昏迷急诊医学PPT课件

昏 迷 1 学习要点 重点掌握昏迷的概念及分级 熟悉病情的诊断原则和急救处理 了解昏迷常见病因及临床表现 2 概 念 昏 迷 (coma) 人体人体 对对 内外环境不能够认识，由于脑功能内外环境不能够认识，由于脑功能 受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失 ，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病 理状态理状态 第十二章 急性意识 障碍：王 新春 【 发病机理 】 意识 ： 中枢神经系统 对内、外环境中的刺激所 作出的有意义的应答能力 包括 ：意识内容、觉醒状态 第十二章 急性意识 障碍：王 新春 【 发病机理 】 意 识 意 识 内 容 觉 醒 状 态 大脑皮质功能活动 记忆、思维、定向力、情感、 视、听、语言和复杂运动 脑干网状上行激活系统 维持大脑皮层的兴奋性，使机体 保持觉醒状态 第十二章 急性意识 障碍：王 新春 【 发病机理 】 意识系统的结构包括： 1.脑干网状结构 2.上行投射系统 3.丘脑非特异性核团 4.丘脑非特异性核团到大脑皮层的弥漫性丘脑 皮层反射 5.广泛的 大脑皮层 1 4统称为上行性网状激活系统 第十二章 急性意识 障碍：王 新春 大脑皮层的功能 第十二章 急性意识 障碍：王 新春 维持意识的神经通路 大脑皮层 丘脑 脑干上行网 状激活系统 第十二章 急性意识 障碍：王 新春 意 识 障 碍 觉醒障碍 意识内容的障碍 嗜睡 昏睡 昏迷 浅昏迷 深昏迷 意识混浊 精神错乱 谵妄状态 9 意 识 障 碍 分 类 嗜睡 持续的睡眠状态，可被唤醒，能正确回答和做出各种反应，刺激去除后有很 快入睡 意识模糊 保持简单的精神活动，定向力发生障碍 昏睡 熟睡，不易唤醒，强刺激可唤醒，有很快入睡，答话含糊，答非所问 昏迷 意识中断或完全丧失 诊断学 人民卫生出版社 第六版 觉 醒 障 碍 加 重 10 觉醒程度分类 嗜 睡 昏 睡 浅昏迷 深昏迷 11 觉醒程度的分类及其临床表现 (1) 12 觉醒程度的分类及其临床表现 (2) 13 概 念 昏 迷 (coma) 人体人体 对对 内外环境不能够认识，由于脑功能内外环境不能够认识，由于脑功能 受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失 ，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病 理状态理状态 14 昏 迷 程 度 的 判 断 昏迷程度 疼痛刺激反应 无意识自主 运动 腱反射 对光反射 轻度 有 可有 存在 存在 中度 强刺激可有 很少 减弱或消失 迟钝 深度 无 无 消失 消失 诊断学 人民卫生出版社 第六版 15 诊 断 流 程 1 首先应注意生命体征，如意识状态、呼吸、脉搏、血压等 2 采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环 3 病因诊断和鉴别诊断 16 昏 迷 程 度 的 判 断 对指导抢救，判断预后具有重要意义 按临床表现分级 格拉斯哥（ Glasgow）昏迷计分法 17 Glasgow 昏 迷 量 表 1无运动 2刺痛时肢体伸直1不能言语 3刺痛时肢体屈曲2只能发声1不睁眼 4刺痛时躲避3答非所问2刺痛睁眼 5刺痛能定位4回答有错误3呼唤睁眼 6按吩咐动作5回答准确4自动睁眼 计分运动反应计分言语反应计分睁眼反应 轻度： 13 15 中度： 9 12 重度： 4 8 脑死亡： 3 18 病 因 诊 断 昏迷最常见的三大病因： 1. 