护理不良事件分析和总结PPT课件

护理部 护理安全警示教育护理安全警示教育 2014年护理不良事件分析和总结 1 案例分析 患者安全的相关概念 护理安全新概念 2 什么是患者安全 美国国家医学研究所 1999年的定义为 “患者安全 是医疗机构的重大问题；患者 伤害时间 通 常不是医疗工作者的过失，其大多数是由医院的 制度造成的；应用 医院安全防范知识 可以降低伤 害时间；患者安全的改革和改善不是靠医院的技 术而是靠 医院的组织文化 3 全球面临患者安全问题的挑战 保护患者安全的 3个定义： 1、避免 医疗滥用 2、避免 医疗执行的缺失 3、避免 医疗执行的误用 台湾医疗质量专家邱文达先生定义为 “医院要使患者 免于因医疗照护过程中的意外而导致不必要伤害。 ” 4 患者安全的新旧概念 内容 旧有概念 新概念 医务人员的本质 不能出错 是人就会犯错误 错误原因 个人的问题 体系制度问题 责任归属 个人 指导者医院政府 解决方法 医疗界解决 向其他行业学习 管理对象 危险管理 安全管理 质量与安全关系 质量与安全分开评估 质量与安全同做 5 全球面临患者安全问题的挑战 据世界卫生组织统计 : u每年的乙肝患者 约 32%是由于不安全注射引起的 u每年医院感染的死亡人数都在大幅度上升，仅仅 在美国就以每年 20%的速度递增，耐药菌的感染百 分之六七十是由于抗生素的错误使用造成的。 u不安全注射、医院感染、乱用药 等问题已经成为 背离科技发展目的、严重影响患者安全的 隐形杀手 。 “ 患者安全 ” 已在全球范围内引起广泛重视。 6 WHO 公布关于患者安全的 10个事实 1 患者安 全是一个严肃的全球公共卫生问题。 2 在发达国家 每 10名 患者即有 1名 在 接受治疗 时 受到伤害 。 3 在 发展中 国家患者受到伤害的可能性 高于 工业化国家。 4 在每一个时段，世界上约有 140万人 在医院里受到感染。 5 发展中国家 至少有 50%的医疗设备不能或只能部分使用。 7 WHO 公布关于患者安全的 10个事实 6 有些国家，使用未经消毒的注射器或针头进行的注射。 7 手术是最复杂的卫生干预措施之一。 8 增进患者安全有很重大的经济效益。 9 风险较高的行业都比卫生保健行业有更好的安全记录。 10 患者的经验及其健康是患者安全运动的核心。 8 WHO 提出的 9项解决方案 看起来相似，听起来相似的药名； 患者身份的确认； 移交患者时的沟通与交流； 在正确的部位实施正确的手术操作； 高浓度电解质溶液的监管； 变更治疗时确认用药的准确性； 避免插管 /置管时的错误连接； 注射用具的一次性使用问题； 改进手部卫生（洗手），预防医疗有关的感染 9 而下一步待解决的重点问题还有 预防中心静脉插管的感染 反复强调重要的检验结果 认知患者病情变化并采取措施 预防压疮 防止患者坠床伤害等 10 我国患者安全问题同样面临挑战 某地区十六所三甲医院不良事件报告： 共计 714 件 主要特点： 不良事件的损害途径 : 手术占 10.24； 不良事件损害所致的死亡占 8.70、残疾占 2.24、重要 脏器功能损害 0.84。 2007 年中国医院协会 11 中国医疗不良事件通报系统尚不健全 急性住院患者中大约 3.5% 16.6%曾经发生医疗不良事件， 其中约有 30%-50%的不良事件被研究者认为应该可以通过系 统的介入加以预防、避免。按照中国 2004年入院患者 4668万 人推算，每年可能发生医疗不良事件 163至 755万例。如果其 中 40%的不良事件可以通过强化安全管理得到预防的话，则每 年可避免 65 310万例医疗不良事件的发生。 12 中国的患者安全问题面临着诸多问题 医疗卫生体制改革明显滞后于其他行业。 相关法律、规章和制度不健全。 医护人员有关患者安全知识的在校教育和执业后继续教育滞后。 高新技术及新材料的临床应用缺乏有效的规范化管理和准入制度 。 存在着不合理用药，尤其是滥用抗生素问题。 在注射、血液方面的安全隐患问题也很严重。 没有形成医疗安全文化的氛围。 