糖尿病周围神经病变临床诊疗ppt课件

糖尿病周围神经病变临床诊疗规范 1 2 内 容 Content 定义、流行病学及分型 病因、发病机制及病理学 诊断 处理 3 定 义 Definition of DPN 糖尿病周围神经病变 (Diabetic Peripheral Neuropathies， DPN) 是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围 神经功能障碍相关的症状和 (或 )体征。 Andrew J.M. Boulton, MD, FRCP; Diabetic Neuropathies-A statement by the American Diabetes Association; DIABETES CARE, VOLUME 28, NUMBER 4, APRIL 2005 最多见为： 慢性远端对称性感觉运动性多发性神经病变 也即 “狭义 DPN” 4 DPN概述概述 渐进、隐匿的过程渐进、隐匿的过程 病理改变与症状严重程度不一致病理改变与症状严重程度不一致 危害危害 增加足部受伤的危险增加足部受伤的危险 影响患者生活质量影响患者生活质量 (感觉异常或痛性感觉异常或痛性 神经病变神经病变 ) 5 中华医学会糖尿病学分会在 1991年 1月 2000年 12月对 24,496例 DM患者的分析发现神经病占 60.3%， 1型 44.9%， 2型 61.8%。 DM诊断 10年内常有明显的临床糖尿病周围神经病变的发生，其 患病与病程相关。 神经功能检查发现 60%-90% 的患者有不同程度的神经病变，其 中 30%-40%的患者无症状 。 在 吸烟、年龄超过 40 岁以及血糖控制差的患者 中神经病变的患 病率更高。 流行病学 Epidemiology of DPN 中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组 ; 1991-2000 年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析 ; 中国医学科学院学报 第 24卷第 5期 n 糖尿病诊断后的十年内常有明显的临床糖尿病神经病变的发生， 其发生率与病程和检查手段相关 近 60% 90%的病人通过神经功能详细检查，均有不同程度的 神经病变 30% 40%的人无症状 6 7 8 重要的重要的 DPN终点事件终点事件 糖尿病足病糖尿病足病 糖尿病心脏自主神经病变糖尿病心脏自主神经病变 (DCAN) 9 10 11 12 糖尿病周围神经病变的分型 Classification of Diabetic Peripheral Neuropathy 远端对称性多发性神经病变 是糖尿病周围神经病变最常见类型 局灶性单神经病变 或称为单神经病变，可累及单颅神经和脊神经 非对称性的多发局灶性神经病变 同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变 (或非对称性多神经病变 ) 多发神经根病变 最常见为腰段多发神经根病变 主要为 L2、 L3和 L4等高腰段的神经根病变引起的一系列症状 自主神经病变 糖尿病自主神经病变 (DAN)是糖尿病常见的并发症 可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。 13 急性感觉性神经病变急性感觉性神经病变 少见少见 因血糖急剧波动而致，如因血糖急剧波动而致，如 DKA 胰岛素治疗致血糖波动过大引起者称为胰岛素治疗致血糖波动过大引起者称为 胰岛素性神胰岛素性神 经病变经病变 主观症状严重、夜间加剧，客观检查无阳性发现主观症状严重、夜间加剧，客观检查无阳性发现 14 糖尿病周围神经病变的病因和发病机制 Pathogen and pathogenesis of Diabetic Peripheral Neuropathy DPN的发病原因和发病机制尚未完全阐明 主要为代谢紊乱所导致的 氧化应激、血管性缺血缺氧、神经生长 因子（ NGF）缺乏 等 自身免疫因素、维生素缺乏、遗传和环境因素等也可能有关 15Sheets MJ, King JL. JAMA 2002 288(20) 2579-2588 引起糖尿病并发症的信号传导通路引起糖尿病并发症的信号传导通路 醛糖还原 酶途径 心肌病变 血栓形成 白细胞黏附性 