中毒 2. 脑损伤 3. 感染 19 毒品 中 毒 农药、鼠药 急性酒精中毒 一氧化碳中毒 舞厅喝花茶 昏迷遭洗劫 20 高血压脑出血 脑 损 伤 追歹徒受重伤昏迷 21 感 染 急性细菌性脑膜炎 脑脓肿 恙虫病 22 昏迷病因分类 按 其病变部位分两大类： 颅内 病变 颅外（全身性）疾病 23 （一）颅内病变 1.颅内感染：脑膜炎、脑炎、脑脓肿、脑室炎 2.脑血管病：脑缺血（脑血栓形成、脑栓塞）、脑出血 、蛛网膜下腔出血、颅内静脉 血栓 3.颅脑 外伤 4.颅内占 位 5.急性 发作的功能性疾病： 癔病、精神分裂症 、 情感障 碍、癫痫 发作后昏迷等 。 6.其他 ： 脱髓鞘疾病、 脑寄生虫病 、 颅腔狭小畸形等。 24 原发病变在颅外的脏器 继发性脑弥散性损害 脑损害为非特异性 无局限性神经体征，无脑膜刺激征 （二）颅外（全身性）疾病 临床特点 25 1.全身感染性疾病： 病毒感染：流脑、流行性出血热 立克次氏体感染：斑疹伤寒、恙虫病 细菌性感染：感染性休克、败血症中毒性肺炎、菌痢、伤寒、胆系感染 、亚心、结脑 寄生虫感染：脑型疟疾 2.内分泌与代谢性疾病： 糖尿病相关性昏迷（是指由于糖尿病急性糖代谢紊乱所引起的昏迷，包 括糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症性糖尿病昏迷、乳酸性酸中毒和低 血糖昏迷 ） 甲亢危象 阿迪森危象 肝性脑病 尿毒症 （二）颅外（全身性）疾病 26 3.水电解质平衡紊乱：低钠血症（血钠 160mmol/L） 4.外因性中毒：工业毒物、农药、药物、植物、动物 5.物理性损害：电极伤、中暑、溺水、高山病、减压病 6.重要脏器疾患：心梗、心衰、肺脑、肝脑、肾脑、 DIC 27 鉴 别 诊 断 木僵 闭锁综合征 精神抑制状态 晕厥 28 木僵： 常见于 精神分裂症、也可由老年痴呆 、脑炎、脑肿瘤、梅 毒 等导致。 多见于双侧额叶病变患者 患者 不语不动，不饮不食，对外界刺激毫无反应，貌似 昏 迷，实际上 能感知周围事物，并无意识障碍 ， 大多 伴有蜡样屈曲和违拗症，或与兴奋躁动交替出现的病 史等 。 部分有 发绀、流涎、体温过低和尿潴留等自主神经功能失 调症状 ， 脑干 反射正常 。 鉴 别 诊 断（ 1） 29 闭锁 综合征 ： 又 称桥脑腹侧综合征 。 由于 基底动脉血栓使皮质脑干束和皮质脊髓束双侧受损 ， 患者 仅 部分眼球运动， 呈现四肢瘫，不能说话和吞咽，表 情缺乏，就像全身被闭锁 ， 认知功能和感觉完全 正常，能 以睁闭或眼垂直运动示意 ，。 鉴 别 诊 断（ 2） 30 晕 厥： 突然 而 短暂 的意识丧失伴有身体姿势不能保持，并 能很快 恢复 的一类临床综合征 鉴 别 诊 断（ 3） 31 精神抑制状态 ： 又称不 反应状态：见于癔症或受强烈刺激者 。 患者 对外界刺激无反应 ； 呼吸急促 或屏气；瞳孔对光反射存在；神经系统无阳性体 征 。 检查 四肢肌张力增高，对被动活动多有抵抗，有时四肢伸 直、屈曲或挣扎、乱动 。 常 呈阵发性，多属一过性病程，在暗示治疗后可迅速恢复。 