抗生素的合理应用PPT课件

抗生素的合理利用抗生素的合理利用 学习目标：学习目标： u 了解抗生素的概念和种类了解抗生素的概念和种类 u 掌握抗生素的合理使用原则掌握抗生素的合理使用原则 1 一、概念一、概念 （一）常用术语（一）常用术语 n 1.抑菌药抑菌药 （ bacteriostatic drugs） n 2.杀菌药杀菌药 （ bactericidal drugs） n 3.抗菌谱抗菌谱 （ antibacterial spectrum） n 4.抗菌活性抗菌活性 （ antibacterial activity） n 5.细菌耐药性细菌耐药性 （ bacterial resistance） n 6.抗生素后效应抗生素后效应 （ post antibiotic effect） 2 1.抑菌药抑菌药 （ bacteriostatic drugs） 指某种或某一类抗菌药物仅具有抑制病原菌指某种或某一类抗菌药物仅具有抑制病原菌 生长繁殖的能力而无杀灭作用，如四环素生长繁殖的能力而无杀灭作用，如四环素 类、大环内酯类、磺胺类等。类、大环内酯类、磺胺类等。 2.杀菌药杀菌药 （ bactericidal drugs） 该类抗菌药物不但具有抑制病原菌生长繁殖该类抗菌药物不但具有抑制病原菌生长繁殖 的能力，而且具有杀灭的作用，如青霉素的能力，而且具有杀灭的作用，如青霉素 类、头孢菌素类、氨基糖苷类等。类、头孢菌素类、氨基糖苷类等。 3 3.抗菌谱抗菌谱 （ antibacterial spectrum） 指抗菌药物的抗菌作用范围。指抗菌药物的抗菌作用范围。 某些抗菌药物仅对单一菌种或一属细菌具某些抗菌药物仅对单一菌种或一属细菌具 有抗菌作用，其抗菌谱窄，称为有抗菌作用，其抗菌谱窄，称为 窄谱抗菌药窄谱抗菌药 ， 如异烟肼仅对结核分枝杆菌有作用，多黏菌素如异烟肼仅对结核分枝杆菌有作用，多黏菌素 类抗生素对革兰阴性菌具有抗菌作用。类抗生素对革兰阴性菌具有抗菌作用。 另有一些抗菌药物的抗菌范围广泛，对多另有一些抗菌药物的抗菌范围广泛，对多 种不同的病原菌有抗菌作用，称为种不同的病原菌有抗菌作用，称为 广谱抗菌药广谱抗菌药 。如第三、四代喹诺酮类抗菌药，不但对革兰。如第三、四代喹诺酮类抗菌药，不但对革兰 阳性菌、革兰阴性菌有很强的抗菌作用，对结阳性菌、革兰阴性菌有很强的抗菌作用，对结 核分枝杆菌、衣原体、支原体亦有作用。核分枝杆菌、衣原体、支原体亦有作用。 4 4.抗菌活性抗菌活性 （ antibacterial activity） 是指抗菌药物抑制或杀灭病原菌的能力，这是指抗菌药物抑制或杀灭病原菌的能力，这 是由于各种病原菌或者同一菌种的不同菌是由于各种病原菌或者同一菌种的不同菌 株对同一种抗菌药的敏感性不同的关系。株对同一种抗菌药的敏感性不同的关系。 5.细菌耐药性细菌耐药性 （ bacterial resistance） 是指病原菌对抗菌药物敏感性下降甚至消失是指病原菌对抗菌药物敏感性下降甚至消失 的现象，这种病原菌也被称为耐药菌，造的现象，这种病原菌也被称为耐药菌，造 成抗菌药物对耐药菌感染的临床疗效降低成抗菌药物对耐药菌感染的临床疗效降低 或者无效。或者无效。 5 6.抗生素后效应抗生素后效应 （ post antibiotic effect） 是指抗生素或抗菌药物作用于细菌一定时间是指抗生素或抗菌药物作用于细菌一定时间 撤药后，血药浓度已低于撤药后，血药浓度已低于 MIC（最低抑菌浓度）（最低抑菌浓度） 时，细菌生长繁殖受抑制的作用仍可持续一段时时，细菌生长繁殖受抑制的作用仍可持续一段时 间，此现象称间，此现象称 PAE。它可被看作为病原体接触抗。它可被看作为病原体接触抗 生素后复苏所需要的时间。生素后复苏所需要的时间。 如氨基糖苷类抗生素、两性霉素如氨基糖苷类抗生素、两性霉素 B、氟喹诺酮、氟喹诺酮 类等均具有较长时间的类等均具有较长时间的 PAE。这可能的原因是。这可能的原因是 ： （ 1）血药浓度虽低于）血药浓度虽低于 MIC，但有可能药物滞留，但有可能药物滞留 于作用靶位或胞质周围间隙中；（于作用靶位或胞质周围间隙中；（ 2）细菌须有）细菌须有 一定时间合成新的酶类或可逆的非致死性损伤的一定时间合成新的酶类或可逆的非致死性损伤的 修复，才能维持其继续生长繁殖。修复，才能维持其继续生长繁殖。 6 （二）（二） 用药时容易混淆的概念用药时容易混淆的概念 n 抗生素（抗生素（ antibiotics） n 抗菌素（抗菌素（ 1982年取消）年取消） n 抗菌药（抗菌药（ antibacterials） n 抗微生物类药（抗微生物类药（ antimicrobial drugs） n 抗感染药（抗感染药（ antiinfective drugs） 7 抗生素抗生素 n 原意是指一种原意是指一种 化学物质化学物质 ，它由某种有机，它由某种有机 体（一般来说是某种微生物）所产生，体（一般来说是某种微生物）所产生， 在稀释状态下，在稀释状态下， 对别种微生物有抑制或对别种微生物有抑制或 杀灭作用杀灭作用 。