特殊人群抗菌药物合理应用 ppt课件

特殊人群抗菌药物特殊人群抗菌药物 合理应用合理应用 1 （一）（一） 妊娠期用药妊娠期用药 n 药物可以治疗各种疾病，但如果药物可以治疗各种疾病，但如果 用药不当会给人带来危害的。特用药不当会给人带来危害的。特 别是孕妇用药不当会危及胎儿，别是孕妇用药不当会危及胎儿， 使新生儿机体发育不全或畸形，使新生儿机体发育不全或畸形， 甚至造成终身残疾，给社会、家甚至造成终身残疾，给社会、家 庭和孩子本身带来负担和痛苦。庭和孩子本身带来负担和痛苦。 2 妊娠期用药妊娠期用药 n 药物对胎儿的影响可以是间接的药物对胎儿的影响可以是间接的 ，也可以是直接的。妊娠期抗菌，也可以是直接的。妊娠期抗菌 药物的应用需考虑药物对母体和药物的应用需考虑药物对母体和 胎儿两方面的影响。胎儿两方面的影响。 3 妊娠期用药妊娠期用药 n 药物对胎儿直接影响最敏感的时药物对胎儿直接影响最敏感的时 期是在怀孕后的期是在怀孕后的 2 9周，妊娠早周，妊娠早 期的药物效应以致胎儿畸形为主期的药物效应以致胎儿畸形为主 。在妊娠的中、晚期，药物对胎。在妊娠的中、晚期，药物对胎 儿产生的不良影响主要是使胎儿儿产生的不良影响主要是使胎儿 发生功能障碍和中枢神经系统的发生功能障碍和中枢神经系统的 发育障碍。发育障碍。 4 妊娠期用药妊娠期用药 n 孕妇孕期用药需遵循以下原则：孕妇孕期用药需遵循以下原则： n 慎用药物。用药前要清楚了解慎用药物。用药前要清楚了解 孕周，尽量避免孕早期用药。孕周，尽量避免孕早期用药。 n 正确选择药物。当因患病确实正确选择药物。当因患病确实 需要用药时，应权衡利弊，选择需要用药时，应权衡利弊，选择 疗效确切并对胎儿比较安全的药疗效确切并对胎儿比较安全的药 物。物。 5 妊娠期用药妊娠期用药 n 合理用药。要清楚掌握妊娠期合理用药。要清楚掌握妊娠期 用药的分类系统，正确选择药物用药的分类系统，正确选择药物 。尽量选用疗效确切的老药；严。尽量选用疗效确切的老药；严 格掌握剂量及疗程，尽量使用最格掌握剂量及疗程，尽量使用最 低有效量，最短有效疗程；口服低有效量，最短有效疗程；口服 有效的尽量少用注射剂；尽量避有效的尽量少用注射剂；尽量避 免联合用药；对说明书中注明免联合用药；对说明书中注明 “ 慎用或禁用慎用或禁用 ”的药物，包括中成的药物，包括中成 药、中草药，均应谨慎，不用禁药、中草药，均应谨慎，不用禁 用药，尽量不用慎用药。用药，尽量不用慎用药。 6 妊娠期用药妊娠期用药 n 美国食品和药物管理局美国食品和药物管理局 ( F D A ) 根据药物对胎儿的危险性将药物根据药物对胎儿的危险性将药物 分为分为 A 、 B 、 C 、 D 、 X 五级。五级。 n A级级 ：对照研究显示对胎儿无不：对照研究显示对胎儿无不 良影响，使用安全。此类药物很良影响，使用安全。此类药物很 少只有适量维生素少只有适量维生素 A、 B1 、 B2 、 C、 D等。等。 7 妊娠期用药妊娠期用药 n B级：动物试验显示对胎畜无害级：动物试验显示对胎畜无害 ，对人类无危害证据，但在人类，对人类无危害证据，但在人类 尚无充分研究。尚无充分研究。 青霉素类及绝大多数的头孢青霉素类及绝大多数的头孢 菌素类药物都属于此类药物。尤菌素类药物都属于此类药物。尤 其是青霉素，已应用多年，一致其是青霉素，已应用多年，一致 认为是对孕妇最安全的抗感染药认为是对孕妇最安全的抗感染药 物。如对该药耐药，可改用氨苄物。如对该药耐药，可改用氨苄 西林、羧苄西林、头孢他定、头西林、羧苄西林、头孢他定、头 孢曲松等。孢曲松等。 