鉴 别 诊 断（ 4） 32 特殊的昏迷状态 1、持续 植物状态： 1972年首次 提倡使用，特指各种病因所致的脑广泛 损害，缺乏皮质神经功能而长期生存的一种特殊意识障碍 。患者丧失 意 识活动，但皮质下中枢可维持自主呼吸运动和 心跳。 2、脑死亡 ： 脑组织因各种病因致严重的缺血和缺氧状态 ，自主 呼吸停 止小时以上，一切反射消失。全脑功能的不可逆丧失 。 判断 标准：）确诊为不可逆性脑器质性损害。）自主呼吸停止 需呼吸器维持。）脑干反射消失。）急剧血压下降和持续性低血压。 ）实验室标准：呈电静息；阿托品试验心律不增加；脑血管造影 颅内血管不显影；脑温比体温低；动脉、静脉血之间无氧差；鞘内注射放 射性碘血清白蛋白（）放射活性在注射区完全停滞，示脑脊液循 环停止。上述症状持续小时以上。 33 诊 断 诊 断 方 法 一、病史采集 二、 体格检查 三 、实验室检查 四、特殊检查 34 一、病史采集 1.起病的 缓急 急性起 病：多 见于急性脑血管病、急性感染、颅脑外 伤、中毒 亚急性起 病：以 代谢性脑病、化学伤、放射伤、烈性传 染病多见 起病 缓慢：见于 尿毒症、肝昏迷、肺性 脑病、颅 内占 位 35 2.首发症状 了解昏迷是首发症状，还是某些疾病发展 过程中逐渐发生的症状，无因立即昏迷多的颅内病变 , 慢性疾病特有病征。 3.有无外伤史 4.伴随症状： 许多症状和体征能提示脑损害的部位或性 质，有助于诊断。 36 伴 随 症 状 大小便失禁 抽搐：高热、癫痫、破伤风、狂犬病、缺钙等 呕吐 ：喷射性为颅内高压，非喷射性为前庭或颅外病变 早期伴随精神症状 ：谵妄状态 37 5.发病的年龄和季节 年幼春季发病流脑多见，夏秋季 乙脑多见，青壮年脑血管畸形多见。 6.发病现场 询问现场环境（高压线 农药 药瓶 气味 放射源 打斗痕迹） 7.了解病人生活思想情况 有无精神刺激因素，服药习 惯，主要家属服药习惯 8.既往史 有无癫痫、高血压、糖尿病、心肺肝肾疾病 史，有无昏迷史。 38 二、体格检查 1、一般检查 1）生命体征 (体温、脉搏、呼吸、血压） 2）皮肤粘膜 3）其他系统、外伤 2、神经系统检查 1）眼 部 征象 2）脑膜刺激症 3）神经系统局灶体征 39 体温 1. 发热 感染（脑炎、脑膜炎、肺炎、心内膜炎、败血症） 中枢性高热 -蛛网膜下腔出血、下丘脑病变 寒战而不出汗 -脑干病变 单侧性寒战而无汗 -深部脑出血 中暑、甲状腺危象 药物中毒：发热无汗 -阿托品中毒、可卡因 、三 环 类 抗抑郁药、水杨 酸中毒 40 2. 体温过低 冻伤 休克 严重感染 CO中毒 甲状腺、垂体功能减退 镇静安眠药物：巴比妥类 下丘脑后部病变 -不出现寒战、血管收缩，反 而出汗 乙醇中毒 除中暑和恶性高热外，发 热本身并不导致昏迷；相反，体 温过低将直接导致意识障碍 41 脉搏 1.减慢：颅内高压、心脏病（传导阻滞、病窦等）、药 物中毒 2.加快：高热、感染、低血容量、甲亢、贫血、心脏病 （预激综合征、室上速、室速）、毒物或药物（可卡 因、阿托品） 42 大 蒜 味 腐 臭 味 或鱼腥味 氨 味 烂苹果味 酒 味 气 味 呼吸 -呼出气味 酒精中毒 糖尿病酮症 尿毒症 肝性脑病 有机磷农药中毒 可 能 疾 患 43 血压 1. 血压升高：高血压脑病、脑出血、颅内压增高、 安非他明、可卡因或其他 “ party drugs” 中毒 2. 