抗生素依据它们的作用对象。抗生素依据它们的作用对象 以及功能的不同，可分为以及功能的不同，可分为 抗细菌作用抗细菌作用 、 抗病毒作用抗病毒作用 、 抗真菌作用抗真菌作用 等。等。 8 抗菌药抗菌药 n 指一类指一类 对细菌有抑制或杀灭作用对细菌有抑制或杀灭作用 的药的药 物，除部分抗生素外，还包括物，除部分抗生素外，还包括 合成合成 的的 抗菌素。比如磺胺类、喹诺酮类等。抗菌素。比如磺胺类、喹诺酮类等。 青霉素、链霉素等抗细菌作用的抗生青霉素、链霉素等抗细菌作用的抗生 素也是抗菌药。素也是抗菌药。 9 n 抗感染药物抗感染药物 是指包括对细菌、真菌、是指包括对细菌、真菌、 病毒、立克次体、衣原体等有抑制作病毒、立克次体、衣原体等有抑制作 用的用的 合成或半合成或天然的物质合成或半合成或天然的物质 。 n 抗生素和抗菌药都是化疗药品，同属抗生素和抗菌药都是化疗药品，同属 于于 抗微生物类药抗微生物类药 或抗感染药。或抗感染药。 10 二、抗生素的发展历程二、抗生素的发展历程 艰难的无抗生素时代艰难的无抗生素时代 伟大的发明伟大的发明 抗生素枯竭抗生素枯竭 ? “淘菌时代淘菌时代 ”11 （一）无抗生素时代（一）无抗生素时代 n 远在公元前远在公元前 1550年的古埃及，就有医生用猪油调蜂年的古埃及，就有医生用猪油调蜂 蜜来敷贴，然后用麻布包扎因外伤感染而发炎红肿蜜来敷贴，然后用麻布包扎因外伤感染而发炎红肿 的暑疖、疔疮和无名肿毒。的暑疖、疔疮和无名肿毒。 n 左传左传 中中 (公元前公元前 597年年 )记载说记载说 :“叔展曰叔展曰 :有麦曲有麦曲 乎乎 ?日日 :无。无。 河豚腹疾奈何河豚腹疾奈何 ?”给人的印象是用麦给人的印象是用麦 曲可以治疗消化系统的疾病。曲可以治疗消化系统的疾病。 n 古代中美洲玛雅人用菌类治疗伤疤和胃病，巴西人古代中美洲玛雅人用菌类治疗伤疤和胃病，巴西人 用叫做尘菌的藫菌包扎伤口。中欧某些地区的人自用叫做尘菌的藫菌包扎伤口。中欧某些地区的人自 古就用发霉的面包作为包扎伤口和消毒用，一直沿古就用发霉的面包作为包扎伤口和消毒用，一直沿 用到今天。据说中国的裁缝也曾用过发霉的浆糊消用到今天。据说中国的裁缝也曾用过发霉的浆糊消 除肿痛。十九世纪英国和美国很普遍地用酵母治病除肿痛。十九世纪英国和美国很普遍地用酵母治病 。 12 （二）伟大的发明（二）伟大的发明 青霉素青霉素 的发现不仅是在医药上而且对人类的进步来说的发现不仅是在医药上而且对人类的进步来说 都是具有重要意义的。都是具有重要意义的。 青霉素的发现开始于英国科学家弗莱明在青霉素的发现开始于英国科学家弗莱明在 1922年年 的一个伟大发现。在研究葡萄球菌的菌落形态时，他的一个伟大发现。在研究葡萄球菌的菌落形态时，他 的实验平板中偶然污染了青霉菌的一个菌落。他用放的实验平板中偶然污染了青霉菌的一个菌落。他用放 大镜检查了这个平板，发现青霉菌落周围的葡萄球菌大镜检查了这个平板，发现青霉菌落周围的葡萄球菌 菌落被明显溶解。他有意识地在葡萄球菌培养物平板菌落被明显溶解。他有意识地在葡萄球菌培养物平板 和其它微生物上点和划线接种了青霉菌，证实了其对和其它微生物上点和划线接种了青霉菌，证实了其对 葡萄球菌和许多其它细菌均有裂解作用。然后，弗莱葡萄球菌和许多其它细菌均有裂解作用。然后，弗莱 明转向研究青霉菌培养物的无细胞提取物，发现它们明转向研究青霉菌培养物的无细胞提取物，发现它们 有显著的抗细菌作用。他试着用培养物的滤液局部治有显著的抗细菌作用。他试着用培养物的滤液局部治 疗伤口感染，并取得了一些成功。疗伤口感染，并取得了一些成功。 13 n 一种微生物能够抑制另一种微生物生长的这种现一种微生物能够抑制另一种微生物生长的这种现 象，微生物学中就叫做象，微生物学中就叫做 “抗生现象抗生现象 ”。 1929年，他年，他 发表了题为发表了题为 论青霉菌培养物的抗菌作用论青霉菌培养物的抗菌作用 的论的论 文。可惜的是文章发表后没有引起足够的重视。文。可惜的是文章发表后没有引起足够的重视。 n 进一步推动抗生素发展的是牛津大学病理学教授进一步推动抗生素发展的是牛津大学病理学教授 弗洛里弗洛里 (Florey )。他在。他在 1938-1939年对已知的由年对已知的由 微生物产生的抗生物质进行了系统的研究。弗莱微生物产生的抗生物质进行了系统的研究。弗莱 明的青霉素是最引起他注意的物质之一。在钱恩明的青霉素是最引起他注意的物质之一。在钱恩 的的帮助下，他们对青霉菌培养物中的活性物质的的帮助下，他们对青霉菌培养物中的活性物质 青霉素进行提取和纯化，到青霉素进行提取和纯化，到 1940年已经制备了年已经制备了 纯度可满足人体肌肉注射的制品。纯度可满足人体肌肉注射的制品。 