13 我们自己的医院存在患者安全吗？ 冰山一角：指所暴露出来 的只是事物的一小部分 9/10的冰都在水下 一角只有总体积的 1/10 14 2014年医院护理不良事件统计（表 1） 15 2014年医院护理不良事件统计（表 2） 16 2014年 1-12月各病房护理不良事件上报统计 17 2014年 护理不良事件发生的当事人员结构 护师 49人次 18 事件性质与不良事件例数 19 护理不良事件 案例一 发药时间错误 2014年 4月 18日 20:00， 值晚班男护士 某某 将 31床魏湘检、 29床贺新纯、 39床彭国强 早上的口服药 当成 晚上睡觉前 的 药发给病人本人，三位 病人服药后 发现 发药袋上的餐次不 对，随即向 护士 提出 质疑 ，并向当班医生 投诉 ，当班医护 人员经 核对 这三位病人的所有口服药医嘱后 补发了睡前 的 药，并安抚其 焦虑情绪 ，进行心理疏导，密切观察三位病 人的病情变化。当晚三位病人出现不同程度的 入睡困难和 焦虑 ， 4月 19日 10:00，经过护士长和主任的积极调解和心 理疏导，并要求当班护士 某某 向病人道歉认错，三位患者 表示谅解，目前三位病人病情未出现特殊变化，继续配合 治疗 20 护理不良事件 案例二 谁漏了患者的药？ 2014年 5月 10日，患者孟江因病情需要，医生加开 了两天头孢哌酮舒巴坦（ Bid）和地塞米松 (Qd)。 配药班 护士 A接药后只把新开药的药瓶及处方单上 注明并编号，而 未把原来的最后一组药瓶 (阿奇霉 素 )上的 “ 完 ” 改成 “ 续 ” ，中午两点二十，患 者 阿奇霉素输完后，中班护士 B以及实习同学看到药 瓶上是 “ 完 ” ,便予以 拔针 ，（当时家属未提出疑 问）导致最后一瓶头孢哌酮舒巴坦没有输。直到晚 班护士 C接班时只看到孟江的药却未找到患者才发 现此事，输液班护士 D将该事件及时报告护士长。 21 护理不良事件 案例三 张冠李戴要不得？ 2014年 06月 11日 10:45， 实习同学 在给 07床 李新民 更换输液药物时，错将 08床 戴德生的药液 0.9%NS+ 复合辅酶 200U换至 07床李新民， 当即发现 ，立即予 更换药液及输液器，密切观察生命体征，暂未见不 适反应 。 22 23 护理不良事件 案例四 患者跌倒能怨我吗 ？ 2014年 6月 23日， 25床杨相希于 19:28准备下床上厕所时 ， 不慎滑倒在地，屁股先着地，因病床床栏设计不当，（有尖 锐突起，用纱布包绕保护后仍较坚硬）倒地时被床栏锐气刮 伤致左 手肘关节皮肤开裂 ， 伤口长约 4cm左右 ，患者神志清 楚，生命体征平稳，诉疼痛，伤口流血，软组织轻度肿胀， 急请手足外科会诊，予 清创缝合 包扎处理伤口，术后予破伤 风 1500u皮试后肌注预防破伤风，观察伤口流血渗液情况， 完善左侧肘关节照片检查，密切观察患者病情变化 24 25 护理不良事件 案例五 令人后怕的抽错血 2014年 8月 13日， 晚班护士 A，由于科室条码机已坏，为 19床 患者曹腻抽取血液标本查血常规，先抽血，再贴条码，粘贴 条码时张冠李戴粘贴错误，将曹腻的血贴上了 4床朱令的条码 ，未及时查对出来。第二天主管医生查看朱令的化验结果结 果。发现出现两个不同的血常规结果，再查曹腻的血常规结 果，发现无结果回报，打电话通知检验科，检验科随即 复查 两管血的血型 ，发现是两个病人的血。导致 4床朱令有两次结 果，而曹腻一次也没有。 8月 14日上午该护士休息，被护士长告知朱令血液标本粘贴发 生错误，出现不同结果，科室立即采取补救措施，重新采集 两位患者血液标本。由于患者朱令有两次血常规结果，出于 保护医务人员、不伤害病人原则，多次与检验科协商，希望 能删除错误的结果，但检验科说已报医务科，不能删除。 26 护理不良事件 案例六 150 毫升血去哪儿了？ 