增强 基底介质 增厚 细胞生长 与凋亡失调 血管收缩能力改变血流紊乱细胞内高渗异常血管增生 细胞功能异常与受损 蛋白质功能改变基因表达改变 激活细胞信号传导分子 葡萄糖毒性 (例如：反应中间产物 ) 蛋白激酶 C途 径 氧化反应中间产 物途径 糖基化终末产 物途径 16 糖尿病周围神经病变的病理改变 Pathology of Diabetic Peripheral Neuropathy 节段性脱髓鞘 轴突变性 常见的病理改变 是节段性脱髓鞘和轴突变性 有髓鞘 神经纤维 无髓鞘 神经纤维 17 病理生理改变病理生理改变 结构改变结构改变 功能异常功能异常 神经神经 末梢轴突消失末梢轴突消失 局灶性脱髓鞘局灶性脱髓鞘 轴突神经胶质染色体脱离轴突神经胶质染色体脱离 传导速率传导速率 感觉阈值感觉阈值 轴突转运轴突转运 感觉减退、感觉异常疼痛感觉减退、感觉异常疼痛 血管血管 神经内膜毛细血管阻塞神经内膜毛细血管阻塞 基底膜增厚基底膜增厚 内皮细胞肿胀内皮细胞肿胀 血小板及红细胞聚集血小板及红细胞聚集 血流血流 运动期间血流不能增加运动期间血流不能增加 神经内膜氧张力神经内膜氧张力 18 周围神经系统简图周围神经系统简图 Large Small 有髓纤维 有髓纤维 肌肉控制 触摸 振动 位置觉 运动神经 薄髓纤维 无髓纤维 感 觉 纤 维 冷感觉 疼痛觉 温暖觉 疼痛觉 薄髓纤维 无髓纤维 自主神经纤维 心率、血压、出汗、 胃肠道、泌尿生殖 系统功能 A A/ A C CA 19 糖尿病周围神经病的诊断糖尿病周围神经病的诊断 1.糖尿病病史糖尿病病史 2.周围神经病的症状和体征周围神经病的症状和体征 3.简单临床检查简单临床检查 4.神经电生理检测结果神经电生理检测结果 5.皮肤神经活检皮肤神经活检 20 糖尿病周围神经病变的诊断 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy 病史 糖尿病类型及病程 糖尿病家族史 吸烟史 饮酒史 既往病史 等等 21 糖尿病周围神经病变的诊断 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy 症状及体征 1. 远端对称性多神经病变 ：病情多隐匿，进展缓慢。 痛性神经病变 疼痛剧烈（多见于下肢），夜间明显。 除电生理检查可发现异常外，无阳性体征 周围感觉神经病变 共济失调、走路不稳如踩棉花样 四肢远端有蚁行感，或手套、袜套样感觉 周围运动神经病变 导致手指、足趾间小肌群萎缩无力 n感觉神经损伤引起的障碍 感觉神经损伤导致感觉障碍，程度与受累神经纤维大小有关 l 细纤维受累为主 以疼痛和感觉异常为主要症状 疼痛异常表现为：钝痛、烧勺痛、刺痛、刀割样痛、撕裂痛、压缩痛或痉挛性 疼痛，多在晚间加剧，常常影响患者入睡 。 感觉异常表现为：寒冷、发麻感、发木感、肿胀感、好似穿小鞋的紧缩感以及 烧灼感 l 粗纤维受累为主 主要影响足位置觉与振动觉 表现为：走路与站立不稳，特别在光线不佳的环境条件下、或者闭目时更为明 显，也称之为感觉性共济失调 踩棉花的感觉、所站地面有异样的感觉，有时用手翻书都困难，甚至靠触摸来 分辨手中所握物体如钱币的大小也有困难 l 细纤维受损较粗大纤维受损更多见， 但最常见的还是细纤维与粗纤维同时受累的混合型表现 22 n 运动神经损伤引起的障碍 表现为四肢远端的肌力减退及肌肉萎缩 l 症状取决于哪根神经或哪些神经受累：症状取决于哪根神经或哪些神经受累： 控制眼球的神经损伤，患者不能将眼晴运动到那条神经所在的那侧 控制面部的神经受累，则出现眼睑下垂或者一侧面部皱褶消失，或者 视力或听力会出现问题，眼睛不能聚焦引起复视，看物体有两个影 l 糖尿病性肌萎缩，又称近端运动神经病 以下肢近端肌无力、肌萎缩、疼痛为特征 无感觉障碍 脑脊液中蛋白增高 23 24 症状及体征 2. 局灶性单神经病变 ： 主要累及正中神经、尺神经、桡神经以及第 、 、 和 颅神经，面瘫在糖尿病患者中的发生率也高于非糖尿病患者。大 多数在数月后自愈。 3. 非对称性的多发局灶性神经病变 ：起病急，以运动障碍为主，出现 肌肉无力、萎缩，踝反射减弱，大多数会在数月后自愈。 4. 多发神经根病变 ：腰段多发神经根变性发病多较急，主要见于下肢近 端肌群受累，患者通常表现为单一患肢近端肌肉疼痛、无力，疼痛为深 度的持续性钝痛，晚上为重， 2-3周内出现肌肉萎缩，呈进行性进展，并 在 6个月后达到平台期。 