14 n 第二次世界大战爆发，客观上对传染病的防治有急 迫要求，所以抗菌药品又成了医药界注意的中心。 n 青霉素一经用于临床，立刻大显奇效，引起世界震 惊， 人们把它同原子弹、雷达并列为二次大战中的 三大发明。不同的是，原子弹和雷达是用于战争， 而青霉素则是用于挽救生命。 1945年，弗莱明、弗 洛里和钱恩，因发明青霉素而共同分获了诺贝尔医 学或生理学奖。 15 （三）抗生素的发展（三）抗生素的发展 n 随着微生物学、生物化学、有机化学基础理论的发展以及分子 遗传学和新技术的进步，新抗生素的筛选方法已逐步从 “机遇 ” 的传统方法过渡到更为理性化的新方法。 n 瓦克斯曼 (Waksman 1888-1978,1952年诺贝尔奖获得者 )是抗生 素历史中另一位重要人物。他和他的学生 Dubos等抛弃了传统的 靠碰巧来分离抗生素的方法， 开始通过筛选成千上万的微生物 来有意识、有目的地寻找抗生素。 1944年发现了一种新抗生素 - 链霉素 。链霉素发现的更重要的意义是它改变了结核病的预后 。 n 瓦克斯曼的成就引起人们在世界范围内寻找土壤微生物所产生 的其它抗生素，于是开始了大规模筛选抗生素的时代。 n 金霉素 (1947)、氯霉素 (1948)、土霉素 (1950)、制霉菌素 (1950)、红霉素 (1952)、卡那霉素 (1958)等都是在这期间发现 的。这一时期，抗生素研究也进入了有目的、有计划、系统化 的阶段，还建立了大规模的抗菌素制药工业。 16 n 统计资料显示，今天人类的寿命较上世纪初增加统计资料显示，今天人类的寿命较上世纪初增加 了近了近 20岁之多，其中约有岁之多，其中约有 10岁得益于抗生素的广岁得益于抗生素的广 泛使用。泛使用。 n 进入进入 20世纪世纪 60年代后，人们从自然界中寻找新的年代后，人们从自然界中寻找新的 抗生素的速度明显放慢，取而代之的是半合成抗抗生素的速度明显放慢，取而代之的是半合成抗 生素的出现。生素的出现。 1958年，希恩合成了年，希恩合成了 6-氨基青霉烷氨基青霉烷 酸，开辟了生产半合成青霉素的道路。酸，开辟了生产半合成青霉素的道路。 n 抗生素研究的不断深入，作用对象的不断扩大，抗生素研究的不断深入，作用对象的不断扩大， 人们在人们在 “抗菌抗菌 ”抗生素之外又找到抗肿瘤、抗原虫抗生素之外又找到抗肿瘤、抗原虫 、抗寄生虫等用于人、畜及农业的抗生素。、抗寄生虫等用于人、畜及农业的抗生素。 17 （四）抗生素面临的困境（四）抗生素面临的困境 现在新上市的抗生素逐年递减现在新上市的抗生素逐年递减 n 一个原因是，现在一个原因是，现在 抗生素的开发正变得越来越难抗生素的开发正变得越来越难 。在。在 过去的过去的 80年里，科学家已经发现了年里，科学家已经发现了 20多类抗生素，几多类抗生素，几 乎把所有能够找到的微生物都翻了个遍。乎把所有能够找到的微生物都翻了个遍。 n 另一个原因则是，另一个原因则是， 新抗生素的开发速度远远跟不上细新抗生素的开发速度远远跟不上细 菌耐药发生的步伐菌耐药发生的步伐 ，今天一种新型抗生素问世，甚至，今天一种新型抗生素问世，甚至 不到几个月，就会出现耐药细菌，这导致研制的利润不到几个月，就会出现耐药细菌，这导致研制的利润 大不如前，制药公司缺乏热情。大不如前，制药公司缺乏热情。 n 如今，一些大型制药公司纷纷把研发重点，转向利润如今，一些大型制药公司纷纷把研发重点，转向利润 更丰厚的抗癌药物和艾滋病药物上，并不热衷开发新更丰厚的抗癌药物和艾滋病药物上，并不热衷开发新 型抗生素型抗生素 与此同时，已经严重依赖于抗生素的人与此同时，已经严重依赖于抗生素的人 类，现在比任何时候都更迫切地需要新型抗生素。类，现在比任何时候都更迫切地需要新型抗生素。 18 三、抗生素的种类三、抗生素的种类 抗生素是一种相当理想的杀菌药物，因其具有 良好的选择性毒性，也就是说，抗生素只会针对病原 细胞作用，而对人体细胞无害。一般而言，由于菌体 细胞与人类细胞在结构与代谢模式上有很大的差异， 如前者具细胞壁，而后者无，使得抗生素容易辨识并 攻击病原菌，所以这类药物的选择性毒性通常比较高 ，也就是说其副作用比较低。依据美国疾病管制局的 档案资料显示，目前临床使用的抗生素就有一百五十 多种。这些抗生素主要是从微生物的培养液中纯化， 或者经合成或半合成的方法所制得。 