8 妊娠期用药妊娠期用药 n 此外，划分为此外，划分为 B级的药物还有：级的药物还有： 红霉素、磷霉素、克林霉素、乙红霉素、磷霉素、克林霉素、乙 胺丁醇（孕期结核首选用药）、胺丁醇（孕期结核首选用药）、 呋喃妥因（孕期可用于治疗泌尿呋喃妥因（孕期可用于治疗泌尿 系感染，孕晚期可致新生儿溶血系感染，孕晚期可致新生儿溶血 ）、甲硝唑（外用治疗妊娠期滴）、甲硝唑（外用治疗妊娠期滴 虫性阴道炎）虫性阴道炎） . 9 妊娠期用药妊娠期用药 n C级：不能除外危险性，动物研级：不能除外危险性，动物研 究对胎儿可能存在致畸或缺乏研究对胎儿可能存在致畸或缺乏研 究，但在人类未研究证实。此类究，但在人类未研究证实。此类 药物应用时应权衡利弊，确认对药物应用时应权衡利弊，确认对 孕妇的好处大于对胎儿的危害时孕妇的好处大于对胎儿的危害时 ，才可使用。此类药物主要有：，才可使用。此类药物主要有： 庆大霉素、氯霉素、诺氟沙星、庆大霉素、氯霉素、诺氟沙星、 环丙沙星、利福平、雷米封、咪环丙沙星、利福平、雷米封、咪 康唑、磺胺甲噁唑；抗病毒药阿康唑、磺胺甲噁唑；抗病毒药阿 昔洛韦及治疗昔洛韦及治疗 AIDS病的齐多夫定病的齐多夫定 . 10 妊娠期用药妊娠期用药 n D级：对人类胎儿的危险有确切级：对人类胎儿的危险有确切 的证据。妊娠期应尽量避免使用的证据。妊娠期应尽量避免使用 。只有在孕妇有严重疾病或死亡。只有在孕妇有严重疾病或死亡 威胁急需用药时，方可考虑应用威胁急需用药时，方可考虑应用 。此类药物有：四环素类、氨基。此类药物有：四环素类、氨基 苷类。苷类。 11 妊娠期用药妊娠期用药 n X级：动物或人的研究中已证实级：动物或人的研究中已证实 可使胎儿异常，或根据经验知其可使胎儿异常，或根据经验知其 对胎儿有害。该类药禁用于已妊对胎儿有害。该类药禁用于已妊 娠或即将妊娠的患者。如：奎宁娠或即将妊娠的患者。如：奎宁 、 乙硫异烟胺、利巴乙硫异烟胺、利巴 韦林。韦林。 12 （二）哺乳期用药（二）哺乳期用药 n 哺乳期大多数药物都能通过血浆哺乳期大多数药物都能通过血浆 乳汁屏障转运至乳汁，药物对哺乳汁屏障转运至乳汁，药物对哺 乳儿的影响主要取决于药物本身乳儿的影响主要取决于药物本身 的性质。大部分青霉素类及头孢的性质。大部分青霉素类及头孢 菌素类药物乳汁中含量较少，对菌素类药物乳汁中含量较少，对 乳儿影响较小。乳儿影响较小。 13 哺乳期用药哺乳期用药 n 但有些药物药物乳汁中分泌量较但有些药物药物乳汁中分泌量较 高，如氟喹诺酮类、四环素类、高，如氟喹诺酮类、四环素类、 大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁 唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。无论唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。无论 乳汁中药物浓度如何，均存在对乳汁中药物浓度如何，均存在对 乳儿潜在的影响，并可能出现不乳儿潜在的影响，并可能出现不 良反应。良反应。 14 哺乳期用药哺乳期用药 n 如氨基糖苷类抗生素可导致乳儿如氨基糖苷类抗生素可导致乳儿 听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓 抑制，磺胺甲噁唑等可致核黄疸抑制，磺胺甲噁唑等可致核黄疸 、溶血性贫血，四环素类可致乳、溶血性贫血，四环素类可致乳 齿黄染，青霉素类可致过敏反应齿黄染，青霉素类可致过敏反应 等。等。 