糖尿病周围神经病变的诊断 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy 25 糖尿病周围神经病变的诊断 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy 症状及体征 5. 自主神经病变 ： 心血管自主神经症状 ：直立性低血压，晕厥，冠脉舒缩功能异常，无痛性心肌梗 死，心脏骤停或猝死。 消化系统自主神经症状 ：便秘、腹泻、上腹饱涨、胃部不适、吞咽困难、呃逆等 。 泌尿生殖系统自主神经症状 ：排尿障碍、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲减退 、阳痿、月经紊乱等。 其他自主神经症状 ：如体温调节和出汗异常，表现为出汗减少或不出汗，从而导 致手足干燥开裂，容易继发感染。另外，由于毛细血管缺乏自身张力，致静脉扩 张，易在局部形成 “微血管瘤 ”而继发感染。对低血糖反应不能正常感知等。 26 心血管系统自主神经病变 体位性低血压 从平卧位改为站立后 1分钟与 5分钟各测量 1次血压，若站立 位收缩压较平卧位时降低 30mmHg以上，则属于体位性低血压 静息时心动过速 静息时 90100次 /分，不受呼吸、体位改变与轻度运动影响 糖尿病周围神经病变的诊断 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy 自主神经病变 27 无痛性心梗（ PMI)又称非典型心肌梗死 在整个心肌梗死过程中无胸痛症状，表现为非典型症状甚至无症状，多 见于糖尿病合并冠心病患者。 原因： 由于糖尿病患者常合并周围神经病变，自主神经功能障碍，心脏传入 神经受损， 痛觉传导缓慢，不易感到痛觉甚至没有痛觉，在心肌缺血缺氧 的情况下，继续运动，造成心肌进一步缺血缺氧，从而诱发心梗，甚至猝死 。 糖尿病周围神经病变的诊断 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy 自主神经病变 28 心脏去神经支配综合征 心率固定在 80 90次分，对轻度活动、应激或睡眠无反应，这说 明心脏几乎完全不受神经支配。 心脏去神经支配为糖尿病无痛性心肌梗死的原因之一。 一些糖尿病患者失去神经支配后对肾上腺素过于敏感乃至猝死。 糖尿病周围神经病变的诊断 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy 自主神经病变 29 消化系统自主神经病变 食管运动失调： 胃动力瘫痪：胃轻瘫 血糖控制不稳定的病人应该首先怀疑 胃轻瘫的可能 幽门痉挛： 糖尿病性腹泻：间歇出现，每日可多达 2030次，为大量的水 泻 ，一般无腹痛。 便秘与腹泻交替出现 糖尿病周围神经病变的诊断 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy 自主神经病变 30 泌尿生殖系统自主神经病变 膀胱排尿异常： 首先是膀胱充盈感丧失，膀胱残余尿增多，容易继发尿道感染 ； 而后膀胱不能收缩，出现神经源性膀胱 性功能障碍： 50%的男性糖尿病患者，会出现阳痿 糖尿病周围神经病变的诊断 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy 自主神经病变 31 糖尿病患者每年必须进行远端对称性多神经病糖尿病患者每年必须进行远端对称性多神经病 变的筛查，常用的检查方法有：针刺痛觉、温变的筛查，常用的检查方法有：针刺痛觉、温 度觉、音叉振动觉（使用度觉、音叉振动觉（使用 128Hz音叉）、双侧音叉）、双侧 大拇趾跖侧的大拇趾跖侧的 10-g单丝压力觉以及踝反射。单丝压力觉以及踝反射。 每年必须至少使用一项临床检查来检测神经病每年必须至少使用一项临床检查来检测神经病 变，二项临床检查可以提高诊断率。变，二项临床检查可以提高诊断率。 摘自： Standards of Medical Care in Diabetes2007 American Diabetes Association DIABETES CARE, VOLUME 30, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2007 糖尿病周围神经病变的诊断 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy 32 糖尿病周围神经病变的诊断 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy 神经系统检查 1. 