19 根据抗生素的抑菌模式，可将抗生根据抗生素的抑菌模式，可将抗生 素分为以下四类：素分为以下四类： 核酸合成抑制剂 蛋白质合成抑制剂 细胞膜功能抑制剂 细胞壁合成抑制剂 20 四、抗菌药物的作用机制四、抗菌药物的作用机制 21 （一）细菌的种类（一）细菌的种类 22 （二）常见的病原性细菌（二）常见的病原性细菌 n 球菌球菌 （ G+） 如金黄色葡萄球菌、链球菌如金黄色葡萄球菌、链球菌 n 肠道杆菌肠道杆菌 （ G-） 如大肠埃希菌、痢疾杆菌、如大肠埃希菌、痢疾杆菌、 n 假单胞菌属假单胞菌属 （ G-） 如铜铝假单胞菌（绿脓杆菌）如铜铝假单胞菌（绿脓杆菌） n 分枝杆菌属分枝杆菌属 如结合分枝杆菌、麻风分枝杆菌如结合分枝杆菌、麻风分枝杆菌 n 厌氧芽孢梭菌属厌氧芽孢梭菌属 （ G+）如破伤风）如破伤风 n 螺旋体螺旋体 如梅毒螺旋体如梅毒螺旋体 n 支原体支原体 （ G-） 如肺炎支原体如肺炎支原体 n 衣原体衣原体 （ G-） 如沙眼衣原体如沙眼衣原体 n 立克次体立克次体 （ G-） 如斑疹伤寒如斑疹伤寒 n 其他主要病原性细菌其他主要病原性细菌 如肺炎链球菌（如肺炎链球菌（ G+） 白喉棒状杆菌（白喉棒状杆菌（ G+） 23 革兰氏阳性菌与革兰氏阴性菌革兰氏阳性菌与革兰氏阴性菌 24 常用抗菌药物常用抗菌药物 n 青霉素类青霉素类 （阿莫西林等）（阿莫西林等） n 头孢菌素类头孢菌素类 -内酰胺类内酰胺类 （头孢噻肟等）（头孢噻肟等） n 其他其他 -内酰胺类内酰胺类 （亚胺培南等）（亚胺培南等） n 多多 肽类肽类 （万古霉素、去甲万古霉素等）（万古霉素、去甲万古霉素等） n 多黏菌素类多黏菌素类 （多黏菌素（多黏菌素 B、 E、 M等）等） n 喹诺酮类喹诺酮类 （诺氟沙星、环丙沙星等）（诺氟沙星、环丙沙星等） n 磺胺类磺胺类 （磺胺异噁唑、磺胺嘧啶等）（磺胺异噁唑、磺胺嘧啶等） n 利福霉素利福霉素 类类 （利福平）（利福平） n 大环内酯类大环内酯类 （红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等）（红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等） n 氨基糖甙类氨基糖甙类 （链霉素、卡那霉素、庆大霉素等）（链霉素、卡那霉素、庆大霉素等） n 林可霉素类林可霉素类 （林可霉素、克林霉素）（林可霉素、克林霉素） n 四环素四环素 类类 （四环素、土霉素、多西环素等）（四环素、土霉素、多西环素等） n 氯霉素氯霉素 类类 （氯霉素）（氯霉素） n 其他抗菌药物其他抗菌药物 -内酰胺内酰胺 酶抑制剂：克拉维酸、舒巴坦；酶抑制剂：克拉维酸、舒巴坦； 磺胺增效剂：甲氧苄啶；磺胺增效剂：甲氧苄啶； 抗真菌药物：两性霉素抗真菌药物：两性霉素 B、制霉菌素、制霉菌素 抑制细胞 壁合成 抑制细胞 膜功能 抑制核酸 合成 抑制蛋白 质合成 25 26 五、细菌耐药性五、细菌耐药性 抗菌药物抗菌药物 病原菌病原菌 机体机体 耐药性耐药性 抗菌作用抗菌作用 防治作用与不良反应防治作用与不良反应 体内过程体内过程 抗病能力抗病能力 致病能力致病能力 27 n 固有耐药性固有耐药性 也称天然耐药性或内源性耐药性也称天然耐药性或内源性耐药性 ,它决定抗它决定抗 菌药的抗菌谱。迄今为止菌药的抗菌谱。迄今为止 ,几乎所有致病微生物和非致几乎所有致病微生物和非致 病病 (条件条件 )微生物或多或少均有耐药株微生物或多或少均有耐药株 , 其中典型的耐其中典型的耐 药菌主要有：药菌主要有： 1967年和年和 1992年的对年的对 -内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 耐药的耐青霉素肺炎球菌（耐药的耐青霉素肺炎球菌（ PRSP），）， 1992年的耐全部年的耐全部 抗结核药的耐多药结核杆菌（抗结核药的耐多药结核杆菌（ MDR-TB）。）。 n 获得性耐药性获得性耐药性 指以前敏感以后变为耐药者指以前敏感以后变为耐药者 , 即微生物即微生物 接触抗微生物药物后接触抗微生物药物后 , 由于遗传基因的变化、生存代由于遗传基因的变化、生存代 谢途径的改变而产生的耐药性。谢途径的改变而产生的耐药性。 n 多重耐药性多重耐药性 系指同时对多种常用抗微生物药物发生的系指同时对多种常用抗微生物药物发生的 耐药性耐药性 28 n 交叉耐药性交叉耐药性 是指药物间的耐药性互相传递是指药物间的耐药性互相传递 , 主要发主要发 生在结构相似的抗菌药物之间。如目前大肠杆菌对生在结构相似的抗菌药物之间。如目前大肠杆菌对 喹诺酮类的交叉耐药率巳超过喹诺酮类的交叉耐药率巳超过 60%。此外。此外 ,有些抗菌有些抗菌 药在体外药敏试验呈耐药药在体外药敏试验呈耐药 , 但在体内仍具抗菌活性但在体内仍具抗菌活性 者者 , 称为称为 假性耐药假性耐药 。 n 值得注意的是耐药性的形成与用药剂量大小、时间值得注意的是耐药性的形成与用药剂量大小、时间 长短并非绝对相关长短并非绝对相关 , 如铜绿假单胞菌对头孢吡肟和如铜绿假单胞菌对头孢吡肟和 美罗培南迄今很少耐药美罗培南迄今很少耐药 ; 呋喃妥英己用呋喃妥英己用 50多年多年 , 其其 敏感株仍未发现明显耐药。一般认为敏感株仍未发现明显耐药。