糖皮质激素在风湿病中的应用ppt课件

糖皮质激素在风湿病中的应用 1 风湿病学概念风湿病学概念 研究以关节、骨骼及其周围组织（如肌肉、滑囊研究以关节、骨骼及其周围组织（如肌肉、滑囊 、肌腱、筋膜、韧带）损伤为主要表现的一类疾、肌腱、筋膜、韧带）损伤为主要表现的一类疾 病的一门临床学科病的一门临床学科 主要症状：疼痛、肿胀（红肿）、压痛和功能障主要症状：疼痛、肿胀（红肿）、压痛和功能障 碍碍 2 n 弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病 n 与脊柱炎相关的关节炎与脊柱炎相关的关节炎 n 骨关节炎（骨关节病，退行性关节病）骨关节炎（骨关节病，退行性关节病） n 感染所致风湿综合征感染所致风湿综合征 n 伴有风湿疾病的代谢性或内分泌疾病伴有风湿疾病的代谢性或内分泌疾病 n 肿瘤肿瘤 n 神经血管疾病神经血管疾病 n 骨及软骨疾病骨及软骨疾病 n 关节外疾病关节外疾病 n 其它有关节表现的疾病其它有关节表现的疾病 风湿性疾病的分类 3 糖皮质激素的主要作糖皮质激素的主要作 用用 n 免疫抑制作用免疫抑制作用 n 抗炎作用抗炎作用 n 抗毒作用抗毒作用 n 抗休克作用抗休克作用 对风湿病的主要作用 4 糖皮质激素在风湿病中糖皮质激素在风湿病中 的应用的应用 1949年年 Hench首次用激素治疗首次用激素治疗 RA 1950年获诺贝尔 生物医学奖 风湿病应用非常广泛 5 可用激素的风湿病或可用激素的风湿病或 症状症状 弥漫性结缔组织病活动期 自身免疫介导的多脏器损害 6 可用激素的风湿病可用激素的风湿病 n 弥漫性结缔组织病活动期弥漫性结缔组织病活动期 n 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 n 皮肌炎皮肌炎 /多肌炎多肌炎 n 系统性血管炎系统性血管炎 n 混合性结缔组织病混合性结缔组织病 n 干燥综合征干燥综合征 n 风湿性多肌痛风湿性多肌痛 n 复发性多软骨炎复发性多软骨炎 n 成成 人人 Still病病 n 类风湿关节炎类风湿关节炎 7 应使用激素的风湿症状应使用激素的风湿症状 n 自身免疫介导的多脏器损害自身免疫介导的多脏器损害 n 关节炎和肌炎关节炎和肌炎 n 血管炎症血管炎症 n 眼色素膜炎眼色素膜炎 n 软骨炎软骨炎 n 浆膜炎浆膜炎 n 心肌炎心肌炎 n 肾炎肾炎 n 间质性肺炎间质性肺炎 n 无菌性脑膜炎无菌性脑膜炎 n 中枢和外周神经炎中枢和外周神经炎 n 免疫性血细胞减少免疫性血细胞减少 8 风湿病使用激素的剂量选择 剂量取决于威胁生命或器官的情况 小量 30mg/d 病情较重 ,活动期 冲击量 250mg/d 病情危重 严重水肿 :胃肠道水肿影响吸收 ,静脉用药 9 大剂量糖皮质激素冲击大剂量糖皮质激素冲击 疗法疗法 n 短期内短期内 (3-5天天 )大剂量大剂量 (每日每日 1020mg/kg或或 500- 1000mg)静脉甲强龙迅速控制病情静脉甲强龙迅速控制病情 n 1970年用于异体肾移植，抑制急性排斥，后应用于年用于异体肾移植，抑制急性排斥，后应用于 SLE或血管炎严重并发症或血管炎严重并发症 n 不良反应不良反应 ：面部潮红和心血管副作用：面部潮红和心血管副作用 (心悸，心律心悸，心律 异常，舒张压增高异常，舒张压增高 )最多，低白蛋白血症者发生严最多，低白蛋白血症者发生严 重感染风险大重感染风险大 10 常见风湿病激素应用情常见风湿病激素应用情 况况 n 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 n 类风湿关节炎类风湿关节炎 n 干燥综合征干燥综合征 n 抗磷脂综合征抗磷脂综合征 n 系统性硬化症系统性硬化症 n 多发性肌炎皮肌炎多发性肌炎皮肌炎 n 血管炎等血管炎等 11 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 n 小剂量激素：应用于其他初始治疗（如抗疟药小剂量激素：应用于其他初始治疗（如抗疟药 ）无法耐受或不足以控制疾病活动的轻度）无法耐受或不足以控制疾病活动的轻度 SLE n 中到重度中到重度 SLE，中等至足量激素（等效剂量相，中等至足量激素（等效剂量相 当于强的松当于强的松 0.5-1.0mg/kg.d）可单独或与免疫）可单独或与免疫 抑制剂联合应用抑制剂联合应用 n 重度、快速进展者，可予甲强龙（重度、快速进展者，可予甲强龙（ 250-1000mg ，持续，持续 3天，静脉注射）冲击治疗。