2014年 10月 14日，一名 68岁 男性患者 ， 在门诊 行血液滤 过治疗，约 08:54护士 发现患者血透管 渗出血液约 150毫升 ，当班护士立即予以 暂停血透 ，做好对应处理，护士长立 即通知血透医生，测患者心率 78次 /分，呼吸 16次 /分，血 压 135/72mmhg,， Spa98%， 患者除心悸外未诉明显不适 。 27 患者及家属理解立即办入院，并予以心电监测、低流 量吸氧等，予以透析管处输入 5%葡萄糖氯化钠及复 方氯化钠予以补液 并紧急抽血，抽血结果显示血红蛋 白 100g/l，告知家属暂不需要输血，但患者家属无法 理解 强烈要求输血 ，科主任紧急与输血科沟通后医嘱 予以交叉和血， 遵医嘱输浓缩红细胞 1.5单 位。患者家 属仍然反复诉 不愿承担此次费用 。当班护士、护士长 、科主任及主管医生做好患者及家属的安抚解释工作 ，患者心境较前平和，诉暂时只有头晕，对事件发生 能理解，能很好配合治疗，对当班护士未予以投诉， 当班护士积极做好患者解释工作，诉患者无法理解他 愿意承担本次所有费用。 28 实践证明： 医疗护理风险无处不在 医疗护理风险无时不有 观念 转变 风险 归避 安全 保证 管理 加强 素质 提高 29 安全重于泰山 ！ 30 护理质量安全控制 改变管理理念 健全管理组织 完善制度 规范流程 安全细节管理 31 合理配置，职责明确 WHO 护理工作范畴的报告 一是照顾患者方面，护士应当为患者提供帮助，使患 者尽快恢复自理和自立； 二是协助治疗方面，护士活动应当根据医嘱并协助医 师执行患者的诊疗计划。同时，护士还应当对患者的 病情和对治疗的反应进行 观察，并及时与医师沟通； 32 合理配置，职责明确 三是健康指导方面，护士应当给予患者健康指导 ，包括教导患者采取健康的生活方式以预防疾病 和并发症，饮食指导，康复指导等； 四是在协调方面，护士应当与医师、技师等专业 人员联络沟通，讨论有关患者的治疗、护理等问 题 33 完善制度、优化流程 “ 简单是复杂的终极 ” 实行护理部 -护士长 -科室质控员三级质量控制管 理体系 ,构成护理质量监控网络。 从关键点加以突破，引入优化护理服务流程管理 理念，以优化流程为中心，规范流程中各环节活 动，提高工作效率和质量。 建立科学、实用和有效的护理制度并落实 34 加强护士队伍建设 u 加强岗位培训、系统培养 加强风险意识，重视安全教育 “三个度 ”： (安全是生命 ,质量是尊严 ) 教育内容要有高度 教育对象要有广度 教育方法要有深度 “三个重点 ”： 以新上岗护士岗前教育为重点 以重点部门人员为重点 三是以各级责任人为重点 35 建立评估体系和报告系统 u构建一套系统的、有效的并具科学性、实用性、可 操作性的护理安全质量评估体系，形成标准化的护 理安全质量管理，提高临床护理人员风险意识，更 新护理人员安全质量管理观念已成当务之急。 u同时，我国的医疗不良事件报告机制还尚不健全， 有待规范和改进。西方国家的不良事件报告机制值 得我们借鉴。 36 加强护患沟通，患者参与 患者参与医疗安全 医疗技术是一把双刃剑，在给患者带来福音的同 时，也可能令患者的生命安全面临威胁。患者参 与的内涵，可以概括为 配合、监督、反馈 6个字。 鼓励患者参与，前提是医患之间相互尊重、相互 信任。 37 重视护士安全 2005年 WHO调查结果显示，全世界医务人员经皮 肤接触感染 HCV1.6万名， HBV6.6万名， HIV1000 名，感染率分别为 39%、 7%和 4.4%。此外，还有 一些突发公共卫生事件，人禽流感、猴痘等传染 病有可能成为 21世纪医务人员新的职业伤害 38 新时期护理安全新理念 系统论 u是人就会犯错误，即使最好机构内的最优秀的工 作人员都有可能犯错误。 u错误的原因主要在于系统的问题而非人的行为失 常。 u在医疗机构内，很多错误重复发生，根本的原因 就在于我们管理的方式存在问题。 39 运用系统观创新护理安全文化 ： u防范错误的对策是，从组织机构的角度系统设计 防御 u错误的机制，减少犯错误的环境和机会策略。 运用系统观创新护理安全管理的制度保障： u护理制度体系是动态发展持续改进的。 