抗菌药合理应用的难点和对策ppt课件

抗菌药合理应用的难点和 点评 不规范应用抗菌药危害 浪费卫生资源，影响疗效 增加不良反应发生 加快细菌耐药性产生 2009年中国 CHINET细菌耐药监 测 主要地区 14所教学医院收集 43670株 KB法药敏， CLSI 2009版判断结果 G 29%, G- 71% 汪复等 .中国感染与化疗杂志 2010 感染变化感染变化 G- (71% ) 肠杆菌科 耐药 产 ESBLs增加 葡萄糖 非发酵 菌 耐药增加 (绿脓、不动、产碱 ) G (29 ) 耐药葡 (MRSA MRSE)， PISP,肠球 菌 混合感染多 真菌增加 MRSA 葡萄球菌感染的药物选择 首选 可选 不产酶 青 G 红、林可、 一代头孢 产酶 耐酶青 红、 一代头孢 、 万古 耐甲氧西林 万古 替考拉宁 、 夫西地酸 (MRSA, MRSE) 去甲 万 SMZ-TMP 、 利奈唑胺 古 利福平 (合用 ),磷 VRS 利奈唑胺 产 ESBLs菌大问题 中国产 ESBLs菌耐药问题形式严峻 2008 56.2%, 43.6% 2009 56.5%, 41.4% 导致耐药增长原因 :大量使用对 -内酰胺酶不稳定的头孢类 肠杆菌科产 ESBLs比例 2009 大肠杆菌 56.5% 肺杆 41.4% 奇异变形 16.0% E.coli/ELBLs ESBLS感染的用药 * 碳 青霉烯类 * 酶 抑制剂复合剂（含克拉维酸、他唑巴坦） * 头 霉素类 * 三、四 代头孢不确切 非发酵菌是医院感染重要病 菌 57026502 5152 5089 4805 5515 7101 9395 97251160625184 40.1% 33.60%33.70% 32.20% 28.60% 30% 28% 23% 23.60% 25.60%25.10% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2008 14611632 1215 11711369 1661 2028 3028 3273 3905 10319 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌 (株数株数 ) 非发酵菌非发酵菌 (株数株数 ) 汪复，等 .中国抗感染化疗杂志 . 指导原则的基本内容 抗菌药的适应证 治疗性用药 预防性用药（内、外科） 针对病原 选择 疗效好 、 安全 的品种 尽早明确病原菌 依据药物的特点选择抗菌强、在感染部位达有效 浓度、安全的品种 科学地给药 途径、剂量、次数、疗程、联合用药 特殊 （生理、病理状态） 人群 的用药 落实 药事管理 措施 卫生部已做的具体而细致的工 作 2004年颁布 抗菌药物临床应用指导原则 （以下称 “指导 原则 ”）在全国实施 把贯彻 “指导原则 ”列为医疗机构医疗质量管理年的重要内容 建立和加强了全国性的细菌耐药监测网，及时公布药敏资料 提供临床参考 通过 “抗菌药物临床应用监测中心 ”严格考核医疗机构相关工 作 组织专家编写统一的合理用药教材，对临床医师、临床药师 进行全面系列的专业培训 出台 医疗机构药事管理暂行规定 ， 处方管理办法（试 行） 等相关文件 卫生部办公厅发布 200848号 200938号通知，进一步加强 抗菌药物临床应用的管理。 