天，静脉注射）冲击治疗。 n 尚无有力证据表明冲击治疗能提高生存率，但尚无有力证据表明冲击治疗能提高生存率，但 可以加快缓解，有助于在诱导期使用较低剂量可以加快缓解，有助于在诱导期使用较低剂量 的的 GC。 12 大剂量糖皮质激素冲击大剂量糖皮质激素冲击 适应征适应征 适用于有适用于有 严严 重器官重器官 损伤损伤 和和 /或危及生命或危及生命 临临 床床 表表 现现 的的 SLE如：如： 神神 经经 精神狼精神狼 疮疮 肺出血肺出血 严严 重血液疾患重血液疾患 心肌病心肌病 变变 血管炎血管炎 急性急性 肾肾 功能功能 损损 害等害等 13 类风湿关节炎类风湿关节炎n 早期使用：病程早期使用：病程 2年年 n 小剂量使用：小剂量使用： 2.5-10mg/d n 掌握适应症掌握适应症 n正规治疗无效正规治疗无效 n血管炎患者血管炎患者 n “Bridge”作用作用 n局部应用局部应用 :关节腔内注射有利于减轻关节炎症关节腔内注射有利于减轻关节炎症 状，但不宜过于频繁状，但不宜过于频繁 14 干燥综合征干燥综合征 n 有功能衰竭可能的腺体外器官受累有功能衰竭可能的腺体外器官受累 n 间质性肺炎间质性肺炎 n 神经系统受累神经系统受累 n 间质性肾炎间质性肾炎 15 抗磷脂综合征抗磷脂综合征n 激素在治疗激素在治疗 APS中尚无确切作用中尚无确切作用 n 可用于治疗系统性自身免疫病患者的风湿症状可用于治疗系统性自身免疫病患者的风湿症状 n 对于严重血小板减少，溶血性贫血以及灾难性对于严重血小板减少，溶血性贫血以及灾难性 APS患者常经验性给予大剂量激素患者常经验性给予大剂量激素 16 系统性硬化症系统性硬化症n 中小剂量激素可改善硬皮病关节、肌肉症状中小剂量激素可改善硬皮病关节、肌肉症状 n 合并间质性肺炎可应用激素合并间质性肺炎可应用激素 n 警惕肾危象警惕肾危象 17 多发性肌炎多发性肌炎 /皮肌炎皮肌炎 n 初始药物治疗为大剂量激素：初始药物治疗为大剂量激素： n 0.75-1mg/kg.d（最高（最高 2mg/kg.d），持续），持续 4-12周周 18 风湿性多肌痛风湿性多肌痛n 初始剂量初始剂量 10-20mg强的松，一般为强的松，一般为 15mg/d n 小部分患者对强的松小部分患者对强的松 20mg/d治疗治疗 1周后仍无反周后仍无反 应，可能需要应，可能需要 30mg/d的初始治疗剂量的初始治疗剂量 n 多数需要小剂量激素治疗至少多数需要小剂量激素治疗至少 2年年 19 巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎n 初始强的松初始强的松 40-60mg/d， 或剂量相当的其他激或剂量相当的其他激 素素 n 开始的开始的 1-2周剂量分次使用可以加速病情的改周剂量分次使用可以加速病情的改 善，善， 2-4周后逐渐减量周后逐渐减量 20 大动脉炎大动脉炎n 疾病活动期泼尼松治疗剂量疾病活动期泼尼松治疗剂量 0.5-1.0mg/kg.d n 4-12周后逐渐减量周后逐渐减量 n 5-10mg/d维持维持 21 ANCA相关性血管炎相关性血管炎 n 大剂量激素是诱导缓解治疗的重要部分：大剂大剂量激素是诱导缓解治疗的重要部分：大剂 量持续第一个月（量持续第一个月（ 1mg/kg.d） n 有危及生命并发症时冲击治疗有危及生命并发症时冲击治疗 22 白塞病白塞病 n 根据系统受累程度选择治疗方案根据系统受累程度选择治疗方案 n 严重皮肤黏膜病变：小剂量激素严重皮肤黏膜病变：小剂量激素 n 系统受累：眼、心血管、神经系统等系统受累：眼、心血管、神经系统等 n 中大剂量激素中大剂量激素 23 2013年年 EULAR关于中大量激素治疗风湿病关于中大量激素治疗风湿病 的推荐意见的推荐意见 24 2013年年 EULAR关于中大量激素治疗风湿病关于中大量激素治疗风湿病 的推荐意见的推荐意见 25 2007年年 EULAR关于激素治疗风关于激素治疗风 湿病建议湿病建议 1. 