15 哺乳期用药哺乳期用药 n 因此，哺乳期患者应用任何抗菌因此，哺乳期患者应用任何抗菌 药物时，均宜暂停哺乳。如果必药物时，均宜暂停哺乳。如果必 须用药，须用药， 可选择在哺乳后立即服可选择在哺乳后立即服 药，尽可能延迟下一次哺乳，延药，尽可能延迟下一次哺乳，延 长服药与哺乳的间隔时间，以减长服药与哺乳的间隔时间，以减 少乳汁中的药物浓度。少乳汁中的药物浓度。 16 （三）儿童用药（三）儿童用药 1、儿童可选用药物、儿童可选用药物 青霉素类、头孢菌素类、青霉素类、头孢菌素类、 青霉素类是儿童可安全选用的药青霉素类是儿童可安全选用的药 品，缺点是有过敏反应。头孢菌素品，缺点是有过敏反应。头孢菌素 类、类、 内酰胺酶抑制剂复合制剂内酰胺酶抑制剂复合制剂 是可供选用的药品。是可供选用的药品。 17 大环内酯类大环内酯类 大环内酯类是治疗支原体、军团菌大环内酯类是治疗支原体、军团菌 感染的首选。不良反应主要为胃肠道反感染的首选。不良反应主要为胃肠道反 应。无味红霉素对肝脏的损害较明显，应。无味红霉素对肝脏的损害较明显， 因此目前在小儿不用为妥。克拉霉素是因此目前在小儿不用为妥。克拉霉素是 新型大环内酯类药物，抗菌谱优于红霉新型大环内酯类药物，抗菌谱优于红霉 素而与阿奇霉素相同，特别是对幽门螺素而与阿奇霉素相同，特别是对幽门螺 杆菌以及麻风杆菌疗效显著。阿奇霉素杆菌以及麻风杆菌疗效显著。阿奇霉素 半衰期长，一日只需服药一次。半衰期长，一日只需服药一次。 18 2、儿童慎用药物、儿童慎用药物 氨基苷类及万古霉素（去甲万古霉素氨基苷类及万古霉素（去甲万古霉素 ） 该类药物有明显耳、肾毒性，小儿该类药物有明显耳、肾毒性，小儿 患者应尽量避免应用。只有在临床有患者应尽量避免应用。只有在临床有 明确应用指征且又无其他毒性低的抗明确应用指征且又无其他毒性低的抗 菌药物可供选用时，方可选用该类药菌药物可供选用时，方可选用该类药 物，并在治疗过程中严密观察不良反物，并在治疗过程中严密观察不良反 应。有条件者应进行血药浓度监测，应。有条件者应进行血药浓度监测， 根据其结果个体化给药。根据其结果个体化给药。 林可霉素类林可霉素类 因有肝、肾损害，有引起黄疸的报因有肝、肾损害，有引起黄疸的报 道，故小儿慎用。道，故小儿慎用。 19 3、儿童禁用药物、儿童禁用药物 氟喹诺酮类药物氟喹诺酮类药物 本类药可能影响软骨发育，本类药可能影响软骨发育， 18岁以下儿童禁用。岁以下儿童禁用。 四环素类抗生素四环素类抗生素 可导致牙齿黄染及牙釉质发育可导致牙齿黄染及牙釉质发育 不良。不可用于不良。不可用于 8岁以下小儿。岁以下小儿。 20 （四）肾功能不全患者用药（四）肾功能不全患者用药 n 用药原则用药原则 n 1、 只在有明确指征时应用抗菌药物。只在有明确指征时应用抗菌药物。 2、选择肾毒性最小的抗菌药物。、选择肾毒性最小的抗菌药物。 3、尽可能根据血药浓度监测调整药物、尽可能根据血药浓度监测调整药物 剂量。剂量。 4、应用推荐的药物剂量。、应用推荐的药物剂量。 5、避免长期应用具有潜在肾毒性的药物、避免长期应用具有潜在肾毒性的药物 。 6、避免联合应用肾毒性的药物。、避免联合应用肾毒性的药物。 7、严密观察临床疗效及药物相关毒性反、严密观察临床疗效及药物相关毒性反 应应 21 肾功能不全患者用药肾功能不全患者用药 1. 