一般认为 ,一种药物在临一种药物在临 床应用二年内就发生耐药者床应用二年内就发生耐药者 , 继续使用耐药性可继继续使用耐药性可继 续存在或进一步发展续存在或进一步发展 ;若二年内未发生耐药者若二年内未发生耐药者 , 即使即使 长期使用也不会发生耐药现象。长期使用也不会发生耐药现象。 29 （一）耐药性的发生机制（一）耐药性的发生机制 n 1.细菌产生灭活抗菌药物的酶；细菌产生灭活抗菌药物的酶； 如如 -内酰胺内酰胺 酶、氨基糖苷类抗生素钝化酶；酶、氨基糖苷类抗生素钝化酶； n 2.抗菌药物作用靶位改变；抗菌药物作用靶位改变； n 3.抗菌药物渗透障碍；抗菌药物渗透障碍； （ 1）细菌细胞壁、膜通透屏障作用 （ 2）细菌对抗菌药物的主动外排作用 n 4.细菌代谢途径改变；细菌代谢途径改变； v 增加对抗菌药物拮抗剂的产量增加对抗菌药物拮抗剂的产量 v 细胞壁缺失细胞壁缺失 30 （二）抗生素不合理使用（二）抗生素不合理使用 细菌耐药性细菌耐药性 数据表明：数据表明： n 上世纪五六十年代青霉素一次剂量是上世纪五六十年代青霉素一次剂量是 2万万 4 万单位万单位 ，现在需用，现在需用 几十万几十万 、 几百万几百万 单位单位 n 葡萄球菌、肠道革兰氏阳性杆菌、结核杆菌、葡萄球菌、肠道革兰氏阳性杆菌、结核杆菌、 痢疾杆菌之所以长久地肆虐人类，就是痢疾杆菌之所以长久地肆虐人类，就是 耐药性耐药性 不断增强不断增强 的结果的结果 n 环丙沙星环丙沙星 20年前开始在临床上应用，当时副年前开始在临床上应用，当时副 作用小、疗效好，现在几乎对作用小、疗效好，现在几乎对 60以上以上 的病的病 人人 失去作用失去作用 31 （三）（三） 国内外抗生素使用现状国内外抗生素使用现状 n WHO推荐：抗生素医院使用率为推荐：抗生素医院使用率为 30 n 美英等发达国家医院：使用率美英等发达国家医院：使用率 22 25 n 中国卫生部要求抗生素使用率在中国卫生部要求抗生素使用率在 50 以内以内 n 近五年我国医院中抗生素使用率均保持在近五年我国医院中抗生素使用率均保持在 67 82 之间，抗生素类药物的费用占之间，抗生素类药物的费用占 全部药费的全部药费的 40 左右左右 n 在使用抗生素人群中，在使用抗生素人群中， 1/3以上根本不需以上根本不需 要用抗生素，约要用抗生素，约 50 以上并未起到作用以上并未起到作用 32 （四）（四） 我国抗生素使用现状我国抗生素使用现状 n 医生医生 处方处方 中抗生素所占比例：中抗生素所占比例： 城区城区 感冒患者感冒患者 占占 70% 农村农村 感冒患者感冒患者 占占 85-92% n 抗生素抑菌与杀菌抗生素抑菌与杀菌 联合使用联合使用 城区城区 感冒患者使用感冒患者使用 2种抗生素占种抗生素占 51% 联合使用中不正确占联合使用中不正确占 22% 农村农村 感冒患者使用感冒患者使用 2种抗生素占种抗生素占 42% 联合使用中不正确的占联合使用中不正确的占 72-84% 33 30户普通家庭自行使用抗生素情况户普通家庭自行使用抗生素情况 n 70%（ 21户）家中一直户）家中一直 /曾经常备抗生素曾经常备抗生素 n 九成（九成（ 29户）知道抗生素，但将近一半家户）知道抗生素，但将近一半家 庭（庭（ 14户）并不真正了解抗生素的用途，其户）并不真正了解抗生素的用途，其 中部分家庭（中部分家庭（ 12户）甚至认为户）甚至认为 “ 抗生素是万抗生素是万 能药，可治百病；越新越贵效果越好能药，可治百病；越新越贵效果越好 ” n 近一半家庭（近一半家庭（ 13户）有直接从药店购买抗生户）有直接从药店购买抗生 素并根据说明书吃抗生素的习惯素并根据说明书吃抗生素的习惯 n 九成家庭（九成家庭（ 29户）不知道抗生素服用的疗户）不知道抗生素服用的疗 程，而是根据症状决定停药程，而是根据症状决定停药 34 六、抗生素的不良反应六、抗生素的不良反应 一、过敏反应一、过敏反应 l 青霉素、链霉素、头孢菌素类等可引起过敏青霉素、链霉素、头孢菌素类等可引起过敏 性休克；多种抗生素可发生药疹、药物热、性休克；多种抗生素可发生药疹、药物热、 甚至剥脱性皮炎。甚至剥脱性皮炎。 二、对神经系统的反应二、对神经系统的反应 l 链霉素、卡那霉素、庆大霉素、万古霉素等链霉素、卡那霉素、庆大霉素、万古霉素等 对第八对颅神经有明显的毒副作用，如出现对第八对颅神经有明显的毒副作用，如出现 耳鸣、听力减退、永久性耳聋等。耳鸣、听力减退、永久性耳聋等。 l 长期使用卡那霉素或链霉素治疗后，约有长期使用卡那霉素或链霉素治疗后，约有 20%的患者出现一次以上听力缺失。的患者出现一次以上听力缺失。 35 三、对血液系统的反应三、对血液系统的反应 l 氯霉素、灰黄霉素、新生霉素均可引起造血氯霉素、灰黄霉素、新生霉素均可引起造血 系统损害，出现白细胞减少、粒细胞减少及系统损害，出现白细胞减少、粒细胞减少及 再生障碍性贫血。再生障碍性贫血。 