筛查方法 痛觉 ：测定足部对针刺所引起的疼痛的不同反应 温度觉 ：根据不同温度的变化来测定足部对温度变化感觉的敏感性。 压力觉 ：常用 Semmes-Weinstein单丝 (5.07/10 g单丝 )进行检测。 以双足拇趾及第 、第 跖骨头的掌面为检查部位 (避开胼胝及溃疡的部位 ) ，将单丝置于检察部位压弯，持续 1-2秒，在病人闭眼的状况下，回答是否 感觉到单丝的刺激，于每个部位各测试 3次， 3次中 2次以上回答错误则判为 压力觉缺失， 3次中 2次以上回答正确则判为压力觉存在。 10g 单丝压力觉 温度觉 33 检查前的注意事项检查前的注意事项 房间温度控制在房间温度控制在 30 左右，安静且放松左右，安静且放松 检查开始前患者在房间内无寒冷的感觉检查开始前患者在房间内无寒冷的感觉 检查时请避开胼胝或溃疡处检查时请避开胼胝或溃疡处 请尽量使患者说出其最真实的感觉请尽量使患者说出其最真实的感觉 10g单纤维丝检查单纤维丝检查 34 几种不同外形的 10g单丝 35 n 首先将单丝放在被检者手部首先将单丝放在被检者手部 (或肘部、或前额或肘部、或前额 )以致于让以致于让 他感觉到什么是正式检查时他应该感觉到的他感觉到什么是正式检查时他应该感觉到的 n 检查部位如下图：检查部位如下图： 36 n 检查时单丝须和皮肤表面垂直放置检查时单丝须和皮肤表面垂直放置 n 如下图：均匀用力使纤维变弯曲即可（此时单丝如下图：均匀用力使纤维变弯曲即可（此时单丝 刚好对受检部位产生刚好对受检部位产生 10g的压力）的压力） 37 结果评判一结果评判一 保护性感觉正常保护性感觉正常 每个部位能正确感知每个部位能正确感知 3次中的次中的 2次以上者次以上者 保护性感觉缺失保护性感觉缺失 每个部位错误感知每个部位错误感知 3次中的次中的 2次以上次以上 附注：此为附注：此为 2007年国际糖尿病联盟之评判标准，年国际糖尿病联盟之评判标准， 并且单足的并且单足的 3点中有点中有 1点缺失即可评判为缺失点缺失即可评判为缺失 10g单纤维丝检查单纤维丝检查 38 结果评判二结果评判二 保护性感觉正常保护性感觉正常 10次检查中患者能感到次检查中患者能感到 8次以上次以上 保护性感觉减弱保护性感觉减弱 10次检查中患者只能感到次检查中患者只能感到 1-7次次 保护性感觉缺失保护性感觉缺失 10次检查中患者感到次检查中患者感到 0次次 附注：此评判标准为密歇根筛查量表上的标准，建立在双足采用附注：此评判标准为密歇根筛查量表上的标准，建立在双足采用 10点检查的点检查的 基础上基础上 10g单纤维丝检查单纤维丝检查 39 糖尿病周围神经病变的诊断 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy 神经系统检查 1. 筛查方法 振动觉 ：常用 128Hz音叉进行检查。将振动的 128Hz音 叉末端置于双足拇趾背面的骨隆突处各测试 3次，在病 人闭眼的状况下，询问能否感觉到音叉的振动， 3次中 2 次以上回答错误判为振动觉缺失， 3次中 2次以上回答正 确则判为振动觉存在。 踝反射 ：根据踝反射情况分为亢进、减弱及正常，反映 下肢深感觉的功能情况。 128Hz音叉振动觉 40 n 首先将音叉放在被检者手部首先将音叉放在被检者手部 (或肘部、或前额或肘部、或前额 )以致于以致于 让他感觉到什么是正式检查时他应该感觉到的让他感觉到什么是正式检查时他应该感觉到的 n 检查部位如下图：检查部位如下图： n 音叉应垂直且持续同等压力的放置在检查部位音叉应垂直且持续同等压力的放置在检查部位 41 n 注意事项 v 检查时不能让被检者看到音叉以及音叉的放置位置 v 同一部位重复检查二次，并增加一次静止音叉的检查 （不振动） v 如果被检者在大拇趾上感觉不到振动，那么就应该在 其他就近部位也重复检查（如：踝关节、胫骨粗隆） 42 n结果评判一结果评判一 振动觉正常振动觉正常 被检者能正确回答被检者能正确回答 3次检查中至少次检查中至少 2次次 者者 振动觉异常振动觉异常 被检者错误回答被检者错误回答 3次检查中次检查中 2次者次者 