急性危象的识别和救治ppt课件

急性危象的识别和急性危象的识别和 救治救治 1 概述概述 急性危象是指临床疾病的危急症（征 ）像。 急性危象特点： （ 1）病情危急，进展迅速； （ 2）症状体征多无特异性，极易误诊或 漏诊并导致医患纠纷； （ 3）如不及时诊断和恰当处理，预后较 差。 2 急性危象的识别与救治是急危重症急 救医学的重要组成部分。 及时正确地识别各种临床急性危象 ,是 提高急救水平和医疗质量的前提。 也是减少医疗差错的十分重要的环节 。 3 敏锐觉察急性危象的素质要求敏锐觉察急性危象的素质要求 扎实的医学基础知识； 广泛的医学专业知识； 丰富的临床实践经验； 对各种危象的高度警觉性； 熟练的综合急救技能； 高效地急救组织管理能力。 4 高血压危象 高血压危象 高血压危象 是指患者短期内血压 急剧明显升高 ,威胁靶器官功能 , 产生严重并发症而危及生命。 5 高血压危象诊断要点高血压危象诊断要点 患者血压突然明显升高达 250 /130 mm Hg 伴剧烈头痛、眩晕恶心、胸闷心悸、视力 模糊、口干出汗、手足发抖等。 可有靶器官受损症状或体征：如急性心肌 缺血、急性左心衰竭、急性肾功能衰竭、 高血压脑病、急性脑卒中等。 6 高血压危象的急救高血压危象的急救 抢救措施 :静脉给予降压药 ,使血压迅速 下降 ,血压控制目标为 160 /100 mm Hg,保护靶器官 ,处理器官功能障碍，必 要时予脏器功能支持治疗。 7 嗜铬细胞瘤危象嗜铬细胞瘤危象 嗜铬细胞瘤危象亦称儿茶酚胺危象。 是由于嗜铬细胞肿瘤突然释放大量儿 茶酚胺入血 ,或儿茶酚胺分泌突然减少 、停止 ,而引起严重的血压和代谢紊乱 。 8 嗜铬细胞危象诊断要点 : 本病表现变化多端 ,但多有下列征象 : 1、发作性血压急剧升高 (249 300 /180 210 mm Hg) ,或高血压与低血压休克交替 ; 2、代谢紊乱 (血糖升高、糖耐量减退、尿糖 阳性 ) ;基础代谢率升高 40%以上。 3、实验室检查 : 24 h尿 VMA、儿茶酚胺 ,血浆 游离儿茶酚胺升高 , 4、可乐定试验、酚妥拉明阻滞试验阳性 ,影 像学检查发现肿瘤。 9 嗜铬细胞危象抢救措施 : 1、立即静脉滴注酚妥拉明扩张血管 ,控制 血压。 2、对有低血压发作者补充血容量。 3、对症处理。 4、择期手术切除肿瘤。 10 超高热危象超高热危象 超高热危象是指过高的体温未得到及 时处理 ,使脑、心、肾等重要器官功能 严重受损。 诊断要点 :体温 40. 6 ,出现抽搐、 昏迷、休克、出血、呼吸和肾功能衰 竭。 11 超高热危象的急救超高热危象的急救 1、物理降温 :冰水浴、应用冰帽、冰 袋、冰毯、酒精擦浴等。 2、药物降温 :消炎痛、人工冬眠等。 3、内降温： 冰水灌肠等。 4、体外循环降温： CRRT、辅助循环 等。 12 超高热危象的急救超高热危象的急救 5、镇静止痉 (予以安定、巴比妥 ) 。 6、糖皮质激素适量使用。 7、纠正水电解质酸碱平衡紊乱。 8、脏器功能支持治疗。 13 重症中暑重症中暑 1）热痉挛：病人常先大量出汗后突然出 现肌肉痉挛性、对称性和阵发性疼痛 ，最常见于腓肠肌。 2）热衰竭：临床表现特点往往比较迅速 ，病人常先有头痛、头晕、恶心，继 而发生循环衰竭的表现。 14 重症中暑重症中暑 3）热射病：以高热、无汗、意识障碍 “三联 症 ”为典型表现：直肠温度可超过 41 ， 甚至高达 43 ；皮肤干燥、灼热而无汗； 严重的神经系统症状。 15 颅高压危象颅高压危象 颅高压危象，又称脑疝危象：是指因 各种病因导致的颅内压急剧增高，病 情加重，出现脑疝而危及生命的状态 。 16 颅高压危象诊断要点 颅高压三联征 (头痛、呕吐和视乳头水肿 ) 、 外展神经麻痹与复视、意识障碍、抽搐、 去大脑强直发作、生命指征改变 (血压升高 、脉搏缓慢、呼吸深而慢、瞳孔不整 ) 。脑 脊液压力 200 mm H2O。 17 颅高压危象抢救措施 1、积极病因治疗 2、迅速降颅压 ,一旦出现脑疝 ,立即静脉 快速滴注或注射脱水剂。 3、必要时手术减压。 