四、对肾功能的影响四、对肾功能的影响 l 氨基糖苷类、头孢菌素类、四环素类药物均氨基糖苷类、头孢菌素类、四环素类药物均 可引起蛋白尿、血尿甚至肾功能衰竭。高血可引起蛋白尿、血尿甚至肾功能衰竭。高血 压、肾动脉硬化、糖尿病患者使用时应加倍压、肾动脉硬化、糖尿病患者使用时应加倍 注意。注意。 五、对肝功能的损害五、对肝功能的损害 l 头孢菌素类、新生霉素、灰黄霉素、利福平头孢菌素类、新生霉素、灰黄霉素、利福平 、红霉素等均可伤肝。、红霉素等均可伤肝。 36 六、对胃肠道反应六、对胃肠道反应 l 大多数抗生素可引起恶心、呕吐、食欲不振大多数抗生素可引起恶心、呕吐、食欲不振 、腹痛、腹泻等，以口服抗生素最常见。、腹痛、腹泻等，以口服抗生素最常见。 七、二重感染七、二重感染 l 年老体弱者，长期反复地联合应用二种以上年老体弱者，长期反复地联合应用二种以上 的广谱抗生素，会产生严重的副作用，最常的广谱抗生素，会产生严重的副作用，最常 见的是发生二重感染。见的是发生二重感染。 l 二重感染二重感染 又称重复感染，是指长期使用广谱又称重复感染，是指长期使用广谱 抗生素，可使敏感菌群受到抑制，而一些不抗生素，可使敏感菌群受到抑制，而一些不 敏感菌（如真菌等）乘机生长繁殖，产生新敏感菌（如真菌等）乘机生长繁殖，产生新 的感染的现象。伴有二重感染者治疗起来非的感染的现象。伴有二重感染者治疗起来非 常棘手，且会危及生命。常棘手，且会危及生命。 37 八、伪膜性肠炎八、伪膜性肠炎 l 使用抗生素后，肠道中的优势菌（脆弱类杆菌、大使用抗生素后，肠道中的优势菌（脆弱类杆菌、大 肠埃希菌等）被抑制或消灭，影响了肠道内菌群的肠埃希菌等）被抑制或消灭，影响了肠道内菌群的 生态平衡，使肠道厌氧菌过度繁殖产生肠毒素，引生态平衡，使肠道厌氧菌过度繁殖产生肠毒素，引 起以腹泻为主的临床症状。起以腹泻为主的临床症状。 九、造成营养不良九、造成营养不良 l 长期滥用抗生素，会抑制或杀灭正常菌群，致使由长期滥用抗生素，会抑制或杀灭正常菌群，致使由 肠道细菌合成的维生素肠道细菌合成的维生素 K和和 B族维生素减少。族维生素减少。 十、抗生素可引发近视十、抗生素可引发近视 l 青霉素等抗生素和磺胺类药物可引发近视。原因是青霉素等抗生素和磺胺类药物可引发近视。原因是 渗透压及新陈代谢异常引发晶状体结构改变和睫状渗透压及新陈代谢异常引发晶状体结构改变和睫状 体水肿。体弱多病经常注射、输液的儿童易患近视体水肿。体弱多病经常注射、输液的儿童易患近视 、弱视。、弱视。 38 十一、产生耐药性十一、产生耐药性 l 过频使用抗生素，可使细菌产生抗药性，一过频使用抗生素，可使细菌产生抗药性，一 旦真的必须使用时，就不得不加大剂量以求旦真的必须使用时，就不得不加大剂量以求 奏效。如此循环往复，耐药菌越来越多，疗奏效。如此循环往复，耐药菌越来越多，疗 效却每况愈下。效却每况愈下。 39 病病 例例 2006年年 3月，北京一知名医院收治了一名普通的月，北京一知名医院收治了一名普通的 咳嗽患者，尽管医生给他用了多种类型的抗生素，咳嗽患者，尽管医生给他用了多种类型的抗生素， 仍然没能挽回他年轻的生命。仍然没能挽回他年轻的生命。 细菌培养发现，病人体内感染的病菌对各种抗细菌培养发现，病人体内感染的病菌对各种抗 生素均耐药。医生分析，这是由于长期不合理使用生素均耐药。医生分析，这是由于长期不合理使用 抗生素造成的后果抗生素造成的后果 因为他有一个特别的生活习因为他有一个特别的生活习 惯。患者每天在单位食堂吃饭，顾虑单位食堂不干惯。患者每天在单位食堂吃饭，顾虑单位食堂不干 净，可能会有一些细菌在里面，所以每次吃完饭都净，可能会有一些细菌在里面，所以每次吃完饭都 要吃两粒抗生素，天天吃，日积月累，最后就出了要吃两粒抗生素，天天吃，日积月累，最后就出了 问题。问题。 40 七、七、 抗生素使用中的误区抗生素使用中的误区 n 误区误区 1：抗生素：抗生素 = 消炎药消炎药 n 相当一部分人误以为，抗生素可以治疗一切炎相当一部分人误以为，抗生素可以治疗一切炎 症。实际上，抗生素仅适用于由细菌引起的炎症，症。实际上，抗生素仅适用于由细菌引起的炎症， 而对由病毒、真菌引起的炎症则无效。而对由病毒、真菌引起的炎症则无效。 n 人体内存在大量正常有益的细菌，如果用抗生人体内存在大量正常有益的细菌，如果用抗生 素治疗无菌性炎症，药物进入人体后就会抑制或杀素治疗无菌性炎症，药物进入人体后就会抑制或杀 灭有益菌群，引起菌群失调，造成抵抗力下降。日灭有益菌群，引起菌群失调，造成抵抗力下降。日 常生活中经常发生的局部软组织瘀血、红肿、疼痛常生活中经常发生的局部软组织瘀血、红肿、疼痛 、过敏反应引起的接触性皮炎、药物性皮炎以及病、过敏反应引起的接触性皮炎、药物性皮炎以及病 毒引起的炎症等，都不宜使用抗生素治疗。毒引起的炎症等，都不宜使用抗生素治疗。 