体液代谢与酸碱平衡PPT课件

第五章第五章 第一部分第一部分 体液代谢与酸碱平衡体液代谢与酸碱平衡 友情提示友情提示 n 感觉内容枯燥时睡觉属正常现象，但请将感觉内容枯燥时睡觉属正常现象，但请将 打呼噜的音量调低，以免吵醒周围的同学打呼噜的音量调低，以免吵醒周围的同学 n 体液是指存在机体内的液体，由水和溶解体液是指存在机体内的液体，由水和溶解 在水中的电解质和有机物质组成。在水中的电解质和有机物质组成。 水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性 n 在日常的诊疗中，水、电解质及酸碱平衡方面在日常的诊疗中，水、电解质及酸碱平衡方面 的问题非常普遍的问题非常普遍 n 尤其是急、重症，内环境紊乱的纠正经常是首尤其是急、重症，内环境紊乱的纠正经常是首 要任务之一要任务之一 n 临床上，水、电解质及酸碱失衡的表现形式是临床上，水、电解质及酸碱失衡的表现形式是 多种多样的，纠正时要多方面兼顾，避免疏漏多种多样的，纠正时要多方面兼顾，避免疏漏 问问 题题 健康成人体内含多少水及其分布健康成人体内含多少水及其分布 ? 细胞内外主要含哪些电解质细胞内外主要含哪些电解质 ? 机体是如何维持水与电解质平衡的机体是如何维持水与电解质平衡的 ? 有哪些缺水的类型及其临床特点有哪些缺水的类型及其临床特点 ? 钾代谢异常对机体的影响？钾代谢异常对机体的影响？ 酸碱失衡有哪些分型？酸碱失衡有哪些分型？ 检测酸碱失衡有哪些常用指标？检测酸碱失衡有哪些常用指标？ 补液的程序和内容？补液的程序和内容？ 第一节第一节 体液代谢平衡及其维持体液代谢平衡及其维持 一、 体液总量 （以成年男性为例） 60% v细胞内液 Intracellular fluid (ICF) 40 v细胞外液 Extracellular fluid (ECF) 组织间隙 15组织液 Interstitial fluid(ISF) 血浆 5% Plasma 第三间隙 (third space) 1 注注 意意 n 人体的体液含量因性别、年龄、胖瘦而差人体的体液含量因性别、年龄、胖瘦而差 异。脂肪多者体液含量少，随年龄增长体异。脂肪多者体液含量少，随年龄增长体 液含量越少。液含量越少。 n “ 无功能性细胞外液无功能性细胞外液 ” 虽然正常情况下对虽然正常情况下对 体液平衡作用甚少，但这部分液体的严重体液平衡作用甚少，但这部分液体的严重 异常也可显著影响体液平衡。如胃肠道消异常也可显著影响体液平衡。如胃肠道消 化液、胸腹腔的液体等。化液、胸腹腔的液体等。 二、水的平衡 n 经皮肤和肺的水分蒸发经皮肤和肺的水分蒸发 n 经肾脏排泄的水分经肾脏排泄的水分 n 出入消化道的水分出入消化道的水分 n 第三间隙的液体变化第三间隙的液体变化 n 内生水内生水 n 细胞内、外液体的平衡细胞内、外液体的平衡 n 血管内、外液体的平衡血管内、外液体的平衡 摄入摄入 intake (ml/day) 排出排出 output (ml/day) 饮水饮水 1000 1500 尿尿 1000 1500 食物含水食物含水 700 呼吸失水呼吸失水 350 内生水内生水 300 皮肤（无汗）皮肤（无汗） 500 粪粪 150 总量总量 2000 2500 总量总量 2000 2500 成人每天水的出入量 三、 体液的电解质的含量与代谢 细胞外液 : Na+、 Cl -、 HCO3- 细胞内液 : K +、 Mg2 +、 HPO42-、 Pr - 体内的正、负电荷数相等，保持电中性 体液的电解质的含量与代谢 细胞内外： 水自由通过； 蛋白质、 Na 、 K 、 Ca2+等 不能自由通过 血管内外： 蛋白质等大分子物质受限 水和电解质自由交换 细胞、血管内外的电解质可以因两部分间不同的细胞、血管内外的电解质可以因两部分间不同的 渗透压和半透膜的作用而保持分子量的基本相等渗透压和半透膜的作用而保持分子量的基本相等 四、体液平衡的调节四、体液平衡的调节 渴感渴感 神经内分泌系统调节神经内分泌系统调节 抗利尿激素（抗利尿激素（ ADH） 肾素血管紧张素醛固酮肾素血管紧张素醛固酮 心房利钠多肽（心房利钠多肽（ ANP） 利钠激素利钠激素 甲状旁腺素甲状旁腺素 1.渴感 (thirst) 渴中枢 ECF渗透压 血容量 2.抗利尿激素 (ADH) ECF渗 透压 有效循 环血量 渗透压 感受器 ADH 肾 重吸 收水 ECF量 渗透压 容量感受器 3.