主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢， 或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌 药物，可使用正常剂量或剂量略减药物，可使用正常剂量或剂量略减 氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林 、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、 头孢曲松、头孢噻肟、大环内酯类、头孢曲松、头孢噻肟、大环内酯类、 克林霉素、氯霉素、多西环素、异烟克林霉素、氯霉素、多西环素、异烟 肼、利福平、甲硝唑、克霉唑、乙胺肼、利福平、甲硝唑、克霉唑、乙胺 丁醇丁醇 22 肾功能不全患者用药肾功能不全患者用药 2. 主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性 ，或仅有轻度肾毒性，使用时需适当，或仅有轻度肾毒性，使用时需适当 减量。减量。 青霉素、阿洛西林、头孢唑林、头青霉素、阿洛西林、头孢唑林、头 孢氨苄、头孢拉定、头孢西丁、头孢孢氨苄、头孢拉定、头孢西丁、头孢 呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头 孢、头孢吡肟、氨曲南、氟喹诺酮类孢、头孢吡肟、氨曲南、氟喹诺酮类 、林可霉素、亚胺培南、林可霉素、亚胺培南 23 肾功能不全患者用药肾功能不全患者用药 3.有肾毒性，应禁用。如确有指征有肾毒性，应禁用。如确有指征 使用该类药物时，需进行血药浓使用该类药物时，需进行血药浓 度监测，据以调整给药方案，达度监测，据以调整给药方案，达 到个体化给药。到个体化给药。 氨基糖苷类、（去甲）万古霉氨基糖苷类、（去甲）万古霉 素、替考拉宁、两性霉素素、替考拉宁、两性霉素 B、氟、氟 胞嘧啶、胞嘧啶、 SMZ-TMP。 24 肝功能不全患者用药肝功能不全患者用药 n 1可选用的药物可选用的药物 对主要经肾排泄的药物如氨基对主要经肾排泄的药物如氨基 苷类、青霉素类、头孢唑啉、头苷类、青霉素类、头孢唑啉、头 孢他啶、万古霉素、多粘菌素、孢他啶、万古霉素、多粘菌素、 氟胞嘧啶等可以应用，不需要调氟胞嘧啶等可以应用，不需要调 整药物剂量。整药物剂量。 25 肝功能不全患者用药肝功能不全患者用药 n 2应减量应用的药物应减量应用的药物 对经肝肾双路排泄药如脲基青对经肝肾双路排泄药如脲基青 霉素（美洛西林、阿洛西林、哌霉素（美洛西林、阿洛西林、哌 拉西林）及部分头孢菌素（头孢拉西林）及部分头孢菌素（头孢 哌酮钠、头孢曲松钠、头孢噻肟哌酮钠、头孢曲松钠、头孢噻肟 钠）等在严重肝病时血药浓度可钠）等在严重肝病时血药浓度可 明显增高，应减量应用。明显增高，应减量应用。 26 肝功能不全患者用药肝功能不全患者用药 n 3、应慎用的药物、应慎用的药物 对主要由肝脏排泄的红霉素、对主要由肝脏排泄的红霉素、 克林霉素、林可霉素等应谨慎应克林霉素、林可霉素等应谨慎应 用。必要时可减量，但由于这几用。必要时可减量，但由于这几 种药没有严重的毒性反应，即使种药没有严重的毒性反应，即使 肝功能减退时消除明显减少，也肝功能减退时消除明显减少，也 不会造成明显的不良后果不会造成明显的不良后果 。 27 肝功能不全患者用药肝功能不全患者用药 n 4 禁用的药物禁用的药物 对主要经肝脏代谢或消除但对主要经肝脏代谢或消除但 有毒性的药物如氯霉素、四环素有毒性的药物如氯霉素、四环素 、两性霉素、两性霉素 B、酮康唑、红霉素、酮康唑、红霉素 酯化物等药物，在严重肝病患者酯化物等药物，在严重肝病患者 应避免应用。应避免应用。 28 老年人用药原则老年人用药原则 n 老年人由于各器官贮备功能及身体内老年人由于各器官贮备功能及身体内 环境稳定机制随年龄而衰退，药物在环境稳定机制随年龄而衰退，药