2010年推行临床合理用药点评。 2011年 加强对 抗菌药物合理应用严格管理力度 合理用药难点 致病原明确比例低 医生对抗菌药认识肤浅 缺乏科学、具体可操作细则 相关规定不全统一 不公正的社会压力 1.病原诊断 确诊率低 门诊 10% 病房 20% 污染率高 难定致病菌？污染菌？ 缺乏质控 敏感？ 耐药？ 耐药动态 资料与实际不全符合 病原诊断 1.1 收集标本送 培养 测 药敏 规范 必要时 涂片 染色 标准化 微生物实验室 痰培养 清洁漱口 后取清晨深部痰 以清洁无菌器皿收痰 涂片 见炎症细胞为主，方做培养 痰经生理盐水冲洗等处理 及时作定量培养 取支气管冲洗液、洗刷液、环甲膜穿刺液作培养 重复培养其结果一致，常视为致病菌，而反复变 化的结果，多为污染菌或寄殖菌 直接涂片 痰涂片见抗酸染色阳性杆菌 脑脊液或瘀斑刺破液涂片 脑脊液加墨汁混合后镜检 白喉患者咽部假膜涂片 免疫荧光、酶标抗体检测结合直接涂片镜检 病原诊断 1.2 依据感染 临床表现特点判断病原 痰、脓、分泌物 、 二便 性状 迁移性脓肿：金葡萄、化脓链、类杆菌 特殊症候群 革兰阳性菌感染的临床 外毒素（蛋白质、多肽） *发热、高热及其毒性表现（ 面红 、皮肤发 烫 ，心率加快， 脉洪大 、 兴奋 等） *血象： WBC增高 ，中性 *特殊性表现 不同于革兰阴性杆菌内毒素反应 :神萎 、面色 青灰 、 四肢 厥冷 、皮肤 虎豹纹 、 脉细速 、 血压下降 甚休克、 WBC与中性增高不明显 外毒素的特殊表现 白喉毒素 心肌炎、循环衰竭、周围神经麻 痹 破伤风毒素 肌痉挛搐、抽、角弓反张 肉毒毒素 肌肉麻痹 肠毒素（葡） 呕吐、腹泻 红疹毒素（链）红斑 炭疽毒素 损伤内皮细胞、出血、渗出 、 皮肤坏死、休克、 DIC 金葡表皮溶解毒素 大疱型天疱疮 Scarlet fever 猩红热样皮疹 帕氏线 （ Pastia lines） Scarlet fever 草莓舌 病原诊断 1. 3 求助于 经验疗法 感染部位 病史特点 临床特点 可能致病原 当地耐药状态 首选次选方案 中枢神经系感染的经验疗法 疾病名 相关情况 常见致病菌 首选方案 替代方案 脑脓肿 原发或邻近 链球菌属、类杆菌属、 三代头孢（头孢噻 青甲硝唑 器官感染 肠杆菌科、金葡菌、 肟或头孢曲松） 少数奴卡菌属 甲硝唑 术后、创伤后 金葡菌、肠杆菌科 苯唑三代头孢 万古三代头孢 脑膜炎 新生儿 (50岁或 肺炎球菌、李斯 氨苄西林头 MER 酒精中 特菌属、阴性杆菌 孢噻肟或头孢 地塞米松 毒或衰竭 曲松地塞米松 细胞免疫受损 李斯特菌属、阴性杆菌 氨苄西林头孢他啶 伤后、术后 肺炎球菌 (脑脊液 万古 (明确为 MRSA) MER 漏 )、金葡菌、大 头孢他啶 肠杆菌、绿脓杆菌 常见泌尿系统感染的经验治疗 急性 肾 盂 肾 炎 轻 度、 门诊 病人 肠 杆菌科（多 为 大 肠 杆 菌）、 肠 球菌 口服 FQ AM/CL、口服 头 孢 、 TMP/SMZ 住院病人 同上 静脉 用氨 苄 西林 庆 大、三代 头 孢 、 APpen、 FQ TC/CL、 AM/SB 、 PIP/TZ、厄他培 南 急性 单纯 性尿路感 染 肠 杆菌科（大 肠 杆菌） 、腐生葡萄球菌、 肠 球 菌 TMP/SMZ-DS、 FQ 口服 头孢 、 呋 南 妥因、多西 环 素 、 