动、就餐、洗漱、更衣、排泄、移动、使用家 庭用具等。 6、假肢 、矫形器、辅助器具使用的护理 在 PT师、 OT师指导下，掌握其性能、使用方法和注意事项，监督保护 患者完成特定动作，发现问题及时纠正。 7、心理护理 否定 沮丧期，冷静再认期，形象重塑期（震惊、否认、忧郁、愤怒、 接受） （三）恢复期康复护理措施 33 1、出入口屋内外地面相平，使用坡道 0.8CM 3、调整床和坐便池的高度，便于轮椅转移 4、卫生间宽度 0.8CM，门与坐便池距离 1.2CM，安装 安全抓杆 5、厨房台面调 低 ，安装 长柄 水龙头 6、床、厨房、沙发、饭桌旁均 安装扶手 ，利于完成转移 7、环境控制系统 （四）家居无障碍环境 34 1、下肢深静脉血栓 主要 防治措施为：改善肢体血液循环状态，鼓励早期活动；应用弹 力袜或弹力绷带帮助静脉回流；保证水分摄入充分，防止脱水现象； 肢体被动活动或按摩。 一旦 有血栓形成的迹象，应该及时进行检查（超声多普勒、血管造 影），如果确诊，应该进行肝素或其它药物抗凝治疗。在此期间避免 使用热疗。注意避免血栓脱落，引起梗塞性合并症 。 （五）并发症的护理 35 2、 疼痛 查找原因、心理支持 药物 治疗：卡马西平、苯妥英钠、阿米替林 经皮电刺激 手术治疗 （五）并发症的护理 36 3、异位骨化 异位 骨化又称骨化性肌炎，是指在通常无骨组织的部位形成了新组织，多 见于软组织中。发病多在伤后 1 4个月内，通常发生在损伤水平以下，局部 出现红、肿及热感，伴全身低热，任何脊髓损伤患者如有不明原因低热应想 到此病的可能 。 好 发部位是髋关节、膝关节、肩关节、肘关节及脊柱 被动 运动不宜过度用力，过