肌萎个案护理病例PPT课件

重症肌无力患者有创呼吸机依赖成功脱机 的护理 1 关键词： 重症肌无力 呼吸机麻痹 呼吸机依赖 脱机 护理 2 重症肌无力： 是主要累及神经 -肌肉接头 (NMJ)处突触后 膜上乙酰胆碱受体（ Acetylcholine Receptor， AchR）的、主要由乙酰胆碱受体抗体（ AchRab ）介导、细胞免疫依赖、补体参与的自身免疫 性病（ AID）。当病情急骤加重时出现呼吸机麻 痹而发生生命危险，长时间接受呼吸机机械通 气在 1-2周以上，容易产生呼吸机依赖。 3 病案介绍： 患者，男， 58岁，因 “重症肌无力 ”在我院治 疗， 2016年 7月 29日患者于 9:10在进食早餐时突 然出现胸闷、呼吸困难症状加重，伴烦躁，咳 痰无力，周身无力，二便失禁，查体可见口唇 及四肢末梢紫绀，双肺呼吸粗糙，双肺可闻及 粗湿罗音，心率 120次 /分，律齐，各瓣膜听诊 区未闻及病理性杂音。患者病情危重，请 ICU 、麻醉科会诊，给予下病危通知告知患者家属 。 4 经 ICU及麻醉科医师会诊决定立即行气管插管， 与患者家属沟通，同意行气管插管术并转至 ICU 治疗。由麻醉科医师行气管插管术，术前给予 吸氧、简易气囊辅助呼吸，丙泊酚 200mg镇静， 于 11:06气管插管术成功。给予气囊辅助呼吸、 吸氧，于 11:25在医生护士陪同下，护送至 ICU 进一步治疗。于 8月 9日患者目前诊断明确， 11 天后目前患者仍撤呼吸机困难。 5 患者及家属要求转入普通病房治疗，告知患者 家属：患者目前未达转入普通病房标准，转入 普通病房后，可能患者病情再次加重，再发心 血管疾病及不可预料等情况。患者及家属表示 理解，坚持转入普通病房，自愿承担一切风险 及不良后果。经华玲主任医师同意后，于 8月 9 日 12:30又转入我病房继续治疗。 此时患者已产 生明显的呼吸机依赖。 6 2.脱机前护理 2.1预防和控制感染 2.1.1保持呼吸道通畅 2.1.1.1定时翻身扣背，机械辅助排痰，促进痰液 排出。 2.1.1.2吸痰：每次吸痰不超过 15秒，采用一次性 吸痰管，每次吸痰要更换一根吸痰管，口、鼻 、气管内吸痰管及吸痰用液体严格分开。 2.1.1.3湿化气道：保持呼吸道湿润，静脉补充液 体以湿化气道，呼吸机湿化器保持一定的灭菌 蒸溜水。 7 2.1.2预防褥疮：由于患者气管插管呼吸机给氧， 活动受限，做到翻身拍背每 2h 1次，每天温水擦 浴。保持皮肤清洁，床铺平整、干燥、每日更换 。 2.1.3痰培养：呼吸道分泌物细菌培养，间断痰培 养，选择对细菌敏感的药物。 2.1.4呼吸机管道清洗：消毒呼吸机导管和连接管 定期消毒，更换下的管道先用清水清洗后，再用 1000mg/l含氯消毒液浸泡 30min，冲洗干净，再 用清水冲洗干净，以备下次用。 8 2.1.5气囊管理：气囊放气前将气囊以上呼吸道 分泌物吸干净，气囊放气每 6h 1次 . 3-5mini次， 气囊充气在 2/3即可，或每次充气 3 -4 ml空气。 2.2呼吸肌的锻炼：鼓励患者做深呼吸运动，锻 炼隔肌、肋间肌肉 ;四肢肌肉训练时间为每 20- 30min.每天 2次 ;鼓励患者，做握拳及抬起双臂做 上下、左右运动，同时双下肢的抬高做伸缩运 动，每天 3-4次，逐渐增加运动量。 2.3心理护理：患者经口腔气管插管机械通气， 语言交流障碍，给脱机工作增加难度。 9 2.3.1与患者交流和沟通：认真做好每天的基础 护理，通过患者表情、手势及写字等方式的交 流，尽量满足患者需求。 2.3.2听音乐：根据患者的爱好，选择患者喜欢 的音乐、戏剧等，使患者紧张情绪得以放松， 并且告诉患者疾病己经得到有效的控制，己进 入恢复期，从而增强战胜疾病的信心。 2.3.3提供心理援助全面掌握患者的诊断、治疗 、护理、饮食、睡眠等，从而提供优质的服务 ，使患者产生信任感，以积极的心态配合治疗 。脱机时医护人员守护在患者身边，给患者安 全感。 10 3.脱机时的护理 3.1脱机的指征对于呼吸机依赖患者除了做好脱 机前的心理护理，首先要掌握好脱机的指征。 3.1.1原发病己基本痊愈或得到控制，生命体征 及病情平稳。 3.1.2营养状况良好，肌力基本恢复。 3.1.3呼吸频率在 20-22次 /min,静息潮气量 300m1;最大吸气负压 2.94KPx“ o3.1.4神志清 楚，肺部感染控制，痰液量逐渐减少。 11 3.2脱机的时间选择一般间断脱机时间选择在自 天，患者应激状态佳，具体时间 :上午 7:00-11:00 ，下午 15:00- 19:00，此时患者体力、精力充沛 ，能较好的耐受各种应激。 3.3脱机的方法 3.3.1间断性脱机具体做法 :开始 2-5次 /d.15- 30min次，以后逐渐增加到 1-2h/次，其间无异 常，逐渐增加脱机的时间。 12 3.3.2导管给气，脱机后改气管插管导管处 t管给 氧， 3 - 5L/min，若患者出现呼吸减慢、表浅， 胸腹运动不协调，心率较前明显增加，血压波 动大，口唇指端紫钳、烦躁等 .SpO2下降至 90% 以下，血气分析 PO=45mmHg 时，立即接上呼吸机辅助呼吸，避免呼吸肌群 过度疲劳导致呼吸衰竭。 13 4.脱机后的护理 4.1患者脱离了呼吸机并不代表其身体就已经完 全恢复了，还应时刻对患者生命体征进行观察 ，严密观察皮肤、口唇、指端色泽、呼吸、心 率、血压、血氧饱和度，并做好记录，以随时 提供病情动态变化。并做好相应的记录，为病 情的突发做好应对措施。 4.2加强口腔护理，每天用制霉菌加生理盐水漱 口 2次，治疗真菌感染。 14 5.体会 患者在神态清醒的状态下，反复脱机，前 2次 试脱机，未成功，患者均出现呼吸表浅，血氧 饱和度下降至 85%、 86%，以至患者原发病得 到有效控制后，仍对自主呼吸产生怀疑，给以 后脱机工作增加难度。通过采用间断脱机、呼 吸肌锻炼、心理支持等方法，特别是给予患者 有关疾病知识方面健康教育，通过加强与患者 的沟通与交流，以及脱机时医务人员 24小时守 护床旁，使患者有安全感、信任感，经过 27天 的上机，最后成功脱