TMP、 AM/SB 、磷霉素 STD危 险 因素 沙眼衣原体 多西 环 素 阿 齐 霉素 复 发 （每年 3次 ） 所有以上两 项 致病菌 复 发时 TMP/SMZ长 期口服 复 杂 性尿 路感染 导 管、梗阻、反 流、氮 质 血症、 移植后 肠 杆菌科、 绿脓 杆菌、 肠 球菌 氨 苄 西林 庆 大 、 PIP/TZ、 IMP、 MER 静脉用 FQ、万古 （阳性球菌、青霉 素 过 敏） 无症状菌 尿 学 龄 前 基于培养加 药 敏 孕 妇 阴性需氧杆菌、溶血 链 球菌 前三月定期 检查 ，阳性 时 予阿莫西林 、 呋 喃妥因、口服 头孢 、 TMP/SMZ三 天 泌尿科介入，如 导 尿 阴性需氧杆菌 尿培养、然后 MP/SMZ DS三天 2.对抗菌药认识肤浅 缺乏 药物治疗学 系统培 训 继续教育正规途径不畅 非正规渠道干扰 药物定位偏移 药物共性与个性 共性 同类药共性药理特点 个性 最突出 的抗菌特点 独特的抗菌特点 药物在感染部位达足够浓度 对患者安全性高 2.1.独特的抗菌特点 耐药 G+菌 万古、去甲万古、替考拉 宁、 夫西地酸、利福平 耐万古 G+菌 利奈唑胺（酮） 多重耐药 G-杆菌 碳青霉烯类、酶抑制剂 泛耐药 G-杆菌 多粘菌素 病例介绍 患者，男， 73岁。因反复头晕 14小时，伴 意识障碍 3小时于 2010年 4月 25日 23： 00来院就诊。 查体： 嗜睡 状态，呼吸尚平，呼之能睁眼， 失语 。体温 36.8 C ， HR80次 /分， Bp130/80mmHg。右侧 鼻唇沟变浅 ， 伸舌不配 合 。颈软，无强直 ,颈静脉无充盈。胸廓无畸形 ,双肺呼吸音粗，未 及明显干湿啰音。心律绝对不齐，未及异常病理性杂音。腹软， 无压痛，肝睥肋下未及肿大。双下肢不肿，四肢肌力检查不配合 （左侧肢体可及自主活动，右侧肢体肌力 无自主活动 ），右侧肢 体肌张力稍高， 右侧巴氏征阳性 。 既往患者有冠心病（缺血性心肌病型）、房颤、高血压病 3级 （极高危险组）、 2型糖尿病、慢性肾功能不全（代偿期）、慢支 史 病例介绍 实验室检查：尿素 氮 13.4mmol/L，肌酐 126umol/L； 入院后即刻行头颅 CT：双侧基底节区数枚腔隙性脑梗塞 ，老年性脑改变； 2天后 （ 4/27）复查：左侧丘脑及内 囊后肢脑梗塞，为 新出现病灶 ，双侧基底节区数枚腔隙 性脑梗塞，老年性脑改变； 4/27胸片 :两肺慢支改变 ,心影 增大。 入院诊断：脑梗塞；冠心病（缺血性心肌病型），房颤 ；高血压病 3级，极高危险组； 2型糖尿病；慢性肾功能 不全（代偿期）；慢支 ,急性发作期。 病例介绍 诊疗经过： 入院后即予以告 病危 ，加强各项监护（包括生命体征、心电 监护、出入量及血糖、血电解质、酸碱平衡、肾功能等血生化监 测），并予以各项积极抢救治疗（活血化瘀、抗凝、抗血小板聚 集、营养脑细胞、抑制脑水肿、改善微循环、稳定斑块、营养支 持等）。患者于 4月 26日起出现昏迷、咳嗽咯痰、无自主排痰能力 伴 发热 （ T38.4 ），予以抗感染（ 美罗培南 0.5q8h）、加强护理 、定时负压吸引器吸痰。 4月 27日夜间咳嗽咯痰加重、张口呼吸 、体温上升至 39.2 。 4月 28日凌晨加用 磷霉素 。当日患者咳嗽咯 痰气急有好转、热退、神志转为嗜睡状态。 