41 n 误区误区 2：抗生素可预防感染：抗生素可预防感染 n 当周围的人感冒发烧或生其他病了，有的人当周围的人感冒发烧或生其他病了，有的人 便吃些抗生素，以为可以预防被传染。然而在大便吃些抗生素，以为可以预防被传染。然而在大 多数情况下这样做不但不能有效预防感染的发生多数情况下这样做不但不能有效预防感染的发生 ，而且可能会带来不良反应，并且增加产生耐药，而且可能会带来不良反应，并且增加产生耐药 的机会。感染性疾病是由于病原微生物侵入体内的机会。感染性疾病是由于病原微生物侵入体内 ，在体内大量地繁殖，那么造成了机体损伤引起，在体内大量地繁殖，那么造成了机体损伤引起 的一些炎症，在没有这些病原微生物侵袭的时候的一些炎症，在没有这些病原微生物侵袭的时候 ，给予抗生素来杀灭或抑制什么呢？可见，在没，给予抗生素来杀灭或抑制什么呢？可见，在没 有感染的时用抗生素是不会发生任何作用的。有感染的时用抗生素是不会发生任何作用的。 42 n 误区误区 3：广谱抗生素优于窄谱抗生素：广谱抗生素优于窄谱抗生素 n 不少人认为，广谱抗生素可以广泛歼灭不少人认为，广谱抗生素可以广泛歼灭 “敌人敌人 ”，因而认为其比窄谱抗生素好，这是一种误区。，因而认为其比窄谱抗生素好，这是一种误区。 抗生素使用原则是能用窄谱的就不用广谱，能用抗生素使用原则是能用窄谱的就不用广谱，能用 低级的就不用高级，能用一种解决问题的就不用低级的就不用高级，能用一种解决问题的就不用 两种，轻度或中度感染一般不联合使用抗生素。两种，轻度或中度感染一般不联合使用抗生素。 只有在没有明确病原微生物时可以使用广谱抗生只有在没有明确病原微生物时可以使用广谱抗生 素，否则容易导致细菌对抗生素的耐药性。素，否则容易导致细菌对抗生素的耐药性。 43 n 误区误区 4：新的抗生素比老的好，贵的抗生素比：新的抗生素比老的好，贵的抗生素比 便宜的好便宜的好 n 不少人迷信新出来的高价药、新药、特效药，对不少人迷信新出来的高价药、新药、特效药，对 一般常用药不屑一顾。其实每种抗生素都有特性，优一般常用药不屑一顾。其实每种抗生素都有特性，优 势劣势各不相同。如红霉素是老牌抗生素，价格很便势劣势各不相同。如红霉素是老牌抗生素，价格很便 宜，对军团菌和支原体感染引起的肺炎具有相当好的宜，对军团菌和支原体感染引起的肺炎具有相当好的 疗效，而价格昂贵的碳青霉烯类抗生素和三代头孢菌疗效，而价格昂贵的碳青霉烯类抗生素和三代头孢菌 素对付这些病就不如红霉素。老的抗生素药效比较稳素对付这些病就不如红霉素。老的抗生素药效比较稳 定，价格便宜，不良反应也比较明确，而新的抗生素定，价格便宜，不良反应也比较明确，而新的抗生素 往往是因为老的抗生素发生了耐药性才推出的，不能往往是因为老的抗生素发生了耐药性才推出的，不能 盲目迷信，如果老抗生素有疗效，就应当首先选用。盲目迷信，如果老抗生素有疗效，就应当首先选用。 44 n 误区误区 5：使用抗生素种类越多，越能有：使用抗生素种类越多，越能有 效控制感染效控制感染 l 抗生素的联合用药要规范，联合用药所抗生素的联合用药要规范，联合用药所 产生的功效不是简单的一加一等于二或大于产生的功效不是简单的一加一等于二或大于 二。如杀菌药和抑菌药联合用，那叫一加一二。如杀菌药和抑菌药联合用，那叫一加一 小于一。所以联合用药应在医生指导下使用小于一。所以联合用药应在医生指导下使用 。 45 n 误区误区 6：不立即显效就换抗生素：不立即显效就换抗生素 n 抗生素显效有一个时间问题，如果使抗生素显效有一个时间问题，如果使 用某种抗生素疗效暂时不好，首先应当考用某种抗生素疗效暂时不好，首先应当考 虑用药剂量、时间、给药途径及全身免疫虑用药剂量、时间、给药途径及全身免疫 功能状态等因素。若频繁更换抗生素，很功能状态等因素。若频繁更换抗生素，很 容易使细菌产生多种耐药性。此外，抗生容易使细菌产生多种耐药性。此外，抗生 素使用也有一个周期，如果有了一点效果素使用也有一个周期，如果有了一点效果 就停药换成了其他的，不但延误了治病，就停药换成了其他的，不但延误了治病， 也浪费了以前用的抗生素。也浪费了以前用的抗生素。 46 n 误区误区 7：感冒就用抗生素：感冒就用抗生素 n 病毒或细菌都可以引起感冒。抗生素病毒或细菌都可以引起感冒。抗生素 只对细菌性感冒有用。只对细菌性感冒有用。 n 误区误区 8：发烧就用抗生素：发烧就用抗生素 n 抗生素仅适用于由细菌等部分微生物引抗生素仅适用于由细菌等部分微生物引 起的炎症发热，对病毒性感冒、麻疹、腮起的炎症发热，对病毒性感冒、麻疹、腮 腺炎、破伤风、流感等患者给予抗生素有腺炎、破伤风、流感等患者给予抗生素有 害无益。害无益。 47 n 误区误区 9：频繁更换抗生素：频繁更换抗生素 n 正常周期：正常周期： 7天一个疗程天一个疗程 频繁更换药物，会造成用药混乱，从频繁更换药物，会造成用药混乱，从 而伤害身体。况且，频繁换药很容易使而伤害身体。况且，频繁换药很容易使 细菌产生对多种药物的耐药性。