40 二八定律（巴莱多定律 ） u在任何一组事件中，最重要的只占其中的一小部 分，约 20，其余 80尽管是多数，却是次要的 。 u二八定律核心思想就是要专注于重要的事情，必 须用 80的黄金时间做重要的事情。 u二八定律有助于护理管理者理清管理思路，避免 了过去管理者大事小事一把抓的管理方式，使管 理工作重点分明，对有效分配管理者的精力和工 作时间起到了重要作用。 41 精 细 管 理 u任何临床活动 ,甚至最极为简单或看似微不足道的 临床活动 ,都带有一定的风险性 ,医疗护理工作与病 人的康复密切相关 ,不经意间即可危及病人的生命 。 u只有细节管理才能造就习惯 ,才能让人训练有素 ,才 能保证护理工作质量的稳定性 ,也才能较好地满足 病人的需求。 u精细管理不仅可以堵塞管理上的漏洞 ,避免差错、 事故的发生 ,更重要的是能让全体医护人员养成良 好的工作作风。 42 “近似命中 ” “近似命中 ”的概念 u患者安全的问题，英国引入了 “近似命中 ”的概念。 主要说明：在每一个重大事故之前，总会有 300个 左右的偶然因素使这个重大事故没有发生。 u例如：一护士将 70单位胰岛素当成了 7个单位注射 被患者发现的事件。 43 这典型事件提示： 首先 “近似命中 ”是发生 重大事故的前凑 ，它向我 们提供改进的线索；其次患者在发现事故隐患 和提高安全性方面的重要性。护理服务是护患 共同参与、相互监督的互动行为。 44 合法化的安全事故自愿上报系统 2005年 7月，美国议会通过了 “患者安全和医护质量 行动 ”的提议，目的在于鼓励美国各级医疗系统人员 积极主动的上报医疗护理安全事故，营造合法化、 自愿化的安全事故上报氛围，构建高效的网络化的 上报途径，并在第一时间内给予信息反馈。 45 同时，自愿报告系统具有非处罚性、保密性、 独立性、时效性、专家分析、针对系统等特点 ，充分体现护理安全管理中科学化、人性化的 特点。 46 国外护理不良事件报告系统的研究 u安全为第一优先 ”的理念 u护理人员的价值观、信仰 和行为准则 创建了基于 “病人安全为先 ”的安全文化 47 “安全文化 ” “安全文化 ”的概念是由 Singer等于 2003年 首先提出的 。安全文化是将文化的所有 内涵 向 以安全 为目的的 方向推进的一种 统一的组织行为 。构建 “安全文化 ”首 先需要管理者和整个组织系统懂得 关注患者安全的 重要性 ，能够公开对待缺陷并及时报告，采取少个 人处罚多系统改进方法，同时创建学习型组织，让 大家从缺陷中得到警示，重要标志 “针对系统 +非惩罚 性环境 ” 48 可以理解为将希波格拉底的格言 “无损于病人为先 ”( first do no harm)整合到组织的每一个单元、注入 到每一个操作规范之中就是将 “安全 ”提升到最优先 地位的一种行为。 49 建立一种 “安全文化 ”的氛围 罪责 文化 错误 文化 安全 文化 50 护理差错的分析系统 1、日本医疗事故调查委员会提出的事故分析 法 背景：日本的医疗事故不断发生，医疗的安全受到 了人们的广泛关注，对此，日本护理专家进行了认 真的分析的研究。 介绍护理经验技术化、 SHEL模式和预防事故的安全 阀等防范事故的新理论，在对降低事故的发生，消 除事故隐患中起到积极作用。 51 SHEL模式对安全防范的作用 护理失误的防范，是一个比较复杂的过程。它与人 员素质、技术和管理水平更密切相关，而且受诸多 因素的影响。因此，日本的医疗事故调查委员会， 提出了 SHEL事故分析法。 52 S: 软件部分，包括护理人员的业务素质和能力 H: 硬件部分，指护士工作场所 E: 临床环境 L：当事人及相关人 53 有关护士业务素质与能力方面（ S） 事故的发生往往与护士的素质和能力有着直接的联 系，是安全护理的重要基础。由于护士技术素质和 能力不一样，工作质量完成的质量也不同。因此， 用 SHEL模式讨论时，应将 护士素质及能力问题作 为分析事故的核心。 54 从护理工作的场所讨论（ H） u有的事故发生是因为房间的布局、物