5月 2日因病情平稳而 停用美罗培南和磷霉素，改头孢他定 多重耐药鲍氏不动杆菌肺 炎 5月 6日起患者又出现咳嗽咯痰加重伴气急、发热（ T38.6 ） ，之后多次痰培养见 鲍氏不动杆菌 ： 5/8鲍氏不动杆菌对亚胺培南、美罗培南敏感，对头孢哌酮舒 巴坦、环丙沙星等皆耐药） MDR； 5/10鲍氏不动杆菌对亚胺培南、头孢哌酮舒巴坦敏感，对美 罗培南中敏，环丙沙星等耐药）； 5/13鲍氏不动杆菌对头孢哌酮舒巴坦中敏，对亚胺培南、美 罗培南、环丙沙星等耐药）； 5/17鲍氏不动杆菌对头孢哌酮舒巴坦中敏，余皆耐药）。 5月 6日停头孢他定、改 用 美罗培南 0.5q8h静滴，但疗效不佳。 5/15血常规示 血 WBC 13.61012 /L 、 N91.2%，当日停美罗培南、 改为 头孢哌酮舒巴坦 3.0q12h静滴，症状仍无明显好转，并出现 意识障碍加重呈浅深昏迷状态，张口呼吸、高热 39.4 。 5/18血 气分析示 2型呼吸衰竭（ PO2 50mmHg ,PCO2 53mmHg） ,予以持 续无创呼吸机辅助呼吸，并加用静滴 环丙沙星 0.3qd抗感染，次日 起患者病情明显好转，咳嗽、咯痰、气急、发热、意识障碍好转， 血气分析示呼吸衰竭纠正，血常规渐趋于正常，痰培养示多重耐药 鲍氏不动杆菌 转阴 。 鲍曼不动杆菌所致的 感染 鲍曼不动杆菌是有危险因素患者发生严重感染的常见院内 致病菌，属非发酵革兰阴性杆菌，多为多重耐药菌，甚至 为泛耐药菌据国内文献报道，泛耐药鲍曼不动杆菌所致感 染最多见于肺部，其次有泌尿系，伤口，胆道、胸腔、腹 腔等处。大多患者有高龄、住院时间长、或合并多种基础 疾病（脑血管、肺部疾患、糖尿病、恶性肿瘤等）、器官 衰竭、机械通气、气管切开、中心静脉置管、血透等 除了必要的外科处理、引流、基础疾病治疗，及时拔管等 措施外，可根据药敏选用有效的抗菌药物有 头孢哌酮 /舒巴 坦 米诺环素 ，其次选亚胺培南等 碳青霉烯类 或 加阿米卡 星 、 氨苄西林 /舒巴坦、头孢哌酮 /舒巴坦左氧氟沙星等 。 也可以抗铜绿假单胞菌青霉素或抗铜绿假单胞菌第三、四 代头孢菌素抗铜绿假单胞菌氨基糖苷类，氟喹诺酮类 氨基糖苷类， 多粘菌素 B或 E，亚胺培南多粘菌素利福 平，美罗培南 舒巴坦。国外还有选用替加环素 泛耐药菌株所致感 染 近年来，在国内某些大城市的教学医院出现了一些对常用抗 菌药都耐药的菌株，被称为泛耐药菌（ PDR），主要为绿脓 假单胞菌、鲍曼不动杆菌、弗氏柠檬酸杆菌和肺炎克雷伯菌 。这些菌株约占同类菌中的 0.3 5，一旦引起严重感染， 有效的抗菌药仅有 多粘菌素 ，或采用药敏呈耐药的抗菌药以 联合用药 提高抗菌效果的办法治疗，某些由 PDR所致感染的 预后并不差，而某些病例的预后不佳，已成为临床治疗上的 难题 全世界对 PDR等概念至今尚无统一的定义。通常将对二大类 抗菌药物均耐药的菌株称为多重耐药菌（ MDR）。有的专家 则定义为：对第三、四代头孢、 内酰胺酶抑制剂的复合剂 、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和氨基糖苷类五类抗菌药物仅剩 一类呈敏感的菌株称为 MDR;而对上述五类抗菌药物全部耐药 的称为 PDR。对所有抗菌药物包括多粘菌素都耐药的则称为 极耐药菌株（ XDR）。