43 n结果评判二结果评判二 振动觉正常振动觉正常 当患者不能感受到振动，而检查者把音叉放在自己示指上当患者不能感受到振动，而检查者把音叉放在自己示指上 仍能感受到音叉振动小于仍能感受到音叉振动小于 10秒钟秒钟 振动觉减退振动觉减退 当患者不能感受到振动，而检查者把音叉放在自己示指上当患者不能感受到振动，而检查者把音叉放在自己示指上 仍能感受到音叉振动超过仍能感受到音叉振动超过 10秒钟秒钟 振动觉缺失振动觉缺失 患者未察觉到振动的存在患者未察觉到振动的存在 44 糖尿病周围神经病变的诊断 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy 神经系统检查 2. 神经电生理及形态学检查 神经电生理检查神经传导功能检查 (NCV) l 适用于经上述检查后高度怀疑 DPN但尚未确诊的患者， l 可评估周围有髓鞘的粗纤维神经传导电信号的能力，若神经髓鞘、朗飞氏结、 轴索病变，则检查结果异常。 l 通常检测正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经及腓肠神经等。 形态学检查 l 皮肤活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。 l 神经活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。 NCV 45 糖尿病周围神经病变的诊断 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy 神经系统检查 3. 其他诊断和评估方法 QST定量感觉检查 l QST检查仪器具有多种感觉测量模式，其中轻触觉及振动觉可评估有 髓的粗神经纤维功能，痛温觉可评估薄髓或无髓的小细神经纤维功能 VPT振动觉阈值测定 l 简便、无创、重复性好、患者顺应性好，临床上常以 VPT 25伏特作 为评判足溃疡风险的重要指标 46 糖尿病周围神经病变的诊断 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy 神经系统检查 3. 其他诊断和评估方法 神经功能评分：较详细全面，如密歇根评分法包括一份由患者完成 的 15个问题组成的症状问卷和一份简单的由医生完成的足部体检量 表，多用于 DPN的流行病学调查。 脊神经根的冠位 MRI：疑为多发神经根病变者，可进行脊神经根的 冠位 MRI的 T1加权像薄层（ 2 3mm）扫描检查，有助于鉴别诊断 与确诊。 47 糖尿病周围神经病变的诊断标准 Criteria for the diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy 明确的糖尿病病史； 在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变； 临床症状和体征与 DPN的表现相符； 以下 5项检查中如果有 2项或 2项以上异常则诊断为 DPN： 温度觉异常； 尼龙丝检查，足部感觉减退或消失； 振动觉异常； 踝反射消失； 神经传导速度 (NCV)有 2项或 2项以上减慢 排除其它病变 （如颈腰椎病变、脑梗、格林巴利综合征等） 48 诊诊 断断 排除性诊断排除性诊断 VitB12缺乏症缺乏症 甲减甲减 酒精中毒酒精中毒 尿毒症尿毒症 慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病变（慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病变（ CIDP） 局部因素：肿瘤压迫、炎症局部因素：肿瘤压迫、炎症 49 糖尿病自主神经病变的诊断 Diagnosis of Diabetic Autonomic Neuropathy 糖尿病性心脏自主神经病变 l 目前尚无统一诊断标准 l 检查项目包括心率变异性、 Valsalva试验 (最长 R-R间期与最短之比 )、握拳试验 ( 持续握拳 3min测血压 )、体位性血压变化测定、 24h动态血压监测、频谱分析等。 其他糖尿病自主神经病变 l 目前尚无统一诊断标准， l 主要根据相应临床症状和特点及功能检查进行临床诊断，多为排他性诊断。 