18 重症肌无力危象重症肌无力危象 重症肌无力危象为重症肌无力患者病情加 重 ,急骤发生呼吸肌无力 ,出现呼吸麻痹 ,以 至不能维持换气功能的危急征象。 分三种类型 :肌无力危象、胆碱能危象和反 拗危象。 19 诊断要点 : 肌无力危象 :为抗胆碱酯酶药物剂量不足 ,疾病控制 不理想 ,继续进展 ,肌无力症状突出 ,注射新斯的明 或腾喜龙后症状可缓解。 胆碱能危象 :系抗胆碱酯酶药物过量造成 ,常有短时 间内应用过量抗胆碱酯酶药物史 ,除肌无力症状外 , 尚有胆碱能中毒症状 (瞳孔缩小、出汗、肉跳、流 口、腹痛或腹泻 ) ,用阿托品后症状可好转 ,而用腾 喜龙后症状加重或无变化。 反拗危象 :又称无反应性危象 ,患者病情突然加重、 抗胆碱酯酶药物失效 ,原因不明 ,应用新斯的明、腾 喜龙、阿托品均无效。 20 重症肌无力危象抢救措施 : 1、保持呼吸道通畅 ,适时气管插管正压呼吸 ; 2、干涸疗法 (即在气管插管正压给氧控制呼 吸的条件下 ,立即停用一切抗胆碱酯酶药 ) ; 3、大剂量激素疗法 ; 4、血浆置换疗法 ; 5、控制感染、消除诱因。 21 类癌危象类癌危象 类癌危象是类癌综合征的严重并发症 , 一般发生于前肠类癌及尿分泌型组织胺 ( 52H IAA) 明显增高 ( 200mg/d)的患 者。可自发地发生或由体力活动、麻醉 或化疗等诱发。 22 诊断要点 : 类癌患者突然出现严重而普遍的皮肤潮红 , 常持续数小时至数日 ;腹泻可明显加重并伴 有腹痛 ;中枢神经系统症状常见 ,自轻度头、 眩晕至嗜睡和深度昏迷 ;常有心血管异常表 现 ,如心动过速、心律紊乱、高血压或严重 低血压。 血 52羟色胺 ( 52HT)和尿 52H IAA 明显增高 、激发试验阳性。 影像学和核素显像检查有助于发现肿瘤。 23 抢救措施 : 1、发现肿瘤者应积极手术 ; 2、抗肿瘤治疗如放疗、化疗等。 3、拮抗治疗：可应用生长抑素及类似物 、血清素拮抗剂等。 24 糖尿病危象糖尿病危象 糖尿病危象是糖尿病未及时诊断或控制不理想 ,在应激情 况下 ,发生酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒 ,即糖 尿病危象。 诊断要点 :酮症酸中毒为糖尿病患者出现口渴加重、多饮 多尿、恶心呕吐、烦躁不安、意识障碍、血糖 16. 7 33. 3 mmol /L、血酮体升高、尿酮体强阳性、代谢性酸中毒 ; 高渗性昏迷 :严重脱水 (皮肤干燥、眼球凹陷、血压下降 ) 、 意识障碍、嗜睡昏迷、血糖 33. 3 mmol/L、血 Na+ 145mmol/L、 BUN及 Cr升高、血浆渗透压 320 mmol/L; 乳酸性酸中毒 :意识障碍、谵妄昏迷、血 pH值 5 mmol/L、阴离子间隙 18 mmol /L。 25 抢救措施 : 抢救酮症酸中毒、高渗性昏迷及高血糖 危象的根本措施是迅速补充胰岛素。目 前国内外均主张小剂量胰岛素疗法 ,即 5 个 “5”原则 :正规胰岛素 50 U加入 500 ml生 理盐水中 ,以每小时 50 ml的速度持续滴注 ,相当于 5 U /h,使血糖稳定下降 ,一般下降 速度为 5 mmol/h。 纠正水电解质酸碱平衡紊乱。 乳酸性酸中毒 :病因治疗、纠酸。 26 低血钾危象低血钾危象 低血钾危象系各种原因所造成的血钾严 重降低。 诊断要点 :肌无力、腱反射下降 ,血钾 39 ) 、大汗淋漓、心动过速 ( 160次 /min) 、频繁呕吐及腹泻、焦虑、震颤、谵语、 昏迷。 31 甲状腺危象抢救措施 : 1、快速抑制甲状腺素的合成和分泌 (予以抗 甲状腺药、碘剂 ) , 2、迅速降低循环血中甲状腺素水平 (血浆置 换、透析 ) , 3、降低周围组织对甲状腺素的反应 (2肾上 腺素能阻断剂、利血平或胍乙啶 ) , 4、保护重要脏器 ,防治功能衰竭 (予以退热剂 、糖皮质激素或人工冬眠 ) 。 32 甲状腺功能减退危象甲状腺功能减退危象 甲状腺功能减退危象简称甲减危象 ,又称粘 液性水肿性昏迷 ,是甲状腺功能低下失代偿 的一种严重的临床状态 ,往往威胁患者生命 。 