这些耐药菌的出现再次为我们敲起了 警钟，滥用抗菌药的恶果必定是面临感染而无有效药可用 PDR一旦引起严重感染，有效的抗菌 药仅有 多粘菌素、替加环素 ,或采用药敏呈耐 药的抗菌药以 联合用药 提高抗菌效果的办法 治疗：酶抑制剂复合剂、碳青霉烯类、阿米 卡星、利福平、氟喹诺酮类 某些由 PDR所致感染的预后并不差，而 某些病例的预后不佳，已成为临床治疗上的 难题 用药方案 氟喹诺类品种比较 药物 G G 血浓度 不良 交互 给药 反应 作用 方式 氟哌酸 诺氟 + + + 1.6 有 口 氟啶酸 依诺 + + + 3.7 稍多 较多 口 甲氟哌酸 培氟 + + + 3.8 稍多 有 口 氟嗪酸 氧氟 + + 5.6 较少 少 口注 环丙氟哌 环丙 + + 2.6 有 口注 药 动 学 参 数 新氟喹诺酮 洛美沙星 Lomefloxacin q 广谱、口服吸收好 q T1/2b 7h q 交互作用少 ,光敏反应 氟罗沙星 Fleroxacin q 抗菌作用相当于氧氟沙星、口服吸收好 q T1/2b 10-13h q 不良反应 较多 (0.4) 罗氟沙星 Rufloxacin q 广谱， 对绿脓差 q T1/2b 35h 新氟喹诺酮 妥舒沙星 Tosufloxacin q 对 G+菌 (包括 MRSA) 厌氧菌 (包括脆弱类杆 ) q 对 G 相当于环丙 q 血药浓度低 ， T1/2b 3h 司帕沙星 Sparfloxacin q 类似妥舒 q 对胞内菌 (军团菌、衣原体等 )作用好 q T1/2b 18-20h q 光敏反应多 新 品 种 对革兰阳性球菌或厌氧菌作用突出 格帕沙星 grepafloxacin 曲伐沙星 frofafloxacin 加替沙星 gatifloxacin 对链球菌、葡萄球菌及胞内病原菌作用 突出 莫西沙星 moxifloxacin 吉米沙星 gemifloxacin Du6859a 药物 ：加替沙星 血糖波动 莫西沙星 QT 吉米沙星 FDA特批 司巴沙星退市 左氧氟沙星 呼吸 FQs 不良反 应 喹诺酮 (%) 危险人群 严重肝损伤 曲伐 (0.006%) 严重 CNS 左氧：意识错乱 (0.026%) 氟罗：失眠 (8%) 合用 NSAID或 CYP450抑制剂 QT间期延长 司帕 (9-28ms)格帕 (10ms) 莫西 (6ms)左氧 (3ms)加替 (2.9ms) 合用可延长 QT药 或 CYP450抑制剂 低 /高血糖 加替 ，左氧 合用口服降糖药 CYP450抑制 依诺 环丙 洛美 氧氟 左氧 ，司帕，加替，莫西 喹诺酮 不良反应 Van Bambeke F, et al. Clin Microbiol Infect 2005; 11:256-280 替马沙星综合症 temafloxacin 肝功能损害 溶血反应（主） 凝血功能障碍，多脏器损 害 肾功能损害 2.2.感染部位达有效浓 度 严重感染 药物难以达到部位的感染 组织浓度 骨 克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙 前列腺 氟喹诺酮、红、 SMZ、 TMP、 四 胆汁 大环内酯、林可、利福、哌酮、曲 松； 庆大等、氨苄、哌拉 浆膜腔 大多药物可入，除包裹积液或脓稠 抗菌药在 CSF中的浓 度 脑膜无炎症时 脑膜炎时 脑膜炎时 CSF中浓度难测 CSF浓度 MIC CSF浓度 