细菌产生对多种药物的耐药性。 48 n 误区误区 10：一旦有效就停药：一旦有效就停药 n 药物作用有一定周期，停药易造成给药时间不足药物作用有一定周期，停药易造成给药时间不足 n 停药反应停药反应 -残余的细菌重新控制病情残余的细菌重新控制病情 n 细菌的耐药与抗微生物药物间的战斗将永无穷期细菌的耐药与抗微生物药物间的战斗将永无穷期 ，新兴感染和再新感染已成为威胁人类健康的最，新兴感染和再新感染已成为威胁人类健康的最 严重疾病，人类将面对这一严竣的挑战，包括不严重疾病，人类将面对这一严竣的挑战，包括不 断的研发新药、制定管理法规、采取限用措施，断的研发新药、制定管理法规、采取限用措施， 以及不断提高用药水平，才能在这场斗争中获取以及不断提高用药水平，才能在这场斗争中获取 最终胜利，否则人类将被迫回到抗菌药物前年代最终胜利，否则人类将被迫回到抗菌药物前年代 。 49 八、抗菌药物合理应用原则八、抗菌药物合理应用原则 n 及早确立致病原 n 熟悉药物特性 (抗菌特性、药动学特性、不良 反应等 ) n 病员状况 (生理特点、肝肾功能、免疫状况 ) n 避免滥用 (预防用药、局部用药、病毒感染、 联合用药 ) n 正确的给药方案 50 九、抗菌治疗原则九、抗菌治疗原则 n 尽早开始经验治疗（留取血标本后）尽早开始经验治疗（留取血标本后） n 根据细菌药敏调整用药根据细菌药敏调整用药 n 尽量采用杀菌剂，必要时采用有效的尽量采用杀菌剂，必要时采用有效的 药物联合药物联合 n 治程初必须静脉给药，保证药物吸收治程初必须静脉给药，保证药物吸收 n 剂量大于一般治疗量，疗程宜较长，剂量大于一般治疗量，疗程宜较长， 一般体温平后一般体温平后 7-10日，有迁徙病灶者日，有迁徙病灶者 酌情延长酌情延长 51 十、十、 抗生素联合用药：抗生素联合用药： 1、增强作用、增强作用 2、相加作用、相加作用 3、无关作用、无关作用 4、拮抗作用、拮抗作用 52 抗菌药物按作用性质分为四类：抗菌药物按作用性质分为四类： 第一类为细菌繁殖期杀菌药第一类为细菌繁殖期杀菌药 ， 如如 -内酰胺类内酰胺类 抗生素等；抗生素等； 第二类为细菌静止期杀菌药第二类为细菌静止期杀菌药 ， 如氨基糖苷类如氨基糖苷类 、多黏菌素类等，它们对繁殖期、静止期、多黏菌素类等，它们对繁殖期、静止期 的细菌都有杀菌作用；的细菌都有杀菌作用； 第三类为快速抑菌药第三类为快速抑菌药 ， 如四环素类、大环内如四环素类、大环内 酯类和氯霉素类抗生素等；酯类和氯霉素类抗生素等； 第四类为慢效抑菌药第四类为慢效抑菌药 ， 如磺胺类药物等。如磺胺类药物等。 53 n 两种杀菌性抗生素联合使用时，产生两种杀菌性抗生素联合使用时，产生 增强增强 /协协 同作用同作用 机会较多机会较多 如如 青霉素青霉素 +庆大霉素庆大霉素 ，为增强作用，为增强作用 （青霉素抑（青霉素抑 制敏感细菌制敏感细菌 繁殖期细胞壁合成繁殖期细胞壁合成 ，庆大霉素抑，庆大霉素抑 制敏感细菌制敏感细菌 静止期蛋白质合成静止期蛋白质合成 ，二药通过不，二药通过不 同途径作用于细菌、加速细菌死亡）同途径作用于细菌、加速细菌死亡） n 两种快速性抑菌性抗生素联合使用时会产生两种快速性抑菌性抗生素联合使用时会产生 相加作用相加作用 如如 红霉素红霉素 +氯霉素氯霉素 ，红霉素，红霉素 +四环素，或四环四环素，或四环 素素 +氯霉素等，为相加作用氯霉素等，为相加作用 （均通过（均通过 抑制敏感抑制敏感 细菌的蛋白质合成起作用细菌的蛋白质合成起作用 ，作用途径相同），作用途径相同） 54 n 杀菌性与抑菌性抗生素联合使用时，多为杀菌性与抑菌性抗生素联合使用时，多为 无关作用或拮抗作用无关作用或拮抗作用 如如 青霉素青霉素 +红霉素红霉素 /四环素四环素 /氯霉素氯霉素 等，为拮等，为拮 抗作用抗作用 （青霉素是快速性杀菌性抗生素，（青霉素是快速性杀菌性抗生素， 对处于对处于 繁殖期的细菌作用较强繁殖期的细菌作用较强 ，而红霉素，而红霉素 、四环素和氯霉素是快速性抑菌性抗生素、四环素和氯霉素是快速性抑菌性抗生素 ，可快速，可快速 抑制敏感细菌的繁殖抑制敏感细菌的繁殖 ，联用则无，联用则无 形中削弱了青霉素的杀菌能力，青霉素也形中削弱了青霉素的杀菌能力，青霉素也 无形中削减了红霉素无形中削减了红霉素 /四环素四环素 /氯霉素的抑氯霉素的抑 菌能力）菌能力） 55 适合抗菌药物联合使用的疾病适合抗菌药物联合使用的疾病 1、一种抗菌药不能控制的严重感染（败血症、一种抗菌药不能控制的严重感染（败血症 、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）；、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）； 2、未明病原菌的严重细菌性感染；、未明病原菌的严重细菌性感染； 3