50 密歇根神经病变筛查表密歇根神经病变筛查表 Michigan neuropathy screening instrument 51 密歇根神经病变筛查表密歇根神经病变筛查表 请回答以下有关你下肢和足感觉的几个问题请回答以下有关你下肢和足感觉的几个问题 : 1、 你的下肢或足部有麻木感吗？你的下肢或足部有麻木感吗？ 2、 你的下肢或足部曾经有过灼痛的感觉吗？你的下肢或足部曾经有过灼痛的感觉吗？ 3、 你的双足有感觉过敏的现象吗？你的双足有感觉过敏的现象吗？ 4、 你的下肢或双足出现过肌肉痛性痉挛的现象吗？你的下肢或双足出现过肌肉痛性痉挛的现象吗？ 52 密歇根神经病变筛查表密歇根神经病变筛查表 (NSS) 5、你的下肢或双足出现过刺痛的感觉吗？、你的下肢或双足出现过刺痛的感觉吗？ 6、当被褥接触皮肤时你有被刺痛的感觉吗？、当被褥接触皮肤时你有被刺痛的感觉吗？ 7、当你淋浴时，能清楚的感知水温的变化？、当你淋浴时，能清楚的感知水温的变化？ 8、你曾经有过足部溃疡吗？、你曾经有过足部溃疡吗？ 9、你的医生诊断过你患有糖尿病神经病变吗？、你的医生诊断过你患有糖尿病神经病变吗？ 10、你大部分时间会感到虚弱无力吗？、你大部分时间会感到虚弱无力吗？ 53 密歇根神经病变筛查表密歇根神经病变筛查表 (NSS) 11、你的症状在夜间是否会更严重？、你的症状在夜间是否会更严重？ 12、你的下肢在走路时受过伤吗？、你的下肢在走路时受过伤吗？ 13、你行走时能感觉到你的双足吗？、你行走时能感觉到你的双足吗？ 14、你足部的皮肤会因为太干燥而裂开吗？、你足部的皮肤会因为太干燥而裂开吗？ 15、你作过截肢手术吗？、你作过截肢手术吗？ 54 密歇根神经病变筛查表密歇根神经病变筛查表 Michigan Neuropathy Screening Instrument 筛查表病人版筛查表病人版 由由 15个问题组成个问题组成 由病人自己填写由病人自己填写 1-3, 5-6, 8-9, 11-12, 14-15题每回答一个题每回答一个 “是是 ”将将 加加 1分，分， 7和和 13题每回答一个题每回答一个 “否否 ”将加将加 1分，分， 4和和 10题不计分题不计分 为了减少潜在的误差，在病史调查表上将不出现为了减少潜在的误差，在病史调查表上将不出现 得分信息得分信息 55 体格检查（密歇根筛查量表）体格检查（密歇根筛查量表） 指标 临床表现 得分 指标 临床表现 得分 左足外观 正常 0 右足外观 正常 0 异常 1 异常 1 左足溃疡 无 0 右足溃疡 无 0 有 1 有 1 左侧踝反射 存在 0 右侧踝反射 存在 0 存在 /亢进 0.5 存在 /亢进 0.5 消失 1 消失 1 左拇指振动觉 存在 0 右拇指振动觉 存在 0 减弱 0.5 减弱 0.5 消失 1 消失 1 左足单丝检测 正常 减弱 消失 右足单丝检测 正常 减弱 消失 0 0.5 1 0 0.5 1 56 糖尿病周围神经病变的预防 Prophylaxis of Diabetic Peripheral Neuropathy 控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压。 加强足部护理 定期进行筛查及病情评价 全部患者应该在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次 DPN 对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患 者，应该每隔 3-6个月进行复查 57 l治疗的目标为缓解症状及预防神经病变的进展与恶化 1、严格控制血糖 2、修复损伤的神经 3、病因治疗 扩张血管改善微循环 改善代谢紊乱 抗氧化剂 补充神经营养 4、痛性神经病的治疗 糖尿病周围神经病变的治疗 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy 58 糖尿病周围神经病变的治疗 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy 对因治疗：积极控制高血糖是防治 DPN最根本和最重要的手段 血糖控制 神经修复：如甲钴胺 抗氧化应激：如 -硫辛酸 改善微循环：如前列腺素 E2 改善代谢紊乱：如醛糖还原酶抑制剂 其他：如神经营养 对症治疗： 主要是针对疼痛的治疗 治疗顺序： 甲钴胺和 -硫辛酸 传统抗惊厥药 新一代抗惊厥药 度洛西汀 三环类抗抑郁药物 