血压降低：各种休克、糖尿病昏迷、安眠药、 毒物所致机体中毒、甲减、降压药过量、爆发性流脑 44 1.皮肤热而干 -碱中毒、中暑 2.皱缩、干燥 -脱水、巴比妥中毒或抗胆碱 能 药物应用 3.多汗 -低血压、低血糖、农药中毒 胆碱 能中毒，恶性神经 阻滞 综 合 征， 5羟色氨综合征 皮 肤 45 脑膜炎球菌、淋球菌、葡萄球菌血症、亚急心出血点 -紫斑性皮疹 单纯疱疹、水痘 -带状疱疹、 Becet病、药物中毒疱疹 慢性酒精中毒毛细血管扩张 DIC、血栓性血小板减少性紫癜、药物中毒出血点 肝性脑病、溶血性贫血黄疸 CO中毒樱桃红 动脉栓塞、血管炎局限性紫绀 低氧血症、 CO2中毒全身性紫绀 Addison病、卟啉病、慢性营养不良、播散性恶性 黑色素瘤、化疗 色素增多 垂体功能减退菜色虚胖面容 贫血、出血苍白 静脉毒瘾过量针眼 可能病因皮肤病损 46 头面部伤痕、骨折 心肺听诊 腹部检查： 肝脾肿大 腹水 腹肌紧张 浮肿 眼、耳、鼻、口腔 其他 47 2.神经系统检查 1）眼部征象 2）脑膜刺激征 3）神经系统局灶体征 48 1）眼部征象 瞳孔 眼球运动 眼底 49 眼部征象 - 瞳孔 颞叶钩回疝、动眼神经麻痹、强直性瞳孔一侧散大 脑疝早期、眼交感神经麻痹（ Horner征）一侧缩小 濒死状态、动眼神经核、动眼神经或中脑病变、 癫痫发作、药物和毒物（乙醇、乙醚、氯仿、 苯、氰化物、奎宁利多卡因、安非他明、可卡因 ） 双侧散大 脑桥出血、吗啡类、巴比妥类、胆碱脂酶抑制 剂、苯二氮唑类中毒、有机磷双侧缩小 可能疾患瞳孔改变 单侧固定瞳孔 本侧动眼神经病变（中脑受压，动眼神经受压） 50 2）脑膜刺激征 1. 颈项强直 2. Kernig征 3. Brudzinski征 常见疾病 1. 蛛网膜下腔出血 2. 脑膜炎 51 3）局灶体征 偏瘫多见于对侧大脑病变 肌张力增高见于基底节和外囊病变，降低见于皮质脊髓束受损 肌束震颤见于有机磷 深昏迷肌张力完全松弛 不随意运动及抽搐：有全身抽搐者可见于癫痫，尿毒症、低血糖、一 氧化碳中毒、中毒性昏迷等。扑翼样震颤可见于肝性脑病、舞蹈样运 动可见于风湿性脑脉管炎 去大脑强直：表现角弓反张、四肢伸直和肌张力增高，可见于中脑及 间脑损害 去皮质强直表现为上肢屈曲、下肢伸直，常见于大脑白质、内囊和丘 脑病变 52 三、实验室检查 1、 药毒物筛查 2、动脉血气（怀疑缺氧） 3、一氧化碳定性检查 4、快速血糖 5、血生化检查 6、腰穿 (压力、常规、生化 ) 7、 EEG 8、血、尿、便常规 53 血生化检查 尿素氮、肌酐升高 尿毒症 血氨、转氨酶升高 肝性脑病 血糖升高、血和尿酮体阳性 糖尿病酮症 血糖明显降低 低血糖昏迷 54 脑脊液检查 血性 -蛛网膜下腔出血 浑浊、白细胞增多、蛋白质升高、糖降低 -结核性脑膜炎 或隐球菌脑膜炎 黄绿色、以淋巴细胞为主的白细胞增多、蛋白质升高、氯化 物和糖降低 -化脓性脑膜炎 细胞和蛋白含量增多，糖含量正常，有感染的基本症状 - 病毒性脑膜炎 对疑为颅内病变者，除影像学检查外，通常行 脑脊 液常规和生化 检查，对 中枢神经系统感染性疾病 的诊断 尤其重要。 55 四、特殊检查 CT MRI PET 脑血管造影 放射性核素显影 头颅 CT：对梗死、出血、占位、感染有一定特异性。