用激素前应考虑副作用用激素前应考虑副作用 ,并告知激素应用利弊并告知激素应用利弊 ,应给患应给患 者告知书。如需较长时间用者告知书。如需较长时间用 ,应建应建 “治疗卡治疗卡 ”,包括起始包括起始 日期、剂量及减量和维持方案日期、剂量及减量和维持方案 (证据水平证据水平 级级 ) 2. 起始量、减药量及长期维持量根据疾病、病情活动起始量、减药量及长期维持量根据疾病、病情活动 度、危险因素及个体反应而定度、危险因素及个体反应而定 ,就疾病和自然状态下就疾病和自然状态下 激素分泌昼夜节律而言激素分泌昼夜节律而言 ,给药时间是较重要因素给药时间是较重要因素 ( 级级 ) 3. 激素治疗前激素治疗前 ,应评价和治疗合并症及引发的副作用风应评价和治疗合并症及引发的副作用风 险险 ,包括高血压、糖尿病、消化道溃疡、近期骨折、包括高血压、糖尿病、消化道溃疡、近期骨折、 白内障、青光眼、白内障、青光眼、 (慢性慢性 )感染、血脂异常及合用感染、血脂异常及合用 NSAID等等 ( 级级 ) 4. 长期激素治疗者长期激素治疗者 , 应维持最小有效量应维持最小有效量 ,在病情缓解后在病情缓解后 尽可能逐渐减少用量尽可能逐渐减少用量 ,并定期评价激素应用指征并定期评价激素应用指征 ( 级级 ) 5. 治疗期间应根据危险因素、激素量和时间监测体重治疗期间应根据危险因素、激素量和时间监测体重 、血压、浮肿、心功能、血脂、血、血压、浮肿、心功能、血脂、血 (尿尿 )糖及眼压等糖及眼压等 ( 级级 ) Ann Rheum Dis 2007,66(12)1560-6726 2007年年 EULAR关于激素治疗风关于激素治疗风 湿病建议湿病建议 6. 强的松量强的松量 7.5 mg/d持续超过持续超过 3个月者个月者 ,应补钙和应补钙和 VD。 根据危险因素如骨密度低等根据危险因素如骨密度低等 ,给予双膦酸盐以减少骨给予双膦酸盐以减少骨 质疏松质疏松 ( 级级 ) 7. 激素与激素与 NSAID合用者合用者 ,应适当予胃黏膜保护剂如质子应适当予胃黏膜保护剂如质子 泵抑制剂或米索前列醇泵抑制剂或米索前列醇 ,或换用选择性或换用选择性 COX-2抑制剂抑制剂 ( 级级 ) 8. 激素治疗超过激素治疗超过 1个月者个月者 ,如接受手术如接受手术 ,须在术前和术后须在术前和术后 予足量激素替代予足量激素替代 ,防止肾上腺皮质功能不全防止肾上腺皮质功能不全 ( 级级 ) 9. 除激素常见副作用外除激素常见副作用外 ,妊娠期用激素对母婴均无不良妊娠期用激素对母婴均无不良 影响影响 (孕妇孕妇 级级 ,婴儿婴儿 级级 ) 10.用激素的儿童应定期查生长情况用激素的儿童应定期查生长情况 ,并考虑予生长激素并考虑予生长激素 防生长发育不良防生长发育不良 ( 级级 ) Ann Rheum Dis 2007,66(12)1560-6727 一般不使用 活动性消化性溃疡 肝硬化和门脉高压引起的 消化道大出血 新近接受胃肠吻合术 需严格掌握指征 严重感染 (病毒、细菌、 真菌和活动性结核等 ) 严重骨疏松、严重糖尿 病、严重高血压 精神病、青光眼 风湿病使用激素注意事项 28 糖皮质激素在风湿病中的临床应用糖皮质激素在风湿病中的临床应用 l 针对不同疾病不同的病情采用不同剂量；针对不同疾病不同的病情采用不同剂量； l 病情平稳后应用维持量维持；病情平稳后应用维持量维持； l 因人而异寻找最低的维持量因人而异寻找最低的维