阿片类止痛药等 59 糖尿病周围神经病变的治疗 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy 控制血糖 2型糖尿病患者的视网膜病变、肾脏病变以及可能的神经病变通过降低血糖 水平而有所改善，微血管并发症的总发生率降低 2 5 % ，感觉神经功能减 退的相对危险度 ( R R ) 降低 4 0 % 即使良好的血糖控制也并不能完全改善神经功能 严格的血糖控制易引起严重低血糖，甚至出现昏迷、癫痫发作， 还可能诱 发急性疼痛性神经病变 寻找最佳的血糖控制速度非常必要 60 糖尿病周围神经病变的治疗 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy 神经修复 神经损伤通常伴有 节段性脱髓鞘和轴突变性 ，其修复往往是一 个漫长的过程，如轴突变性的修复最长需要 18个月 通过增强神经细胞内核酸、蛋白质以及磷脂的合成，刺激轴突 再生、促进神经修复 常用药如 甲钴胺 61 糖尿病周围神经病变的治疗 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy 抗氧化应激 氧化应激是机体在高糖、缺血缺氧等损伤因素的作用下，体内产生的高 活性分子如活性氧过多或清除减少导致的组织损伤。通过抑制脂质过氧 化，增加神经营养血管的血流量，增加神经 Na+-K+-ATP酶活性，保护血 管内皮功能。常用药如 -硫辛酸 (ALA)等。 改善微循环 提高神经细胞的血供及氧供。常用药如前列腺素 E1 (PGE1)、己酮可可 碱、山莨菪碱、西洛他唑、活血化瘀类中药等。 改善代谢紊乱 通过可逆性抑制醛糖还原酶而发挥作用。新一代醛糖还原酶抑制剂 (ARI) 包括依帕司他等。 其他 如神经营养，包括神经营养因子、 C 肽、肌醇、神经节苷酯 (GS)和亚麻 酸等。 62 糖尿病周围神经病变的治疗 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy 对症治疗 甲钴胺和 -硫辛酸： 可以作为对症处理的第一阶梯用药。 传统抗惊厥药物：主要有丙戊酸钠和卡马西平 新一代抗惊厥药：主要有普瑞巴林和加巴喷丁 三环类抗抑郁药 (TCA)：最常用阿米替林、丙米嗪 和 5- 羟色胺和去甲肾上 腺素再摄取抑制剂（度洛西汀，文法拉辛，西肽普兰） 阿片类止痛药：主要有羟考酮和曲马多等 局部止痛治疗：主要用于疼痛部位相对比较局限的情况 硝酸异山梨酯喷雾剂、三硝酸甘油酯贴膜剂可使患者的局部疼痛及烧灼 感得到减轻 辣椒素可减少疼痛物质的释放 局部应用 5的利多卡因贴片也可缓解疼痛症状 63 糖尿病周围神经病变的治疗 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy 对症治疗 度 洛西汀是第一个被 FDA 批准用于治疗 DPN 的药物。 该药是一种 5-HT/4 去甲肾上腺素再摄取抑制剂 (SNRI) , 通过抑制 5-HT4 和去甲肾上腺素再摄取 来提高这些神经递质的含量，起到缓解疼痛的作用；半衰期较长， 大约 12h， 建议 1 日服用 1 次。 普瑞巴林也是被 FDA 通过的用于治疗糖尿病周围神经痛的药物；主要用于焦 虑、 DPN、疱疹后神经痛、纤维肌痛综合征和癫痫的辅助治疗。加巴喷丁是 FDA 通过用于治疗疱疹后神经痛，虽然没有被 FDA 通过用于治疗 DPN，但是 在临床上则已被广泛应用于 DPN；其机制和普瑞巴林类似。 64 DPN筛查非常重要，在诊断 DM时及以后至少每年筛查一次。 筛查的常用方法有：针刺痛觉、温度觉、音叉振动觉（使用 128Hz音 叉）、 10-g单丝压力觉以及踝反射。 一旦 DPN诊断成立，必须立即开始进行糖尿病足的预防。 治疗 DPN的第一步也是很重要的一步就是首先要稳定而且理想的控制 血糖 目前 DPN的发病机制尚未明确，学术界只认同是多因素的结果，所以 对因治疗是非常困难。 凡是能改善病人生活质量的各种治疗方法都是推荐使用的。 