MIC CSF浓度 MIC 氯 青 链 苄星青 SD 氨苄 ,阿莫 庆大 林可 TMP 哌拉西林 妥布 克林 美洛西林 曲松 红 克拉 拉氧头孢 他定 苯唑 阿奇 吡嗪酰胺 唑 肟 酮康唑 多粘 INH 噻肟 （ 0.8/d） 伊 曲康唑 利福平 呋新 两性 B 乙硫异烟胺 西丁 氟康唑 氨曲南 5FC 美罗培南 甲硝唑 四 氧氟沙星 伏立伏立 环丙 培氟 万古， 去甲 万古 病例介绍 女， 29岁，因 “发热伴头痛 12天，神志不清 4天 ”于 2月 4日入院。 患者于 12天前出现 凌晨起发热 ，最高体温可达 40.0 ，伴有 头痛 ， 咳嗽 ，咳少量白色 粘液痰 ，热退后头痛可缓解 .无胸闷气急，无 恶心、呕吐，于当地医院就诊，拟上呼吸道感染，予头孢、青霉 素抗感染治疗近 10天，症状无明显缓解 . 5天前至市六医院住院治 疗，查血常规： WBC 8.4109/L， N 80。予 青霉素、 头孢曲 松 抗感染 治疗，甘露醇降低颅内压， 2月 1日 患者 头痛加剧 ，查 CSF常规： WBC 180106/L,多核 55，蛋白 1.71g/l， 糖 1.61mmol/l， 氯 115mmol/l，涂片 抗酸杆菌未检出 ， OT试验（ ） 。考虑 结核性脑膜炎 可能，给予抗结核治疗， 2.2患者出现神 志不清，呼之不应，予调整抗感染药物加强抗感染治疗（具体不 详）， 2.3胸部 X线提示： 两肺粟粒性肺结核可能大 。 2.4请呼吸科 会诊，考虑 “血行播散性肺结核、结核性脑膜炎 ”可能大，逐转入 我院 患者既往体质一般。 否认肝炎 、 结核 、伤寒病史 。否认高血压、糖尿病病史，患者目前为孕 30 4/7周， G2P0。 患者 未到过疫区及牧区。无血 吸虫疫水接触史。无结核病接触史。无其他异嗜 物和麻醉毒品摄入史，无重大精神创伤史。 否认 家属结核病史 ，否认其他家族性遗传疾病史 既往史 入院查体 T 37 P 108次 /分 R 15次 /分 BP 110 / 70 mmHg。 发 育正常， 营 养 一般， 神志欠 清 ， 烦 躁 ，能 简 单对 答，自主体位， 查 体合作。全身皮 肤 粘膜无 黄 染、无瘀点瘀斑、无皮疹。全身 浅 表淋巴 结 不 肿 大。 头颅 五官 正常 ， 巩 膜无 黄 染， 结 膜无充血，角膜透明， 双 瞳孔等大等 圆 ， 对 光反射 迟钝 。 外耳道无 脓 性分泌物，听力正常。口唇无 发绀 ，伸舌居中，咽无充血， 双 侧 扁桃体大。 颈抵抗 ， 无 颈 静 脉怒 张 ， 气 管居中，甲 状 腺不大。胸廓无畸形，呼吸 运 动节 律 规则 ， 语颤 无增强及 减 弱， 无胸膜摩擦感。 双 肺叩 诊 清 ，肝 浊 音界位于右 锁 骨中 线 第 5肋 间 ， 双 肺呼吸音粗 ， 未 闻 及干 湿 罗 音 ，未 闻 及胸膜摩擦音。心前 区 无膨隆，心尖搏 动 位于第五肋 间锁 骨中 线 内 0.5cm，无抬 举 性搏 动 ，未 触 及震 颤 ，心界不大，心率 108次 /分 ，心音有力， 律齐 ， 各瓣膜 区 均未 闻 及病理性 杂 音， P2=A2。腹隆，无腹壁 静 脉曲 张 ，未 见肠 型及蠕 动 波。腹 软 ，全腹无 压 痛及反跳痛，肝脾肋下未 扪 及，未 触 及包 块 。肝脾 区 及 双 肾 区 无叩痛，移 动 性 浊 音 阴 性。 肠鸣 音 4次 /分。