诊断要点 :甲减患者 ,突然出现精神异常 (定向 力障碍、精神错乱、意识模糊、嗜睡昏迷 ) 、绝对低体温 ( 40 ) 、 严重脱水、少尿无尿、心动过速 ( 160次 /min) 、心律失常、休克、呕吐腹泻、严重 腹痛、烦躁不安、意识障碍。 实验室检查 :三低 (低血糖、低血钠、低皮质 醇 ) 、两高 (高血钾、高尿素氮 )和外周血嗜 酸性粒细胞增高 ( 0. 3 109 /L) 。 38 肾上腺危象抢救措施 : 1、即刻静脉滴注氢化可的松； 2、纠正糖及水、电解质、酸碱平衡紊 乱。 3、寻找病因。 39 狼疮危象狼疮危象 狼疮危象是指系统性红斑狼疮出现 严重的系统损害而危及生命的状况。 40 狼疮危象诊断要点狼疮危象诊断要点 系统性红斑狼疮患者出现急进性狼 疮性肾炎、严重中枢神经系统损害 、严重心脏损害、严重狼疮性肝炎 、严重狼疮性肺炎、严重的血管炎 、溶血性贫血、血小板减少性紫癜 、粒细胞缺乏症等，均应考虑到已 发生狼疮危象。 41 狼疮危象的急救狼疮危象的急救 抢救措施 1、甲基强的松龙冲击疗法。 2、静脉输注大剂量人体免疫球蛋白。 3、血浆置换治疗。 4、脏器功能支持治疗。 5、对症治疗。 42 肾危象肾危象 肾危象系硬皮病患者的肾小动脉狭窄使 肾血流量减少 ,致肾缺血坏死。 诊断要点 :硬皮病患者出现蛋白尿、血尿 、高血压、氮质血症、肌酐清除率下降 ; 严重者表现为急骤进展的恶性高血压 ,即 有严重的头痛、恶心呕吐、视力下降、 抽搐和 /或急性肾功能衰竭。 43 肾危象治疗肾危象治疗 抢救措施 : 1、治疗基础疾病； 2、早期应用 ACEI； 3、必要时加用心痛定或哌唑嗪； 4、肾功能衰竭行透析治疗。 44 溶血危象溶血危象 溶血危象是某些诱因使慢性溶血性疾病 患者的红细胞大量破坏的一种临床危急 状况。 45 溶血危象诊断要点溶血危象诊断要点 1、有慢性溶血病史的患者； 2、突发寒战高热、腰背疼痛、少尿无尿、出 血倾向、贫血加重、黄疸加深、血压下降 、肝脾明显肿大。 3、实验室检查提示 :红细胞破坏增加 (血红蛋 白代谢产物增加、血浆血红蛋白含量增加 、红细胞寿命缩短、红细胞系代偿性增生 如网织红细胞比例增加等 ) 。 46 溶血危象的处理溶血危象的处理 抢救措施 : 1、立即应用糖皮质激素。 2、输血。 3、防治肾功能衰竭 (尽早应用甘露醇、呋塞 米、碱化尿液、早期使用 CVVH等 ) 。 4、尽可能去除病因及诱因。 47 出血危象出血危象 出血危象是指由于血管因素、血小板量或 质的异常及血液凝固障碍等引起的、来势 迅猛的大出血或出血不止 ,发生休克、昏迷 而危及生命的现象。 48 出血危象诊断要点出血危象诊断要点 1、具有出血危象的疾病或诱因如原有出凝 血功能障碍或急性大出血、休克等； 2、突然出现持续性出血 (皮肤粘膜、关节、 内脏或轻微外伤手术后出血不止 ) 。 3、实验室检查 :常规项目 (血小板计数及出 、凝血时间和血块收缩时间、毛细血管脆 性试验 )异常、凝血因子初筛试验异常。 49 出血危象的急救治疗出血危象的急救治疗 抢救措施 : 1、血管因素所致的出血应立即确定性局部 止血、予以降低毛细血管脆性药物； 2、血小板因素所致的出血 ,予以糖皮质激素 、输血小板； 3、凝血因子缺乏所致的出血则应补充所缺 少的凝血因子。 50 出血危象的急救治疗出血危象的急救治疗 4、早期使用氨甲环酸等止血剂。 5、输血。 51 血小板危象血小板危象 血小板危象是指患者血小板数量发生急 剧改变 ( 正常 3倍 ,即 750 109 /L)和 /或血小板功能显著异常时 ,出 现自发的严重出血 ,危及生命。 52 血小板危象诊断要点血小板危象诊断要点 1、患者原有血小板数量和 /或质量异常的病史， 2、突然意外地、自发地出现多部位出血不止， 如皮下及粘膜出血 ,胃肠道、呼吸道、泌尿生殖 道或外伤手术后手术创面出血不止 ,严重者肾上 腺皮质、颅内亦可有出血。 3、实验室检查 :血小板显著减少、毛细血管脆性 试验阳性、出血时间延长、血小板粘附试验及 血小板聚集试验异常、血块退缩不良。 53 血小板危象抢救措施 1、积极治疗原发病； 2、立即输新鲜血和