65 夏科氏关节病夏科氏关节病 1868 年法国医生年法国医生 Charcot (1825-1893) 首次详细首次详细 描述了发生在脊髓痨患者中的一种关节病变描述了发生在脊髓痨患者中的一种关节病变 关节破坏严重，但活动无明显受限，且无明显疼关节破坏严重，但活动无明显受限，且无明显疼 痛为特点痛为特点 感觉神经病变引起，又叫神经营养障碍性关节病感觉神经病变引起，又叫神经营养障碍性关节病 66 发生机理发生机理 自主神经功能障碍 血管扩张、血供增加 破骨细胞活跃 病理骨折 骨质疏松 周围神经功能障碍 失去保护性感觉 关节修复障碍 关节结构破坏、脱位 67 危害性危害性 关节脱位关节脱位 病理性骨折病理性骨折 足部结构破坏足部结构破坏 足畸形、溃疡 致残、截肢 68 与足感染相鉴别（红、肿、热）与足感染相鉴别（红、肿、热） 夏科氏关节夏科氏关节 无溃疡伤口、皮肤完无溃疡伤口、皮肤完 整整 血糖控制良好血糖控制良好 无淋巴结肿大无淋巴结肿大 无疼痛无疼痛 血供好血供好 X线线 骨折、碎骨、硬骨折、碎骨、硬 化化 足感染足感染 溃疡、伤口溃疡、伤口 血糖控制差血糖控制差 淋巴结肿大淋巴结肿大 疼痛明显疼痛明显 X线线 骨质吸收、骨膜骨质吸收、骨膜 炎、软组织有气体炎、软组织有气体 69 夏科氏关节夏科氏关节 Eichenholtz分期分期 Dissolution 松解离散松解离散 Coalescence 融合融合 Consolidation 愈合重构愈合重构 70 临床表现临床表现 起病隐匿，起病隐匿， 主要表现关节主要表现关节 肿胀肿胀 和破坏非常明显，和破坏非常明显， 少有疼痛少有疼痛 和关节活动受限和关节活动受限 局部红、肿、热局部红、肿、热 抬高患肢抬高患肢 10min，皮肤红缓解，皮肤红缓解 71 临床分期临床分期 急性期急性期 （相当于（相当于 Eichenholtz分期松解离散期）分期松解离散期） 6 个月至个月至 1-2y 关节肿胀、积液和乏力关节肿胀、积液和乏力 关节运动如故，不伴疼痛或疼痛轻微关节运动如故，不伴疼痛或疼痛轻微 无发热、无发热、 局部皮温稍升高局部皮温稍升高 外伤骨折后，关节部位红肿加重，经长期外固定等治疗外伤骨折后，关节部位红肿加重，经长期外固定等治疗 后仍未骨性愈合后仍未骨性愈合 关节骨一般仅轻度损害，或有半脱位，偶有完全性脱位关节骨一般仅轻度损害，或有半脱位，偶有完全性脱位 触诊时，可有触及到一袋碎骨的感觉触诊时，可有触及到一袋碎骨的感觉 72 临床分期临床分期 慢性期慢性期 （ Eichenholtz分期融合和愈合重构期分期融合和愈合重构期 ) 患病患病 2y以后以后 关节肿胀长年不退，或在反复运动损伤后时轻时重，以关节肿胀长年不退，或在反复运动损伤后时轻时重，以 积液肿胀畸形逐渐演变为兼带积液的骨性畸形积液肿胀畸形逐渐演变为兼带积液的骨性畸形 关节不稳，常有异常运动，几乎都有脱位和半脱位关节不稳，常有异常运动，几乎都有脱位和半脱位 骨摩擦音和骨摩擦感明显骨摩擦音和骨摩擦感明显 晚期由于韧带松弛，没有支架帮助很难行走晚期由于韧带松弛，没有支架帮助很难行走 局部皮肤的温觉与痛觉缺失。可出现关节部皮肤损伤、局部皮肤的温觉与痛觉缺失。可出现关节部皮肤损伤、 关节内感染、骨折、出血等并发症关节内感染、骨折、出血等并发症 73 Front Foot Calcaneus Ankle 74 75 急性期处理急性期处理 受累关节由于缺乏神经营养支配受累关节由于缺乏神经营养支配 , 尽量不行手术尽量不行手术 治疗治疗 可采取如下措施可采取如下措施 : 减少关节面承重，尽量减轻负重减少关节面承重，尽量减轻负重 早期利用支架保护病变关节早期利用支架保护病变关节 , 能很大程度防止畸能很大程度防止畸 形发生形发生 药物和其他治疗药物和其他治疗 二膦酸盐可能阻滞急性期二膦酸盐可能阻滞急性期 Charcot关节病发展关节病发展 可在严格无菌条件下行关节液抽吸术可在严格无菌条件下行关节液抽吸术 76 晚期长期保守治疗无效可考虑行关节融合术和截晚期长期保守治疗无效可考虑行关节融合术和截 肢术肢术 因感觉功能障碍，骨融合术成功率很低因感觉功能障碍，骨融合术成功率很低 一旦决定实施，最好行加压融合一旦决定实施，最好行加压融合 神经修复剂 在糖尿病周围神经病变中的应用 Treated with a remedy of repair nerves in Diabetic Peripheral Neuropathy 77 * 78 弥可保 是一种有效的 神经修复剂 Methycobal is a effective remedy of repair nerves 弥可保 能高浓度地转运入神经 细胞的细胞器，从而促进核酸和 蛋白质以及磷脂的合成，修复损 伤的神经 1. 容易高浓度转运入神经细胞细胞器 2.