肛 门 、外生殖器 检查 患者不配合。脊柱无畸形、无 压 痛及叩 击 痛。四肢无畸形，无杵 状 指、趾。 双 下肢无凹陷性 水 肿 。四肢肌 张 力及肌力正常， 关 节 无 红肿 及 运 动 障碍。腹壁反射、膝腱反射等 浅 反射均 正常 。 巴氏征 等病理反射 均 未引出 。 2009 2 4：剩余 碱 -4.40mmol/L；二 氧 化 碳 20.50mmol/L； 碳 酸 氢 根 19.60mmol/L； 氧 饱 和度 98.4% ；二 氧 化 碳 分 压 3.84KPa；酸 碱 度 7.450； 氧 分 压 15.40KPa；白蛋白 35.1g/L； 碱 性磷酸酶 69U/L；谷 丙 转 氨 酶 28U/L；尿素 1.8mmol/L； 氯 103.0mmol/L；肌 酐 47umol/L；直接胆 红 素 6.8umol/L；球蛋白 29.0g/L； 葡萄糖 8.7mmol/L； 钾 3.6mmol/L； 钠 132.0mmol/L； 总 胆 红 素 15.8umol/L ； 总 蛋白 63.6g/L； PTA99.00% ；凝血酶原 时间 12.80秒；血 红 蛋白 93.30；中性粒 细 胞 84.3；血小板 总 数 281.00； 红细 胞 计 数 3.37；白 细 胞 计 数 6.00；甲胎蛋白 265.40； CA12571.36； CA15-314.65； CA19 -914.31；癌胚抗原 1.55。 入院辅助检查 分析重点 诊断、鉴别诊断 针对病原药物的选择 孕妇的药物应用 各种脑膜炎的 CSF 病种 压 力 外 观 WBC N L 糖 蛋白 CL 染色 培养 化 脑 （未治） 混 、 脓样 1000 60 90% 化 脓 （治 疗 中） 混 1000 60 /- /- 60%+ 65% 结 核性 毛玻璃 100 抗酸菌 85 真菌性 常清、混 60 隐 球菌 低 病毒性 - / 清 MIC CSF浓度 MIC CSF浓度 MIC 氯 青 链 苄星青 SD 氨苄 庆大 林可 TMP 哌拉西林 妥布 克林 美洛西林 曲松 红 克拉 拉氧头孢 他定 苯唑 阿奇 吡嗪酰胺 (Z) 唑 肟 酮康唑 多粘 INH (H) 噻肟 （ 0.8/d） 伊 曲康唑 利福平 (R) 呋新 两性 B 乙胺丁醇 (E) 西丁 乙硫异烟胺 氨曲南 氟康唑 美罗培南 5FC 四 甲硝唑 氧氟沙星 阿昔洛韦 环丙 培氟 阿米卡星 万古 抗微生物药在妊娠期应用时的危 险性分类 A. 在孕妇中研究证实无危险性 B. 动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动 物有毒性，但人类研究无危险性 青霉素类 头孢菌素类 青霉素类 内酰胺酶抑制剂 氨曲 南美罗培南 厄他培南 红霉素 阿奇霉素 克林霉素 磷霉素 两性霉素 B 特比萘芬 利福布丁 乙胺丁醇 甲硝唑 呋喃妥因 C. 动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可 能患者的受益大于危险性 亚胺培南 /西司他丁 氯霉素 克拉霉素 万古霉素 氟康唑 伊 曲康唑 酮康唑 氟胞嘧啶 磺胺药 /甲氧苄啶 氟喹诺酮类 利 奈唑胺 乙胺嘧啶 利福平 异烟肼 吡嗪酰胺 . 