但对早期脑梗死、 等密度的蛛网膜下腔出血和脑干病变诊断价值不高 MRI 检查对白质脑病、后颅凹病变（脑干、小脑）或小梗死灶诊断价值 很高 56 昏迷的诊断 思路 无神经系统症 状与体征，结 合血糖及生化 判断 有神经系统症 状，结合病史 判断 有脑膜刺激症 状、颅压升高 ，结合脑脊液 判断 57 昏迷 的急救原则 紧急处理 对症治疗 病因治疗 治疗原则： 1.及时生命支持，尽力维持生命体征； 2.及时病因治疗，进行周密的检查，尽快明确病因，给 予早期干预； 3.避免和恢复脑功能进一步受损； 4.防治并发症 ,避免其他脏器受到损害内脏。 58 昏迷的急救 1. 保持 呼吸道通畅 ,进行有效 通气 清 除气道分泌物或 异物 体位：急救体位 ， 复苏 体位 持续给予氧气吸入 呼吸监护 定时抽吸痰 液 必要 时进行气管插管，如插管时间持续较长，应及时进行气管切开，加 压给 氧 呼吸 抑制者应给予中枢 兴奋剂 自主 呼吸停止者，则须给予人工呼吸或 机械通气 59 如何判断 病人有无呼吸困难 呼吸频率 幅度 有无鼻翼扇动和张口呼吸 呼吸三凹征 口唇甲床紫绀 双肺听诊 临终前的异常呼吸 :呼吸缓慢低于 10 次 /分而且呼吸不规则，或者 潮式（陈氏）呼吸、间停（毕氏）呼吸、叹气样呼吸、点头样呼 吸等，高度提示病人即将发生呼吸停止心跳停搏。 60 监测血氧饱和度 61 2、监护和维持循环稳定 纠正低血压： 头部放低，取头低脚高位，快速输液（等张晶体 500 1000ml)，升 压药 纠正过高血压： 血压持续升高，收缩压 200 mmhg或 舒张压 110 mmhg， 或伴有严重心 功能不全 、主动脉夹层 、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察 血压变化， 62 3.处理 各种危象 癫痫 消化道出血严重高颅压 高 热 血压过高或 过低的调控 血糖异常 紧急处理 63 处理各种危象 -血糖异常 昏迷病人常规检查快速血糖 低血糖昏迷： 50% GS 40-80ml, iv 糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷：输液及胰岛素治疗 64 处理各种危象 -颅内高压 判断是否存在颅内高压 判断有无脑疝形成： （ 1）昏迷程度进一步加重 （ 2）呼吸由快变慢，变得不规则 （ 3）心率由快变慢，低于 60次 /分 （ 4）血压升高后再下降，发生低血压 （ 5）双侧瞳孔一大一小、不等圆，对光反应迟钝甚至消失 （ 6）神经系统出现相应的定位体征 紧急处理： 20%甘露醇 125 250毫升， 20 30分钟内静滴！ 其他：甘油果糖、利尿剂、胶体脱水剂、肾上腺皮质激素、手术 65 处理各种危象 癫痫持续状态：地西泮、苯妥英钠、水合氯醛 抽搐：地西泮、苯巴比妥、水合氯醛等 高热：冰毯、冰块降温，冬眠低温疗法 66 4.冬眠低温疗法 在 神经节阻滞药物的保护下，加用物理降温使机体处于低温状态， 达 到脑保护的目的 。 1）原理： 冬眠 药物抑制皮层、皮层下中枢、网状结构的功能。低温更加抑 制。病人昏睡，但意识不完全 丧失。单独 使用冬眠药物可降低脑和全身 的基础代谢率，降温后可使基础代谢率更进一步下降 。 T下降 1 ，脑的氧耗与血流均下降 6.7， T降到 30 30 时， 脑代解只有常温时的 40，脑的体积也减小（水分从占颅腔内容物的 64.5降至 58.9，颅压降低）。使脑对缺氧的耐受性增加，保护缺 氧环境中的脑组织 。 67 2