醛固酮 (aldosterone) 有效循 环血量 醛固酮 肾重吸收Na+H 2O ECF量 低血 Na+ 高血 K+ 第二节第二节 体液代谢的失调体液代谢的失调 水、钠的代谢紊乱水、钠的代谢紊乱 钾的代谢紊乱钾的代谢紊乱 镁、钙、磷的代谢紊乱镁、钙、磷的代谢紊乱 容量失调容量失调 /浓度失调浓度失调 /成分失调成分失调 v缺水 等渗性 高渗性 低渗性 v水过多 水中毒 水、钠代谢紊乱 （ 136 145mmol/L) 等渗性缺水等渗性缺水 (急性急性 ) 失水失 Na+ n 胃肠道消化液急性丢失胃肠道消化液急性丢失 n 液体积聚在第三间隙液体积聚在第三间隙 n 大面积烧伤早期大面积烧伤早期 临床表现及机理 ECF渗透压正常，血 Na+正常 醛固酮、 ADH分泌 尿量 ECF减少 血容量 （ P77表 5 2） 、 组织液量 、 ICF变化不明显 实验室检查实验室检查 n 红细胞、血红蛋白浓度上升红细胞、血红蛋白浓度上升 n 尿比重升高尿比重升高 n 血钠、血浆渗透压正常血钠、血浆渗透压正常 n 血气分析区别酸碱失衡情况血气分析区别酸碱失衡情况 治治 疗疗 n去除病因去除病因 （防止继续丢失）（防止继续丢失） n及时补足血容量及时补足血容量 n以平衡盐溶液为主以平衡盐溶液为主 （循环衰竭用胶体）（循环衰竭用胶体） n纠正电解质和酸碱失衡纠正电解质和酸碱失衡 高渗性缺水高渗性缺水 （原发性缺水）（原发性缺水） 失水 失 Na+ n水摄入不足水摄入不足 n水丧失过多水丧失过多 n摄入大量高渗液体摄入大量高渗液体 失水 失 Na+ 渴中枢 口渴 血容量 脉速 ,BP 皮肤蒸发 脱水热 ECF量 ECF渗透压 临床表现及机理 细胞内脱水 CNS功能障碍 幻觉 ,躁动 ADH 肾重 吸收水 尿少比重高 血 Na+ 血浆渗透压 高渗性缺水分度高渗性缺水分度 n 轻度缺水：缺水量为体重的轻度缺水：缺水量为体重的 2 4 n 中度缺水：缺水量为体重的中度缺水：缺水量为体重的 4 6 n 重度缺水：缺水量超过体重的重度缺水：缺水量超过体重的 6 高渗性脱水的主要发病环节高渗性脱水的主要发病环节 ECF高渗高渗 主要脱水部位主要脱水部位 ICF减少减少 实验室检查实验室检查 n 红细胞、血红蛋白浓度上升红细胞、血红蛋白浓度上升 n 尿比重升高尿比重升高 n 血钠血钠 150mmol/L， 血浆渗透压血浆渗透压 320mmol/L 治治 疗疗 n去除病因去除病因 n及时补水及时补水 （口服，低渗液体）（口服，低渗液体） n适当补钠适当补钠 （防止低钠血症）（防止低钠血症） n纠正缺钾纠正缺钾 （尿量大于（尿量大于 40ml/h时）时） 和酸和酸 碱失衡碱失衡 低渗性缺水低渗性缺水 （慢性）（慢性） 失水 失水 水移入 细胞 ECF渗 透压 ECF量 组织液 脱水征脱水征 血容量 脉速、 BP、 V萎陷 ADH 肾血流量 醛固酮 尿少、氮质血症 尿 Na+ 脑细胞 肿胀 淡漠 嗜睡 ADH 肾重吸 收水 尿量正常 （早期） 血 Na+ 血渗透压 临床表现及机理 低渗性脱水的主要脱水部位低渗性脱水的主要脱水部位 ECF 对病人的主要威胁对病人的主要威胁 循环衰竭循环衰竭 实验室检查实验室检查 n 红细胞、血红蛋白浓度明显上升红细胞、血红蛋白浓度明显上升 n 尿比重下降尿比重下降 n 血钠血钠 5.5mmol/L） 原原 因因 n 钾排出困难钾排出困难 n 钾输入过多钾输入过多 n 细胞内钾外移细胞内钾外移 (二 )对机体的影响 (Effects) 1. 对神经肌肉兴奋性的影响 (effects on neuromuscular excitability) 神经肌肉兴奋性先 后 血 K+ 细胞内外 K+差 静息电位 阈电位 兴奋性 (重度） 静息电位 与阈电位距离 兴奋性 ( 轻度） 机制 (mechanism) 高钾血症时心电图的变化 3期 K+外流 , 复极加速 T波高尖 传导性 P-R间期延长 QRS波增宽 传导阻滞及自律性 心律失常 心电图的变化 治 疗 v处理原发病，改善肾功能 v减少血钾来源 v促进钾移入细胞 v对抗钾的毒性 v排钾 v防治心律失常 n钙的异常钙的异常 （ 2.182.63mmol/L ） n镁的异常镁的异常 （ 0.751.75mmol/L ） n磷的异常磷的异常 （ 0.961.62mmol/L ） (略略 ) 酸碱平衡失调酸碱平衡失调 分析酸碱平衡常用指标及意义分析酸碱平衡常用指标及意义 酸碱平衡失调酸碱平衡失调 酸碱平衡的维持酸碱平衡的维持 n血液的缓冲系统血液的缓冲系统 （快、不持久）（快、不持久） n肺的调节肺的调节 （酸碱失衡后（酸碱失衡后 30分钟达到高峰）分钟达到高峰） n肾脏调节肾脏调节 （具有强大的排酸功能）（具有强大的排酸功能） n组织细胞的调节组织细胞的调节 （ 3、 4小时后作用，钾异常）小时后作用，钾异常） 7.357.65） n 其他：钙剂，纠碱不宜过急 三、呼吸性酸中毒三、呼吸性酸中毒 (respiratory acidosis) 概念： 以血浆 H2CO3浓度原发性 增高和 pH降低为特征的酸碱 平衡紊乱类型。 v CO2排出 减少 v CO2吸入过多 机体的代偿机体的代偿 v RBC CO 2+H2OH 2CO3 v plasma CO2+H2OH 2CO3 HCO3- K+ K+ CO2 H+ HCO3- H+ +Hb- HHbCl- Cl- 实验室常用指标的变化实验室常用指标的变化 急 性 : pH PaCO2 AB SB PaCO2 10mmHg HCO3 代偿性 1 mmol/L 慢 性 : pH PaCO2 AB SB PaCO2 10mmHg HCO3 代偿性 3.5 mmol/L 对机体的影响对机体的影响 与代酸相同，但 CNS症状更明显 v 中枢酸中毒明显 v 脑血流量增加 v 缺氧 防治的病理生理基础防治的病理生理基础 增加肺泡通气量 最主要的措施 应用碱性药物 四、呼吸性碱中毒四、呼吸性碱中毒 (respiratory alkalosis) 概念 (concept): 以血浆 H2CO3原发性 减少和 pH升高为特征的酸 碱平衡紊乱类型。 v CO2排出过多 (低氧血症 ,中枢病变， 精神因素 ,高代谢，药物 ) 混合型酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱 （略）（略） 第四节第四节 外科补液外科补液 一、外科补液的基本原则一、外科补液的基本原则 n 补液的步骤：补液的步骤： 初步诊断，完善检查，明确初步诊断，完善检查，明确 水、电解质及酸碱失衡的轻重缓急，边治水、电解质及酸碱失衡的轻重缓急，边治 疗边调整疗边调整 n 优先处理：优先处理： 1、恢复患者血容量，确保良好、恢复患者血容量，确保良好 的循环状态；的循环状态； 2、纠正缺氧；、纠正缺氧； 3、纠正严重酸、纠正严重酸 碱失衡；碱失衡； 4、重度电解质失衡、重度电解质失衡 n 原则：原则： 1、预防潜在的不平衡；、预防潜在的不平衡； 2、纠正现存、纠正现存 的体液失衡；的体液失衡； 3、预防或减轻治疗并发症、预防或减轻治疗并发症 二、外科补液的基本要求二、外科补液的基本要求 n 外科补液的目的：外科补液的目的： 纠正体液失衡，维持内环境；补充营养；抢救；纠正体液失衡，维持内环境；补充营养；抢救； 稀释并促进毒素排出稀释并促进毒素排出 n 外科补液的特点：外科补液的特点： 量大，种类多，涉及面广，必须从增强机体代偿量大，种类多，涉及面广，必须从增强机体代偿 功能入手功能入手 n 补液的总原则：补液的总原则： 缺什么，缺什么， 补什么补什么 ；需多少，；需多少， 补多少补多少 ； 边治疗，边观察，边调整（边治疗，边观察，边调整（ 如何补如何补 ） 三、补液量的计算及选择三、补液量的计算及选择 当天补液量当天补液量 生理需要量生理需要量 1/2累计损失量累计损失量 继续丧失量继续丧失量 n 生理需要量生理需要量 成人每日需成人每日需 2000 2500ml液体液体 小儿的计算方法：小儿的计算方法： 421原则原则 n 累计损失量累计损失量 根据临床表现或实验室结果补给根据临床表现或实验室结果补给 n 继续丧失量继续丧失量 失多少，补多少，失什么，补什么失多少，补多少，失什么，补什么 四四 如何补液如何补液 程序：程序： 先快后慢，先盐后糖，先晶后胶，尿先快后慢，先盐后糖，先晶后胶，尿 多补钾多补钾 1、补充血容量、补充血容量 2、恢复维持渗透压、恢复维持渗透压 3、纠正酸碱失衡、纠正酸碱失衡 4、纠正电解质、纠正电解质 5、补充能量、补充能量 补液速度补液速度 n “ 先快后慢先快后慢 ” 原则原则 n 三个三个 “ 八小时八小时 ” n 特殊病人特