治疗经过 入院后完善相关检查，予 3HREZ/9HR 方案抗结核治疗 甘露醇降低颅内压 头孢呋新抗感染治疗（中枢神经系统感 染） 对症支持治疗 神志转清，头痛明显好转 2.3.药物的安全性 同组药物相比，选毒副作用小的品种 同样的药物选毒副作用小的剂型 同组的药物选耐药性不易产生的品种 与其他抗菌药、其他药物、食品饮料之间的 相互作用 主要抗 G+菌药物比 较 万古霉素 去甲万古 替考拉宁 夫西地酸 抗菌 G+菌作用 强 相似 相似 ，对 对 MRSA更强 凝固酶（ -） 对其他稍差 葡稍差 耐药 少 少 已出现 单用， 易产 生 入 CSF 达 有效浓度 达 有效浓度 极 少 极 少 T1/2（ h） 6 6 47 14 毒性 耳肾 相似 、 红 低 、局部疼痛 低微 人综合症 TDM 必要时 必要时 不需 不需 给药途径 .IM. .PO. 外用 碳青霉 烯类 亚 胺培南 美罗培南 帕尼培 南 泰 能 Meropenem 克 倍宁 Imipenem 比阿培南 Panipene Biapenem G+ + + + 肠杆菌科 + + + 绿脓 杆菌 + + + 厌氧菌 + + + 对去 氢肽酶 不稳 稳定 尚稳 稳定性 中枢 毒性 + + + 肾功能减退者抗菌药物应用 药 物 特点 肾 功能不全 给药 大 环 内 酯类 、利福平、克林、多西 环 素、 氨基青霉素、 哌 拉、美洛西林、苯 唑 、 哌 酮 、曲松、 噻肟 、 酶 抑制 剂 复合 剂 、甲硝 唑氯 、异烟 肼 、两性 B、伊曲康 唑 口服液 主要 经 肝胆排 泄、肝内代 谢 、 肾 与肝胆双 途径排泄 原 剂 量、或稍减 青、 羧苄 青、阿洛西林、 头孢 （除 哌酮 、 曲松），氨曲南、碳青霉 烯 、氧氟沙星、 环 丙、左氧、加替、 SMZ、 TMP、氟康 唑 、吡 嗪酰 胺 主要 经肾 泄、 无 肾 毒或 轻肾 毒 剂 量适当 调 整 氨基糖苷 类 、万古、去甲万古、替考拉宁 、 5FC、伊曲康 唑 肾 毒性 药 物 避免 应 用，确有 指征必 须 用 时 ， 严 格减量，或 TDM 四、土、 呋 喃妥因、 萘啶 酸、特比 萘 芬 不宜 应 用 肝功能减退者抗菌药应用 药 物 特点 肝减者 给药 青、 唑 啉、他 啶 氨基苷、万古、去甲万古、多粘 氟 喹诺酮 （氧氟、左氧、 环 丙、 诺 氟） 主要 经肾 泄 原 剂 量 应 用 广 谱 青、 头孢噻 吩、 噻肟 、曲松、 哌酮 红 、克林、甲硝 唑 氟 罗 沙星、 5FC、伊曲康 唑 肝、 肾 双途 径排泄 严 重肝病者慎 用 林可、培氟沙星、异烟 肼 主要 经 肝泄 减量慎用 红 霉素 酯 化物、四、 氯 、 利福平 磺胺 酮 康 唑 、咪康 唑 、特比 萘 芬 主要或相当 量 经 肝泄或 代 谢 避免 应 用 3.缺乏科学的用药细 则 指导原则 贯彻落实不均衡 缺少 “实施细则 ” 预防用药适应证 分等级管理 预防用药 风 湿 热 复 发 流 脑 结 核病 新生儿淋菌 、衣原体眼 炎 卡氏肺 孢 子 菌感染 百日咳 新生儿 B溶血 链 疟 疾 甲、乙型流 感流行易感 者 器官移植 防乙肝 HIV母 婴传 播 HIV接触者 常见手术预防用抗菌药物表 手 术 部位 抗菌 药 物 选择 头颈 外科手 术 第一代 头孢 菌素 经 口咽部粘膜切口的大手 术 第一代 头孢 菌素 甲硝 唑 心 脏 手 术 第一、二代 头孢 菌素